Tuberculosis

Urogenital

Dr. Franz Coimbra

 Historia:

La tuberculosis es una enfermedad tan antigua como la humanidad.

En 1952 Myers pblico que la tuberculosis existi hace 7000 aos.

En 1964 Morse y col. informaron que se encontraron cambios

caractersticos de la Tuberculosis (TB) en restos de esqueletos hace
4000 aos A.C.

Durante el siglo XVIII en Europa, La TB alcanzo proporciones

epidmicas.
 El 24 de marzo de 1882, Robert Koch describi la patogenia de la
enfermedad tras haber identificado al bacilo causal, lograr cultivarlo
fuera del cuerpo y reproducirlo en un husped.

En 1882, Ehrlich descubri la acido-alcohol resistencia luego de la

tincin de Ziehl- Nielsen y aplicacin de calor caracterstica del bacilo.

En 1926, Medlar pblico el hallazgo de lesiones renales microscpicas

en la corteza renal, estos cambios patolgicos se deban calificar como
metstasicos en lugar de secundarios pues era obvio que los riones se
haban infectado a travs de la circulacin sangunea.

 ETIOLOGIA

El agente causal es el Mycobacterium

Tuberculosis, de vida media muy
prolongada (aprox. 28 das), aerobio y
cido resistente, con capacidad de
multiplicarse en tejidos oxigenados,
resistente a la destruccin por fagocitosis,
ingresa en periodos prolongados de
latencia.

Entre otros agentes: Mycobacterium Bovis

(parcialmente anaerobio)
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia
SITUACION MUNDIAL, Se calcula que en 2013 contrajeron la
enfermedad 9 millones de personas y que 1,5 millones eran
VIH-positivos, de los cuales 360 000, fallecieron por esta
causa.

La TB est presente en todas las regiones del mundo, y el

Informe de tuberculosis en 2014 contiene datos procedentes de
202 pases y territorios.

Los factores causantes de este aumento son: el surgimiento del

sida, la inmigracin, la imprevisin y el deterioro en la
infraestructura de salud publica.
SITUACIN MUNDIAL
Porcentaje de Tuberculosis por pas en pacientes con VIH conocido

15-49%
 SITUACIN EN BOLIVIA

En Amrica est clasificada dentro de los doce pases con

alta carga.

Ocupa el segundo lugar despus de Hait.

En la gestin 2011 se presentaron 8.752 casos de

tuberculosis en todas sus formas, de los cuales 5.747
correspondan a tuberculosis pulmonar.
SITUACIN EN BOLIVIA
FORMAS DE LA LOCALIZACION DE TB

Se clasifica:
TBC PULMONAR 80% de los casos, es la forma mas
contagiosa.
TBC EXTRAPULMONAR 20% de los casos, siendo la
urogenital una de las ms frecuentes

Si un paciente tiene una patologa tanto pulmonar

como extrapulmonar, simultneamente se clasifica
como no pulmonar.
 TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR - MUESTRA
CULTIVADA
MENIGEA: LCR
RENAL: Orina (3 muestras seriadas
tomadas en la maana)
PERITONEAL: Liquido peritoneal, asctico
GANGLIONAR: Secrecin y biopsia de
ganglio conservada en SRO
OSTEOARTICULAR: Liquido sinovial, tejido seo

PLEURAL: Liquido pleural

INTESTINAL: Heces, biopsia de tejido
intestinal
MILIAR: Contenido gstrico, orina.
 TUBERCULOSIS
GENITOURINARIA
 PATOGENIA
Por va hemtica
alcanza el rin

CURACION
LESIONES ABIERTA
CERRADA
LATENCIA

PROGRESION
HACIA LA MEDULA

Signo de
Freudemberg
 PATOGENIA

CAVERNA AISLADA

CAVERNA ABIERTA
TUBERCULOMA

Dilatacin pielica y
ureteral por
estenosis del urter
terminal
 PATOGENIA

ATROFIA
RION PARENQUIMATOSA
MASTIC

Dilatacin pielica y
ureteral por
estenosis del urter
VEJIGA DEFORMADA POR terminal e inicial
CISTITIS CRONICA
RETRACTIL
 ANATOMIA PATOLOGICA

