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ENDODONCIA

REGENERATIVA
INTRODUCCIN
LA ER ES UNA NUEVA TENDENCIA DE
TRATAMIENTO, DIFERENTE AL TRATAMIENTO
CONVENCIONAL

EL OBJETIVO DE LA ER ES INDUCIR A LA
REGENERACIN DE LOS TEJIDOS DENTALES,
MEDIANTE PROCEDIMIENTOS QUE SIGUEN LOS
. PRINCIPIOS DE LA INGENIERA TISULAR Y EL
. MTODO DE LA REVASCULARIZACIN
OBJETIVO DE LA ENDODONCIA
El objetivo de la Endodoncia es prevenir o
tratar la periodontitis apical, sea:
. Una pulpa inflamada o
. Pulpa necrosada.
Una de las mejores formas de alcanzar este
objetivo es mantener una pulpa sana en los
casos de inflamacin pulpar o regenerar un
tejido pulpar sano e los casos de necrosis de
la pulpa
Histricamente, la odontologa ha consistido
principalmente en la sustitucin protsica d ls
tejidos perdidos o enfermos includa la
obturacin endodntica de los SCR con
materialaes inertes
El objetivos de la endodoncia regenerativa es
inducir la sustitucin biolgica de los tejidos
dentales y sus estructuras de soporte
ENDODONCIA REGENERATIVA
Son procedimient de base biolgica diseadas
para reemplazar estructuras daadas:
Pulpa
Dentina
Esmalte

Se pued regenerar la corona, raz y estructura


periodontales,
Nakajara, se pued regenerar la PD completa
OBJETIVO DE LA ENDODONCIA REGENERATIVA

Es INDUCIR LA SUSTITUCIN BIOLGICA de los


tejidos dentales, mediante procedimientos
de:
1. Mtodo de la ingeniera tisular
2. Mtodo de la revascularizacin
Los ws pioneros q apoyaron el concepto
de regeneracin d ls tejidos dentals se
publicaron hace ms de 50 aos, cuando
Dr. BW. Hermann describi la aplicacin
de hidrxido de calcio x el tratamiento
de la pulpa vital y el profesor Nygaar-
Ostby
Nygaar-Ostby evalu un mtod d revasculariz
x restablecer el complejo pulpodentinario en
un dient permanent con necrosis de la pulpa
Actualmente se dispone de tcnicas como:
- Regenracion tisular u sea guiada
- aplicacin rico en plaquetas x aument seo
- aplicaci d emdogan x regenerac d tejidos
periodontales
- Protena morfognica sea humana x el
aumento de hueso y
- El empleo del factor 2 de crecimiento de
ls fibroblastos x la regeneracin
periodontal en estudios preclnics
Endodoncia con tratamiento convencional

Es sustituir los tejidos perdidos o enfermos


con materiales inertes.
Principio genral de la endodoncia
regenerativa

Son procedimientos de base biolgica


diseadas x reemplzar estructuras daadas
como:
Dentina
Estructuras de la raz y
Clulas del complejo pulpodentinario
x entender las implicaciones de la investigaci
preclnica en la prctica clnica es importante
revisar brevemente el desarrollo del diente

El diente en formacin evoluciona


atravesando una serie de etapas (yema,
casquete y campana) q da lugar a la corona,
raz y el periodonto
Un requisito importante x la regenracin de
los tejidos de la pulpa es obtener clulas
capaces de diferenciarse en odontoblastos.
Las clulas madre pueden dividirse muchas
veces y diferenciarse en clulas en tipos de
clulas especializadas
Parte considerable de la investigacin se ha
centrado en
las cluls madre embrionarias q tiene una
capacidad de diferenciacin mxima, Xo los
aspectos ticos, legales y mdicos (rechaso
d tejidos), hacen q no sean los + adecuadas x
el desarrollo clnico
Las clulas madre posnatales (adulto
se encuentran con facilidad
Nakahara ha resumido los posibles mtodos de
regeneracin de todo el diente.
El 1mtodo, en el q se aplican principios de
ingeniera tisular, consisiste en diseminar las
clulas madre adecuads en los materiales de
soport al q se pued adicionr factors d crecimi

El 2 mtodo consist en reproducir el proceso


natural de desarrollo de la formacin del
diente embrionario
Un mtodo alternativo es regenerar un
complejo pulpa- dentina funcional
dentro de un diente permanente
Desde la perspectiva d la ingeniera de
tejidos tisular la pulpa puede ser ms
fcil de regenerar
ESTUDIOS PRECLNICOS SOBRE ENDODONCIA
REGENERATIVA

