ASMA PADA ANAK

Lucy Landia, Deddy Iskandar, Retno Asih

Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RS Dr. Soetomo/ FK Unair Surabaya
 Prevalensi Asma CDC 1980-2007
14 Anak
12 Dewasa
Prevalence (%)

10

2 12 bulan
0
80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

00

02

04

06
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20
Year

Source: National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics
 Angka Kematian Asma Menurut Umur
CDC 1979-2005
ICD-9
100 ICD-10
65 +
Rate per million

80

60

40
35-64
20
5-9
0
Year
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
00
02
04
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
Source: Underlying Cause of Death; CDC National Center for Health Statistics
* Age-adjusted to 2000 U.S. population
Apakah
setiap
mengi
pasti
ASMA ?
5
 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA
(GINA 2008)
Asthma is a chronic inflammatory disorder of the
airways in which many cells and cellular elements play
a role. The chronic inflammation is associated with
airway hyperresponsiveness that leads to recurrent
episodes of wheezing, breathlessness, chest
tightness and and coughing particularly at night or in
the early morning. These episodes are usually
associated with widespread but variable, airflow
obstuction within the lung that is often reversible either
spontaneously or with treatment
 Definition of Asthma
A chronic inflammatory disorder of the airways
Many cells and cellular elements play a role
Chronic inflammation is associated with airway
hyperresponsiveness that leads to recurrent
episodes of wheezing, breathlessness, chest
tightness, and coughing
Widespread, variable, and often reversible
airflow limitation
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA
(GINA 2010)
INDONESIA (UKK RESPIROLOGI IDAI)

PNAA 2004
Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik
sebagai berikut : timbul secara episodik dan/atau
kronik, cenderung pada malam hari / dini hari
(nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus
diantaranya aktivitas fisik, dan bersifat reversibel
baik secara spontan maupun dengan pengobatan,
serta adanya riwayat asma atau atopik lain pada
pasien/keluarganya sedangkan sebabsebab lain
sudah disingkirkan.
Kapan curiga asma ?
BATUK dan/atau WHEEZING (MENGI):
Berulang
Malam hari
Musiman
Pencetus
Reversibel dengan atau tanpa obat
Riwayat alergi / atopi baik pada
pasien atau keluarga
Apa saja penyebab wheezing lainnya?

Infeksi : virus
Gangguan Anatomi Traktus Respiratorik
Sentral saluran napas: Trakeomalacia, Fistula
Extrinsik ( menekan saluran nafas) : tumor, vascular ring,
limfadenopati, benda asing
Intrinsik : tumor, haemangioma, cyst
Imunodefisiensi : defisiensi IgA, defisiensi Sel B
Gangguan mucociliary clearance: cystic fibrosis, dll
Sindroma aspirasi
Lain-lain: Gagal jantung, anafilaksis
10
 Permasalahan Asma Anak
It is difficult to
Overlap of asthma- predict which
like airway disorders children with wheeze
Symptoms will continue to be
may make differential
may change symptomatic when
diagnosis difficult
with age they are older

Compliance with
Measuring lung prescribed It is difficult to
function and therapy continues predict how an
asthma control to pose individual child will
can pose challenges respond to a specific
problems medication

1. Global Initiative for Asthma 2010. 2. Wardlaw AJ et al. Clin Exp Allergy. 2005;35:12541262. 3. Henderson J et al. Thorax.
2008;63:974980. 4. Bacharier LB et al. Allergy. 2008;63:534. 5. Guilbert TW et al. Engl J Med. 2006;354(19):19851997. 6.
Castro-Rodrguez JA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:14031406. 7. Henderson J et al. Arch Dis Child. 2009;94(5):333
336. 8. Bloomberg GR et al. Pediatrics. 2009;123(3):829835. 9. Lemanske RF Jr et al. N Engl J Med. 2010;362(11):975985. 10.
Langmack EL et al. Curr Opin Pulm Med. 2010;16:1318. 11. Lima JJ et al. Curr Opin Pulm Med. 2009;15(1):5762.
 Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing
phenotypes. in: Stein RT, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Lombardi E, Taussig LM, et al.
Thorax 1997;52:946-52).
Diagnosing Asthma in Young Children
Asthma Predictive Index

> 4 episodes/yr of Major criteria

wheezing lasting Parent or sibling with asthma
Atopic dermatitis
more than 1 day Aeroallergen sensitivity
affecting sleep in a
child with one MAJOR Minor criteria
Food sensitivity
or two MINOR criteria Eosinophilia (>4%)
Wheezing apart from infection