Tejido fibroso y en
ocasiones autonefrectomia
 Fibrosis y estenosis (el sitio mas
afectado es la unin uretero-vesical)
ANATOMIA PATOLOGICA
 ANATOMIA PATOLOGICA

Formacin de
CAVERNAS
ANATOMIA PATOLOGICA
ANATOMIA PATOLOGICA
 CUADRO CLINICO
No existe un cuadro clnico tpico de la
tuberculosis renal.
La INFECCION RENAL se caracteriza
por:
FASE GLOMERULOCORTICAL Y MEDULAR es
asintomtica, aunque puede haber un dolor sordo
en el flanco.
FASE MEDULAR, puede llegar a descubrirse piura
y bacilos de Koch en la orina.
 FASE URETERO VESICAL(vesical) que
provoca ardor miccional, polaquiuria, aumento
de la frecuencia, nicturia, a veces hematuria
(aspecto de lavado de carne), acompaados en
ciertos casos por sntomas generales como
febrcula, sudacin nocturna, astenia, fatiga y
prdida de peso. La TBC grita por la vejiga.

(en ocasiones la cistitis se confunde con una

infeccin urinaria inespecfica).
 CISTITIS TUBERCULOSA
Puede presentar remisiones espontneas o
determinadas por la quimioterapia. La cistitis se
asocia con piuria cida y abacteriana. Si existe
obstruccin de la va y contaminacin por
enterobacterias, puede ser alcalina y bacteriana.
 CUADRO INFLAMATORIO CRNICO
UROGENITAL:

1. Epididimitis sub-aguda o crnica en especial en la

cola.
2. Deferentitis: inflamacin del conducto deferente
con el aspecto de cuentas del rosario.
3. Orquitis: cuadro menos habitual que puede llegar a
abscedarse y fistulizarse por escroto.
 DIAGNOSTICO

El diagnstico debe sospecharse ante:

1. Los antecedentes personales o familiares de la
afeccin as como la presencia de condiciones
ambientales presentes o pasadas que puedan
haber favorecido su desarrollo.
2. La persistencia de sntomas y signos como los
sealados aun en ausencia de antecedentes
familiares
 DIAGNOSTICO

Se realiza por investigacin de Bacilo de Koch en

la orina o por cultivo en medios especiales.

El diagnostico de certeza lo da la presencia de

Bacilo de Koch en la orina o la demostracin
histolgica de lesiones en el aparato urinario.
EXAMEN DE ORINA
Examen fsico qumico
pH cido

Sedimento urinario:
Microhematuria
Piuria (acmulo de leucocitos) persistente y abacteriana ,
significa tuberculosis hasta que se demuestre lo contrario.
Tincin de Ziehl Nielsen:
Permite determinar la presencia de Bacilos cido Alcohol
Resistentes (B.A.A.R.).
Es una prueba de baja sensibilidad para diagnstico de
tuberculosis extra pulmonar.
TINCION DE ZIEL-NIELSSEN
UROCULTIVO
Sirve para detectar microorganismos como Escherichia Coli,
Klebsiella pneumonae, ya que alrededor del 20 % de los casos
puede haber una infeccin bacteriana secundaria.
Medios de cultivo para Tuberculosis:
Los medios de cultivo que se utilizan en los laboratorios en Bolivia
son Lowestein Jensen, Stonebrink y Ogawa

La incubacin de los medios de cultivo de Lowestein Jensen

Stonebrink y Ogawa sembrados deben incubarse a 37 C por el lapso
de 20 a 60 das.
 Cultivo de M. Tuberculosis
Acmulos en forma de coliflor
 Un complemento de suma
importancia en la orientacin de
la enfermedad es la
Imagenologa.
 DIAGNOSTICO POR
IMAGENES