Clulas madre
Factores de crecimiento/morfgenos y
Armazones para formar un complejo
pulpodentinario funcional
Clulas madre
La pulpa dental es tejido conjuntivo laxo
inervado y vascularizado, rodeado x una capa
de odontoblastos
El principal tipo de clula d este ncleo es el
fibroblasto
Las clulas madre d la pulpa est localizado
en la regin perivascular, y la zona d Hohl,
Tipos de clulas madre mesenquimatosos

Clulas madre de la pulpa dental


CM de los dientes desiduos humans exfoliad
CM de la papila apical
Clulas progenitoras de los folculos dentales
CM mesenquimatos derivadas d l mdul sea
Las muestras x el estudo se basan en
pacientes menores de 25 aos
Se obtuvieron tambin en pacientes d
hasta 41 aos
No hay referencis d estudis en >s d 50
aos
Factores de crecimiento/morfgenos

Se evalu varios factores de crecimiento


que tienen la capacidad de
desencadenar la diferenciacin de
poblaciones de CM mesenquimatosas en
clulas tipo adontoblastos
Se ha descrito q pacientes q reciben
corticoides , a largo plazo suelen presentar
reduccin muy llamativa de la cmar pulpar y
Un incremento de hast 5 veces del grosor de
la capa de predentina
El uso de corticoides se asocia al aumento de
la activiad de los odontoblastos humanos
En estudios recientes se ha demostrado q la
aplicacin de dexametasona aumenta en
gran medida la diferenciacin d la clul d la
pulpa dental en clula tipo odontoblasto
Los mdicos utilizan hueso humano
desmineralizado x aumentar la cicatrizacin
despus de procedimientos quirrgicos
El EDTA aceler en gran medid la exposicin
de los factores de crecimiento de la dentina
humana, q el de Ca(OH)2, hipoclorito, MTA q
fueron menores
Los futuros estudios sobre regenercin clnic
debern evaluar si la irrigacin con EDTA d
las paredes d dentina ants d un procedimient
regenerativo endodntico da lugar mejores
resultados clnicos
Armazn
Es el soporte fsico
Los armazones se clasifican en:
- naturales o colgeno, matrz de dentina
dismineralizada o nativa y la fibrina
- sintticos. cido polilctico, titneo, alginat
hidroxiapatita/fosfato triclcico.
ESTUDIOS CLNICOS SOBRE ENDODONCIA
REGERATIVA

No se han publicado estudios clnicos en los


q se incorporen concepts d ingeniera tisular
X el contrario, los estudios d los ltimos 50
aos se han centrado en ls tcnicas d revascu
q comparten algunos principios d ingeni tisu
regenerativa
En el mtodo d la ingeniera tisular la
caracterstica es:
- liberacin dirigida d ls clulas
- factores d crecimiento y
- armazones
La revascularizacin se centra en causar una
hemorragia en un CR vaco
La revascularizacin se centra en causar una
hemorragia en un CR vaco
Con la esperanza d q, se active un proceso
similar al d un cugulo d sangre activando los
procesos de cicatrizacin en la herida
quirrgica
Evolucin histrica d este campo
Hace 50 aos Nygaard-ostby, provoc una
laceracin del tejid periapical con una lima x
endodonc en pacientes d 21 a 42 aos en 17
dientes, el anlisis histolgico fue entre 13
das y 3 aos
En general, la inflamacin apical provocada x
la sobreinstrumentacin se resolvi en 2
semanas
Tras un mes de posoperatorio el ligamento
periodontal haba cicatrizado
A los 10 meses, el hueso periapical todava
estaba en formacin y el cugulo de sangre
de los SCR haba sido reemplazad gradualme
con tejido de granulacin y despus con
tejido conjuntivo fibroso
Procedimientos clnicos relacionados
con la endodoncia regenerativa
Dientes permanentes con desarrollo
inmaduro (pice abierto)con diagnstico
de necrosis pulpar. Se ha diseado varios
sistemas x tratar la formacin d una raz
icompleta
Sistemas x tratar la formacin de
una raz incompleta

La apicoformacin
La apicognesis
Maturognesis
Revascularizacin
La apicoformacin
Como un mtodo x inducir una barrera
calcificada en una raz con vrtice abierto
O el desarrollo apical continuo d una raz
incompleta en el diente con tejido necrtico
de la pulpa
Apicogenesis
Es un procedimiento x la pulpa vital q se
realiza x favorecer el desarrollo continuo
fisiolgico y la formacin del extremo de la
raz.
La apicognesis est indicada x ls dientes q
no han perdid la vascularizacin x lo q no es
necesario revascularizar el espacio del CR
Maturognesis

