LA GESTIONE DEL RISCHIO

CLINICO NELLE AZIENDE

SANITARIE:

METODI E STRUMENTI

Enrico Mazzoli
Azienda USL di Ferrara
Lesperienza il nome che diamo ai
nostri errori
Oscar Wilde
 RISK MANAGEMENT

CREARE CONDIZIONI CHE RIDUCANO

LA POSSIBILIT DI SBAGLIARE

E LE CONSEGUENZE DI UN ERRORE
QUANDO QUESTO SI SIA VERIFICATO.

(REASON 2000)
 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
PROCESSO SISTEMICO

AMBITO CLINICO AREA GESTIONALE

METODI, STRUMENTI E AZIONI X

IDENTIFICARE, ANALIZZARE, VALUTARE E

TRATTARE I RISCHI AL FINE DI MIGLIORARE LA
SICUREZZA DEI PAZIENTI.
 APPROCCIO SISTEMICO
MODIFICA DEI MIGLIORAMENTO DELLE CONOSCENZE
COMPORTAMENTI E DELLA FORMAZIONE

ELEMENTI UMANI, TECNOLOGICI E

MODIFICA CONDIZIONI RELAZIONALI
CHE POSSONO FAVORIRE IL VERIFICARSI
DEL SISTEMA DELLERRORE INDIVIDUANDONE LE
CAUSE PROFONDE E RIMUOVENDOLE

ERRORE COME FONTE DI

CAMBIO DI PARADIGMA APPRENDIMENTO

PROMUOVERE UNA CULTURA DELLIMPARARE

DALLERRORE EVITANDO INVECE DI NASCONDERLO.
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
ASPETTI DI TIPO ECONOMICO-SANITARIO
CORRELATI A CONTENZIOSI E VERTENZE
MEDICO-LEGALI - RICHIESTE DI INDENNIZZI

ELEMENTO DETERMINANTE NELLA

QUALIT DELLASSISTENZA
VALENZA DEONTOLOGICA
PER GLI OPERATORI SANITARI
IMPEGNO PER LE ORGANIZZAZIONI
DEL SETTORE.
METODI E STRUMENTI

PER LA GESTIONE DEL

RISCHIO CLINICO
 PRINCIPALI STRUMENTI
APPROCCIO REATTIVO
INCIDENT REPORTING
SEGNALAZIONE EVENTI MAGGIORI EVENTI SENTINELLA
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

APPROCCIO PROATTIVO
FMEA FMECA
VISITA REFERENTI SICUREZZA
FOCUS GROUP
AUDIT CLINICO
SEA
REVISIONE CARTELLE CLINICHE
CHECK LIST IN SALA OPERATORIA
 INCIDENT REPORTING

Una modalit standardizzata delle

segnalazioni spontanee
da parte degli operatori sanitari
di eventi significativi
per la sicurezza dei pazienti
SCHEDA DI INCIDENT
DATA BASE REGIONALE
REPORTING
 Lo scopo
Disporre di informazioni sulla natura
degli eventi e sulle relative cause per
poter apprendere e intervenire con le
appropriate misure preventive e, pi in
generale, per diffondere le conoscenze e
favorire la ricerca specifica nelle aree a
maggior criticit.
COSA SEGNALARE?
EVENTI
SENTINELLA

EVENTI AVVERSI

NO HARM EVENTS

NEAR MISSES
 EVENTI SENTINELLA
Evento avverso di particolare gravit, potenzialmente indicativo
di un serio malfunzionamento del sistema, che pu comportare
morte o grave danno al paziente.

Per la loro gravit, sufficiente che si verifichi una sola volta

perch da parte dellorganizzazione si renda opportuna

unindagine immediata per accertare quali fattori

eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano
contribuito

e limplementazione delle adeguate misure correttive.

 RCA

ROOT CAUSE ANALYSIS

 RCA
ROOT CAUSE ANALYSIS

una procedura finalizzata ad

analizzare le esatte cause di un evento
indesiderato e le azioni necessarie per
eliminarle
 RCA

Gruppo multiprofessionale

Raccolta informazioni

Cronologia narrativa e descrizione temporale

Individuare i fattori contribuenti

 RCA
Diagramma di Ishikawa

Diagramma di Ishikawa

Principio di Pareto
 AZIONI DI MIGLIORAMENTO

- FUNZIONI FORZATE
- AUTOMATIZZAZIONE, COMPUTERIZZAZIONE
- SEMPLIFICAZIONE, STANDARDIZZAZIONE
- PROMEMORIA, CHECKLIST, DOPPIO CHECK
- REGOLE E VERIFICHE
- FORMAZIONE
- INFORMAZIONE

DOCUMENTO FINALE CONTENENTE LE

INFORMAZIONI RACCOLTE NELLA FASE
ISTRUTTORIA, LA RICOGNIZIONE
BIBLIOGRAFICA, LANALISI E I RELATIVI
STRUMENTI E LE
INDICAZIONI PER IL MIGLIORAMENTO.
 FMEA - Failure Mode and Effect Analysis
FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis

Identificazione, scomposizione e analisi dei

processi di lavoro e delle loro fasi
 FMEA - Failure Mode and Effect Analysis
FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis

Quali sono i punti critici del mio PROCESSO?