Rx. simple de trax: infiltrados en lbulos

superiores y cavernas.
Radiografa simple de aparato urinario
 RADIOGRAFIA SIMPLE DEL APARATO URINARIO

Radiografa simple que muestra

irregularidades del contorno y Radiografa simple que muestra
calcificacin difusa del rion acentuada calcifcacin del rion y
derecho. del urter derechos.
RADIOGRAFIA SIMPLE
DEL APARATO
URINARIO

Radiografa simple que

revela calcificacin
tuberculosa de la porcin
inferior del urter
derecho, as como de la
prstata.
 UROGRAMA EXCRETOR
Exploracin funcional fundamental en la evaluacin
urolgica de rutina y resulta de gran valor en la tuberculosis.

Lesiones Iniciales. Pueden ser unilaterales o bilaterales,

nicas o mltiples. En la fase inicial, la funcin renal es
normal y las lesiones consisten en erosiones calicopilicas:
se ven clices borrados y de contorno irregular, con aspecto
dentado o apolillado; las papilas tambin son poco ntidas y,
si existe ulceracin, pueden estar excavadas (papilitis
ulcero-necrtica).

En esta etapa, la pelvis, el urter y la vejiga son normales.

 ETAPA INICIAL

Urograma Excretor. Lesiones mnimas de Urograma Excretor. Tuberculosis de

los clices superiores de ambos lados. los clices del rin derecho.
 Urograma Excretor. Necrosis papilar
generalizada bilateral. Las papilas se ven
borrosas y desflecadas
 UROGRAMA EXCRETOR

Lesiones Evolutivas. Consisten en cavernas a nivel de

las pirmides y dilatacin calicial, con pelvis de tamao
normal; esto ltimo es un dato importante para el
diagnstico diferencial con la caliectasia de la
uronefrosis.
Puede haber estenosis del urter con ensanchamientos
extensos o difusos. La vejiga es de escasa capacidad
por la cistitis, y puede presentar un contorno regular o
irregular.
 LESIONES EVOLUTIVAS

Urograma Excretor. Dilatacin Urograma Excretor. Dilatacin

de clices superior y medio y caverna y estenosis caliciales con pelvis
inferior izquierda, con pelvis normal normal.
 LESIONES EVOLUTIVAS

Urograma Excretor. Se observa retardo

funcional y una caverna del lado Izquierdo. Urograma Excretor. Caliectasia y
ectasia ureteral moderadas bilaterales
y contractura de la vejiga por cistitis
tuberculosa aguda.
 UROGRAMA EXCRETOR
Lesiones Tardas.
Puede mostrar una gran deformidad del rgano.
Areas irregulares en cualquier parte del rea renal.
La pelvis y los clices pueden estar tan destruidos que es imposible
reconocerlos.
Puede producirse la autonefrectoma, es decir, prdida completa de
la funcin renal por destruccin total del parnquima.
Dilatacin de los clices, pero puede haber ausencia de alguno de
ellos por esclerosis y fibrosis.
El urter aparece engrosado, rgido y retrctil y puede arrastrar hacia
arriba el cono vesical correspondiente. La vejiga es de escasa
capacidad
 LESIONES TARDAS

Urograma Excretor. Anulacin funcional Urograma Excretor. Anulacin funcional

del rin derecho y aliectasia inferior del del rin izquierdo y dilatacin calicial el
lado izquierdo lado derecho.
 LESIONES TARDAS

Urograma Excretor. Anulacin funcional Urograma Excretor. Anulacin

derecho y retraccin parcial de la vejiga funcional derecha con ectasia
(signo de Freudenberg). ureteral y microvejiga
 LESIONES TARDAS

Urograma Excretor. Se observa Urograma Excretor. Anulacin

anulacin tincional izquierda, estenosis funcional izquierda, estenosis de la
y dilatacin ureteral derecha y unin ureterovesical derecha y
microvejiga microvejiga
LESIONES TARDAS

Urograma Excretor. Se observa

anulacin funcional del rin
izquierdo con estenosis vesicoureteral
derecha
 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Estudio al que se puede acceder cada vez con ms facilidad.

