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Diagnstico sindrmico
Anamnesis. Entrevista
Exploracion clnica
Examen complementarios
Consentimiento
Evolucin de enfermera
Interconsultas
Epicrisis
ANAMNESIS:
Acto basado en interrogar al paciente
o a un informante con el objetivo de
recopilar ordenadamente toda la
informacin necesaria para llegar al
diagnstico.
INFORMANTE:
Nombre, parentesco
Grado de instruccin
Grado de confiabilidad.
FILIACIN:
Nombre completo del paciente
Edad
RN 0 A 28
Sexo
Raza
Lugar y fecha de nacimiento
Procedencia
Religin
ANTECEDENTES:
PRENATALES: NATALES:
Lactancia Alimentacin
Ablactacin
Materna actual
Alergia a
Patologas Hospitalizacin Quirrgico
medicamento
Antecedentes familiares patolgicos :
FUNCIONES BIOLGICAS
-Medidas antropomtricas: Peso, talla, permetro ceflico, torcico
y abdominal.
INSPECCIN
PERCUSIN
PALPACIN
AUSCULTACIN
Torx y Corazn y
General pulmones vasos
Sensoriales
Piel Ganglios
linfticos
Abdomen
Neurologicos
Psiquico
Cabeza Cuello
Urinario Huesos
Articulaciones
Msculos
Ojos Boca
Ano y
Genitales recto
Odos Rinofaringe
EL EXAMEN FSICO:
EXAMEN GENERAL
Color de la piel
Turgencia de la piel- edemas
Estado de higiene
Lesiones primarias y secundarias.
Semiologa
EL EXAMEN FSICO REGIONAL:
El Crneo
Tamao Fontanelas
Forma Suturas
Circunferencia ceflica Cuero cabelludo y
Simetra Cabello
EL EXAMEN FSICO REGIONAL:
La cara
Ojos Nariz
Globos oculares, Septum
Hipertelorismo. Forma
Parpados Secrecin caracterstica
Ptosis Serosa
Edema Mucosa
Mucopurulenta
Sanguinolenta, etc.
La cara
Odos Boca
Pabellones Labios: color, aspecto.
Forma Mucosa bucofarngea: color,
Implantacin humedad, aspecto, encas,
dientes, paladar y velo,
Conducto auditivo externo
Lengua: tamao, color,
Secrecin liquida visible humedad, simetra
pus Amgdalas: hipertrofia,
LCR inflamacin y exudados .
sangre
cerumen mas liquido.
La cara
Observacin
Deformidad, simetra Amplitud
Retraccin Palpacin;
Esternal Ndulo mamario
Enfisema Subcutneo
Subcostal y
Frmito
Costal
Expansin
Tipo de respiracin: Percusin
Costal Resonancia
Abdominal y Vibraciones vocales
Mixto. Roces tirajes, etc..
Frecuencia
El Trax
Auscultacin
a) Murmullo vesicular: b) Ruido laringo traqueal:
Condensacin con bronquios
Es mas intenso soplante en el permeables: ruidos consonantes:
nio menor.
broncofona
Aumentado: acidosis, fiebre, soplo tubario o
ejercicio, soplo tubopleural.
Disminuido: asma, Bronquio obstruido:
bronquioltis. atelectasia
Interposicin de aire o lquidos
Disminucin o abolicin del ruido
laringotraqueal.
En el examen del trax
observar simetra
El Trax
Sibilancias:
Auscultacin
silbido espiratorio,
c) Ruidos agregados puede ser seco o acompaarse de
Respiracin ruda: burbujas finas o medianas.
Crepitos:
Aumento del RLT que se hace
spero (proceso laringeo o Ruido que hace un mechn de pelo
traqueobronquial). seco al frotarlo entre los dedos.
Observacion Auscultacin
Regin precordial Frecuencia,
Prominencia Ritmo,
Pulsaciones Carcter de los ruidos
Fremitos Soplos,
Localizacin,
Choque de la punta
Intensidad e
Irradiacin,
Palpacin
Inspeccin Auscultacin
Forma Frecuencia,
Peristaltismo visible, Intensidad,
Movimientos respiratorios, Tonalidad.
Ombligo.
Percusin
Ayuda a establecer el lmite superior del hgado, Abdomen
La matidez del bazo
La presencia de ascitis,
Matidez desplazable, etc. .
Palpacin
Pared abdominal:
Sensibilidad
Masas, etc.
Hgado y bazo:
Limites (en cms),
Consistencia,
Superficie, Riones:
Sensibilidad, Tamao
Bordes. Superficie
Sensibilidad
Debe de recorrerse el abdomen con la
Vejiga.
mano seca y caliente
Genito-Anal
En la ingle: Escroto:
Buscar ganglios y
hernias
Hernias
EL Pene Testculo
Forma, Forma
Tamao,
Tamao
Orificio del meato,
Ubicacin
Secresion,
Hipospadias, hidrocele
Epispadias,
Prepucio adherente
uretral
Genito-Anal
Vulva, prolapso
Cltoris, imperforacin
Meato urinario,
Secresion.
Tanner
Tanner
Neurologa
Ubicacin en el tiempo
Ubicacin en el espacio y
Valorar el estado de consciencia Condiciones que lo rodean
el estado emocional. actualmente.
Estimacin del nivel de Exploracin de las funciones
conciencia y funciones relacionadas con el aprendizaje
superiores a travs de: de acuerdo a la edad.
La rapidez y calidad de Hay que evaluar:
respuesta, frente a estmulos El sistema motor
Visuales auditivos,
Tctiles, Reflejos
Ordenes verbales y Es sistema sensitivo
Escritos escolares.
Pares craneanos
Impresin de su capacidad de
Sistema cerebeloso
orientacin