In che punto del processo di lavoro pi probabile che si verifichi

un errore?

per ogni attivit indicazione dei possibili guasti ed errori e dei

possibili danni conseguenti

attribuzione di un punteggio per gravit, frequenza e rilevabilit

del danno seguendo delle tabelle di rischio preordinate

costruzione dellIndice di Priorit di rischio (IPR e indicizzazione

delle attivit per punteggio decrescente)

Quale modifica la pi urgente?

Quale la pi conveniente/fattibile?
 AUDIT CLINICO
LAudit clinico trae la propria origine dallo sviluppo dellinfermieristica moderna.
Fu infatti Florence Nighingale (Firenze, 12 maggio 1820 Londra, 13 Agosto 1910)
fondatrice dellinfermieristica moderna, ad applicare per prima tale metodo di analisi alle
attivit clinico assistenziali durante la guerra di Crimea, nel 1854.

Prestando servizio come infermiera presso lospedale di Scutari, nellattuale Albania nord
occidentale, ebbe modo di verificarne lalta mortalit (42,7%).

Confrontando questo dato con la mortalit di un ospedale da campo attiguo (2,7%) rilev
e classific le possibili cause di decesso.

Migliorando le condizioni igienico sanitarie e gli spazi dei reparti di degenza che
accoglievano i soldati feriti in battaglia, permise una drastica riduzione della mortalit.

Tratto da: M. Martini, C. Pelati, La gestione del rischio clinico, McGraw-Hill, Milano, 2011
 AUDIT CLINICO

Laudit clinico un processo di

miglioramento della qualit che cerca di
migliorare lassistenza al paziente e gli
esiti attraverso una revisione sistematica
dellassistenza, tramite criteri precisi e la
realizzazione del cambiamento.
NICE 2002
 2
SCELTA E ADOZIONE
5 DELLE
RACCOMANDAZIONI
SOSTENERE I
CAMBIAMENTI

1
IDENTIFICARE
LAMBITO E LO SCOPO

4
3
PRESENTAZIONE
DEI RISULTATI E MISURAZIONE
AZIONI DI DEI RISULTATI
MIGLIORAMENTO
 SIGNIFICANT EVENT AUDIT
QUANDO SI VERIFICA UN EVENTO
AVVERSO O AL CONTRARIO QUALCOSA
DI POSITIVO
LEQUIPE DOVREBBE POTER
CONDIVIDERNE LE INFORMAZIONI
1. Cosa accaduto?
2. Perch accaduto?
3. Cosa si imparato?
4. Cosa stato cambiato?

Riportare in forma scritta la lista delle azioni da intraprendere.

Questa documentazione dovrebbe essere inviata a tutto lo staff,
inclusi coloro che non hanno potuto essere presenti allincontro
UN ULTIMO ASPETTO

NON MENO IMPORTANTE

 COMUNICAZIONE
INTERPROFESSIONALE E
MULTIPROFESSIONALE

EVIDENZE SCIENTIFICHE

LINEE GUIDA

COMPETENZE PROFESSIONALI
Parere positivo delle Regioni sulla
bozza di accordo

NUOVE COMPETENZE INFERMIERI

 Il riconoscimento non pu che passare
attraverso un momento di lotta e di sfida,
ossia attraverso il conflitto tra
autocoscienze.

Solo ritrovando se stessi nella

propria opera, possibile intuirsi
come esseri-indipendenti.

G.W.F. Hegel
STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL
RISCHIO CLINICOIN SINTESI

CONOSCENZA E ANALISI DELLERRORE

INDIVIDUAZIONE E CORREZIONE DELLE CAUSE DI

ERRORE

ANALISI DEL PROCESSO

MONITORAGGIO DELLE MISURE MESSE IN ATTO

PER LA PREVENZIONE DELLERRORE

IMPLEMENTAZIONE E SOSTEGNO ATTIVO DELLE

SOLUZIONI PROPOSTE
STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO
CLINICO IN ESTREMA SINTESI

RACCOLTA /ANALISI DATI

RICERCA DELLA SOLUZIONE DEL PROBLEMA

STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO
CLINICO IN AFORISMA

Non importa che se

ne parli bene o
male, limportante
che se ne parli!

Oscar Wilde