Adapted from Castro-Rodriquez JA, et al. AJRCCM 2000; 162: 1403

 Faktor Resiko Terjadinya Asma

Faktor Host Faktor Lingkungan

Genetik Alergen didalam rumah
- Atopi Alergen diluar rumah

- Hiperresponsif Sensitisasi akibat

saluran napas pekerjaan

Jenis Kelamin Asap rokok

Obesitas Polusi Udara

Infeksi Tr. Respiratorik

Diet

14
 Patogenesis Asma
Alergen Sensitisasi
(degranulasi sel mast,basofil, limfosit T)

Mediator & Sitokin

(Leukotrien C4, Prostaglandin D2,tromboksan,
triptase)

Reaksi Asma Segera ( RAS )

Bronkokonstriksi Sekresi Mukus

Kongesti pembuluh Gangguan transport

Darah, edema Akumulasi mukosilier
eosinofil
15
Harrison 15th edition
 Lanjutan Patogenesis Asma
Akibat Sitokin IL3,4,GM-
CSF, akan mengaktifkan
Stlh 6 - 8 jam

Eosinofil, Platelet, PMN,Limfosit

Mediator & Sitokin

(LTC4, ECP, MBP, IL8, RANTES)

Reaksi Asma Lambat (RAL)

Mempertahankan proses Kerusakan epitel saluran

inflamasi napas,remodeling
16
Harrison 15th edition
 Reaksi Inflamasi Alergi pada Asma
Sumber : Busse WW, Rosenwasser LJ. Mechanism of asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:799-804.
 Pencetus
Patofisiologi
Serangan Asma Bronkokonstriksi, edema, hipersekresi

Obstruksi jalan napas

Ventilasi tak Hiperinflasi

seragam paru

Atelektasis Ventilasi-perfusi Gangguan

tidak padu padan compliance

Hipoventilasi Kerja
Surfaktan alveolus napas
Asidosis

v.konstriksi PaCO2
pulmonal
PaO2
 What is the chance a child will have some form of allergy?
50% to 80% if both parents have atopic history

Both Parents*
Potential for
Childhood
One Parent* Allergy
Or Sibling Correlates
To Parents
History of
Allergy
Neither Parent*

Approximate numbers in developed countries.

1. Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol 1986; Halken S et al. Allergy 2000
3. Kjellman N. et al. Acta Paediatr Scan 1977 4. Exl BM, Nutr Res 2001;21: 355-79
21
LINGKUNGAN
 Faktor pencetus asma berdasarkan usia
Faktor pencetus Infancy Early Later Early to
Childhood Childhood middle
adulthood
Infeksi saluran ++++ +++ +(+) +++
nafas
Bahan alergen :
- makanan + + (+) (+)
- debu rumah + +++ +++ +++
- hirupan luar rmh ++ +++ +++
(berhub musim)

Bahan iritan + ++ ++ ++

Latihan fisik (+) ++ +++ ++

Aspirin dan ? ? (+) +

NSAID lain
Faktor emosi (+) (+) (+) (+)

23
 House Dust Mite
Aeroalergen
Terutama : House Dust Mite
Peran protease (serine dan cystein) penting
Perangsang produksi mediator inflamasi
Perangsang produksi sitokin dan epitel
Mengaktivasi eosinofil
Merusak barier epitel (Tight junction)
Miike S. JACI 2003; 111:704-13

24
Gambar Tungau debu rumah

25
Pengaruh alergen debu rumah pada
epitel saluran nafas
 Polusi udara
Asap rokok
Asap mobil
Asap pabrik,dll

Oksidan

Merusak epitel
Meningkatkan IL-8, GMCSF

Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85

Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92
Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-727
Hipotesis yang terkait dengan asma

Hygienic theory

Teori keseimbangan Th1 dan Th2

29
 Sejak kapan sel imun mukosa
berkomunikasi dengan antigen?

Jones et al.,2000 Allergy 55:2-10

 Normal Alergi

Th1

Status Keseimbangan

Sel Dendritik Sel T Th2

Kapsenberg, 2003
 Brokonkonstriksi

Inflamasi kronik

Remodeling
 Acute Chronic Airway
Inflammation Inflammation Remodelling

Physiological parameters

Fixed
Airway Bronchial airway
narrowing hyperreactivity obstruction

Clinical parameters
symptoms
exacerbations
34
 Inflamasi pada asma
Inflamasi Akut