El resultado deseado del procedimiento


de revascularizacin consiste en
establecer el estado del desarrollo
fisiolgico de la raz,
El trmino q mejor describe los
resultados d la revascularizacin
REVASCULARIZACION
Restauracin de la vascularizacin d un
rgano o tejido
Existen informes recientes de casos sobre la
revascularizacin dl espacio pulpar necrtico
Los investigadores clnicos han utilizado
barios medicamentos x desinfectar el CR
como: . La pasta con triple antibitico
. Ca(OH)2 slo o en combinacin cn
Antibiticos y formocresol
Se han utilizado varios medicamentos para
desinfectar el interior del SCR, rellenos de:
Pasta triple antibitica:
- Ciprofloxacino
- Metronidasol
- Minociclina

Una variante es Ca(OH)2 solo o combinado


con:
- antibiticos o
- formocresol
La eficacia de la pasta triple antibitica x
desinfectar los SCR necrticos se ha
demostrado en un modelo preclnico
Son barios los desafos q ls clnicos afrontan,
cuando se hace un tratmiento d CR en una
raz con pice no formado
El conducto con pice abierto, resulta difcil
limpiar y modelar la Procin apical dl SCR
El proceso se complica x la presencia d pared
d entina fina y frgile q son propensas a la
fractura durante la instrum y obturacin
El dient inmadur tradicionalmente se trata con
apicoformacin.

Consiste en:
Crear una barrer apical x preveni la extrusin
En muchos casos, es un tratamien complicado
a largo plazo con Ca(OH)2 , da lugar a una
barrera d tejido apical duro
La desventaja que el diente se puede perder x
fractura de la raz
La allegada de apicormacin en un solo paso,
mediante la creacin de barreras artificiales
usando materiales como el MTA, ha reducido
el # de citas y el tiempo
sin embargo la apicoformacin en un paso
no suele conseguir el desarrollo ulterior de la
raz
Una de las principales ventajas d los
procedimientos de revascularizacin en esos
casos es la > probabilidad d q aumente la
longitud de la raz y el espesor de pared de la
raz
Revisin de casos clnicos de revascularizacin

Los casos descritos son pacientes entre 8 y


18 aos con dientes con pices inmaduros
Los pacientes jvenes tienen > capacidad de
cicatrizacon o un > potencial regenerador d la
clula madre.
Adems el > dimetro del pice inmaduro
puede albergar el crecimiento invasivo del
tejido en el espacio del CR, e indicara una
fuent abundant d clulas madre mesenquima
introducidos en el espacio del CR
Otro q se describe en todos los casos es la
ausencia d instrumen d las paredes de
dentina
Adems se us el NaOCl, slo o en combinaci
con otros irrigantes
En la >ia d ls casos se dej una
combinacin de triple antibitico NaOCl
en el CR durante das o semanas
(mtodo qumico) a diferenic dl mtodo
Quimico- mecnico q se usa en el TE
En la mayora d ls caos se form un cugulo
La formacin del cugulo servir como
armazn d protena, d modo q permtir el
crecimiento invasivo Tridimensional de tejido
En casi todos ls casos se apreci el engrosami
continuado d ls pardes de la raz i el cierre
apical
Valoracin clnica del resultado del tratamiento
El objetivo del Tratamien no quirrgico del
CR es mantener o restaurar la salud d ls tejids
perirradiculres
Los objetivs d ls procedimien d revasularizaci
van + all, aadir el objetivo d recuperar el
tejido vital funcionante capaz d apoyar el
desarrollo continuado de raz d diente
permanent inmaduro con SCR Necrticos
Medicin del xito de la revascularizacin
El xito no se vasa slo en los indicios d la RX
de la salud perirradicular
Tambin en otros signos RX y clnicos del
tejido vital funcionante en el interior del CR.
. Debe demostrar el crecimiento continuad d
raz tanto en longitud como en el espesor de
su pared
Otras mediciones:
Flujometra laser Dopple
Pruebas pulpares con calor, fro y
electricidad
Y la ausencia d signos o sntomas

El resultado ideal es un diente asintomtico q


no requiere retratamiento
Diente sometido a terapia de
revascularizacin mediante desinfeccin
antibitica con metronidazol,
ciprofloxacino y minociclina. (Huang, 2008)
Tradicionalmente el diente inmaduro con un
pice abierto se trataba con apicoformacin
Con instrumentacin
Con la revascularizacin tiene > probabilidad
de que aumente la longitud de la raz y el
espesor de la pared de la raz
Sin instrumentacin
Irrigacin profusa con NaOCl 2,5%. Secado con
conos. Pasta de Ca(OH)2 con solucin salina en
conducto y cmara.
Cavit e IRM. A los 15 das se repiti el
procedimiento. A los 3 meses se hall
barrera dura al remover el Ca(OH)2.
fin