Steroid
response

Inflamasi Kronis
Airway Remodelling

Time

Barnes PJ
 Diagnosis Asma ?
Anamnesa dan Gejala Klinis
Variabilitas
Reversibilitas: respon bronkodilator baik
Hipersensitivitas : uji histamin /
metakolin
JANGAN LUPA: Uji Tuberkulin
Anak < 5 tahun: pikirkan dd selain asma
 Diagnosis Asma
Keluhan
Batuk
Mengi
Sesak napas
Dada tertekan
Pola keluhan
Derajat asma
Riwayat atopi
Tes Faal Paru Peak Flow Meter
Spirometer

38
39
 Klasifikasi Asma

DERAJAT SERANGAN DERAJAT PENYAKIT

Ringan Asma Episodik Jarang

Sedang Asma Episodik Sering
Berat Asma Persisten
Ancaman henti napas
 Derajat pemyakit asma menurut GINA
Gejala/hari Gejala/hari PEF or FEV1 PEF variability

STEP 1 < 1 kali dalam seminggu </= 2 kali dalam sebulan >/= 80% < 20%
Intermittent
Asimtomatik dan PEF
diantara serangan
normal

STEP 2 > 1 kali dalam > 2 kali dalam sebulan >/= 80% 20-30%
Mild Persistent seminggu
tetapi < 1 kali dalam
sehari Serangan
terkadang mengganggu
aktivitas

STEP 3 Setiap hari > 1 kali dalam seminggu 60%-80% >30%

Moderate Serangan mengganggu
Persistent aktivitas

STEP 4 Terus menerus sering </= 60% >30%

Severe Persistent Aktivitas fisik terbatas

41
 Penilaian beratnya serangan asma
Parameter klinis, Serangan ringan Serangan Serangan berat Ancaman henti
fgs paru, lab sedang nafas

Aktivitas Berjalan Berbicara Istirahat -

Bayi : menangis Bayi : tangis Bayi : berhenti
pendek dan lemas
keras makan
Kesulitan makan
Bicara Kalimat Penggalan Kata-kata -
kalimat
Posisi Bisa berbaring Lebih suka Duduk, topang
duduk tangan

Kesadaran Mungkin Biasanya Biasanya Kebingungan

teragitasi teragitasi teragitasi
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada -

Mengi Sedang, sering, Nyaring, sepanjang Sangat nyaring, Sulit/Tidak

hanya pada ekspirasi terdengan tanpa terdengan
inspirasi
akhir stetoskop
Sesak nafas Minimal Sedang Berat

Otot bantu nafas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok

thorako-abdominal

Retraksi Dangkal, retraksi Sedang, ditambah Dalam, ditambah Dangkal/hilang

interkostal retraksi nafas cuping 42
suprasternal hidung
penilaian beratnya serangan asma
Laju nafas Meningkat Meningkat + Meningkat ++ Menurun

Pedoman nilai baku laju nafas pada anak sadar

Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pedoman nilai baku laju nadi pada anak

Pulsus paradoksus Tidak ada Ada Ada Tidak ada

(< 10 mmHg) (1020 mmHg) (> 20 mmHg) Tanda kelelahan
otot nafas
PEFR atau FEV1 % nilai dugaan/% nilai terbaik
- Pra bronkodilator
- Paska > 60 % 40 60 % < 40 %
bronkodilator > 80 % 60 80 % < 60 %
Sa O2 > 95 % 91 95 % 90 %

PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg

Pa CO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

Modifikasi Skor Sesak (Bentur)
Score Heart Respira- Wheezing Accessories
Rate tory rate muscle used
0 <<110
120 <<40
30 None and well None

1 111
121 130 40
31- 50
45 End expiratory only Mild
140
2 141 46 60 Entire expiration + Moderate
131
160- 150 51 - 60 inspiration
stetoscope only
3 > 160 > 60 Loud wheez audible Severe with
> 150 > 60 without stetoscope (or nasal flare
silent chest in the
presence of tachypnea
Kriteria skor Bentur :
Score
- Serangan ringan < 5
Total - Serangan sedang 5-9
score - Serangan berat 10 - 12
 Derajat penyakit asma PNAA
Parameter klinis,
kebutuhan obat, Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten
dan faal paru
Frekuensi serangan < 1x /bulan > 1x /bulan Sering
Hampir sepanjang tahun
Lama serangan < 1 minggu 1 minggu tidak ada remisi

Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam
Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu
Pemeriksaan fisis
Normal Mungkin terganggu Tidak pernah normal
di luar serangan
Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroid Perlu, steroid
Uji Faal paru
PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1 <60%
(di luar serangan)
Variabilitas faal paru
>15% > 30% > 50%
(bila ada serangan)
45
LEVELS OF ASTHMA CONTROL ( GINA 2010)
A. Assessment of Current Clinical Control (Preferably Over 4 weeks)

Controlled Partly Controlled

Characteristic (All of the following) (Any measure Uncontrolled
present)
None (Twice or Three or more features
Daytime Symptoms Less/week) More than twice/week of partly controlled
asthma*
Limitation of Activities None Any

Nocturnal
Symptoms/Awakening None Any

Need for Reliever/ None (Twice or

Rescue Treatment Less/week) More than twice/week

Lung Function (PEF < 80% predicted or

or Normal Personal best (if
FEV1) known)

B. Assessment of Future Risk (Risk of Exacerbations, Instability, Rapid Decline in Lung Function,
Side-Effects)

Features that are associated with increased risk of adverse in the future include :
Poor clinical control, frequent exacerbations in past year*, ever admission to critical care for asthma,
low
FEV1, exposure to cigarette smoke, high dose medications
 TURUN
DERAJAT KENDALI TATALAKSANA

Mempertahankan pengendalian
TERKENDALI
asma
Naik langkah agar asma
TERKENDALI SEBAGIAN terkendali

TIDAK TERKENDALI Naik langkah agar asma terkendali

NAIK
SERANGAN Tatalaksana serangan

TURUN NAIK
LANGKAH TATALAKSANA
LANGKAH LANGKAH LANGKAH LANGKAH LANGKAH
1 2 3 4 5
47
 TURUN NAIK
LANGKAH TATALAKSANA
LANGKAH LANGKAH LANGKAH LANGKAH LANGKAH
1 2 3 4 5
KIE asma
Pengendalian Lingkungan
Bila diperlukan:
short- Bila diperlukan: short-acting 2-agonist
acting 2-agonist
LANGKAH 3 DAN SATU LANGKAH 4 DAN SATU
PILIH SALAH SATU PILIH SALAH SATU PILIHAN PILIHAN
KSI dosis sedang
Plilihan Obat Pengendali

KSI dosis rendah dan Steroid oral

atau tinggi dan long-
KSI dosis rendah* long-acting dosis paling rendah
acting
2-agonist
2-agonist
leukotriene KSI dosis sedang Antileukotrien Anti-IgE
modifier** atau tinggi
KSI dosis rendah dan
Antileukotrien Teofilin lepas lambat

KSI dosis rendah dan

teofilin lepas lambat
* kortikosteroid inhalasi
** receptor antagonist atau synthesis
inhibitors

Gradasi Warna hijau: prioritas pilihan obat pengendali 48

Asthma
Control
Test

49
50
Tatalaksana Asma
Penghindaran
alergen

Farmako- CAM
terapi
COSTS

Edukasi
Pasien
 OBAT ASMA

PENGENDALI
PEREDA Steroid
Agonis2 inhalasi / oral
short acting Steroid -LABA
Steroid Antileukotrien
sistemik Teofilin
Antikolinergik Sustained
Teofilin short Release
acting Sod.Kromoglik
Adrenalin at

52
 TATALAKSANA SERANGAN ASMA

RINGAN
Nebulisasi salbutamol
Observasi 1-2 jam SEDANG

PULANG RRS BERAT

O2, steroid
Obat rutin, O2, IVFD
Nebulisasi
reliever dan/atau
Nebulisasi Hidrasi
controller
Aminofilin
Salb + Ipr Br
R
Steroid oral
53
PNAA, 2002 ICU (?)
 Obat Serangan Asma
Pereda:
Short acting 2 agonists
Salbutamol( albuterol),Procaterol, Terbutalin,
Fenoterol
Anti-cholinergics
Ipratropium bromide
Xanthines
Aminophylline , Theophylline
Adrenaline
 Longterm
management Low dose steroid

Medium dose Low dose Low dose Low dose

steroid steroid + LABA steroid + ALTR steroid +TSR

High dose Medium dose Medium dose Medium dose

steroid steroid + LABA steroid + ALTR steroid + TSR

STEROID
ORAL
56
Bacaan

GINA 2010
Buku Ajar Respirologi Anak 2008
Pedoman Nasional Asma Anak
Kendig Textbook
Nelson Textbook

58
11122K

59