Sirve para el diagnstico y seguimiento de la TBC

genitourinaria y que permite obtener reconstrucciones
tridimiensionales.

Evala el parnquima en un rin no funcionante y examina la

distribucin de las calcificaciones y permite ver todas las
lesiones encontradas en el urograma excretor.

Permite demostrar la presencia de abscesos parenquimatosos y

extensin extrarrenal (compartimiento del psoas, lesiones
paravertebrales y vertebrales).
 TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

T.A.C. Tuberculosis renal izquierda (prcticamente no se ve

parnquima) con buena funcin del rin derecho.
 TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

TAC: tuberculosis renal bilateral sin contraste con poco parnquima

del lado derecho y gran destruccin del lado izquierdo
 ECOGRAFA

Se observan caliectasias por estenosis infndibular, formaciones

cavernosas en corona (flecha grande) y formaciones ecognicas con
sombras acsticas debidas a calcificaciones por inflamacin crnica
(flecha pequea).
 CISTOSCOPIA y BIOPSIA

La cistoscopia muestra una imagen congestiva en toda la pared con una

ulcera atipica caracterstica de TBC., sirve para evaluar la extensin de
la enfermedad o la respuesta al tratamiento antituberculoso.
La cistoscopia debe efectuarse siempre bajo anestesia, para disminuir el
riesgo de hemorragia
PIELOGRAFIA
RETROGRADA

Se utiliza en:
1. Estenosis
ureterovesical
2. Colocacin de un
tutor en el lugar de
estenosis
3. Para obtener muestra
de orina de cada rin
PIELOGRAFIA
ANTEROGRADA

Se utiliza para:
1. Aspirar el contenido de la
pelvis renal.
2. Colocacin de un tubo de
nefrostoma percutnea para
un drenaje mximo en el
rin que no se puede
acceder con la pielografa
retrograda.
 TRATAMIENTO MEDICO
Debe ser:

ASOCIADO utilizando minino cuatro medicamentos

antituberculosos para evitar la seleccin de
resistencias.
PROLONGADO durante un tiempo mnimo de 6 a 9
meses para lograr la eliminacin de todos los bacilos
en sus diferentes fases de crecimiento metablico.
SUPERVISADO garantizar la toma estricta supervisada
de los medicamentos antiberculosos.
DOSIS KILOGRAMO PESO para evitar una sobre
dosificacin de los medicamentos antituberculosos.
 PAUTAS PARA EL XITO EN EL TRATAMIENTO MEDICO
DE LA TUBERCULOSIS GENITOURINARIA:

1. La cantidad de microorganismos que se relaciona con la

tuberculosos renal, tiene menor nmero de
microorganismos que en los otros tipos de TBC.
2. En la orina se obtienen concentraciones altas de
izoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina.
3. La izoniacida y la rifampicina llegan libremente a las
cavidades renales en concentraciones altas.
4. Todos estos frmacos alcanzan niveles ptimos en
riones, urter, vejiga y prstata.
FARMACOS DOSIS ACTIVIDAD TOXICIDAD

Isoniazida INH 5 a 8 mg/kg/da Bactericida. Puede producir

Oral Acta sobre los polineuritis ,
grmenes en convulsiones.
crecimiento
Rifampicina 10 mg/kg/da Bactericida Alteraciones
R/AMP Oral Hepticas y
hemticas
Pirazinamida 25-30 mg/kg/da Bactericida en Hepatotoxicidad
PZA Oral medio acido.
Acta dentro del
Cseum
Estreptomicina 15 mg/kg/da Bacteriosttica Alteraciones de
SM Intramuscular en medio VIII par
alcalino Nefrotoxicidad
Etambutol 15 mg /kg /dia Bacteriostatica Nauseas y
Oral neuritis optica
retrobulbar
 ESQUEMA I: CASOS NUEVOS
(casos nuevos de TBC PULMONAR BAAR + Y
EXTRAPULMONAR)
FASES NUMERO DE DOSIS Y FORMAS DE
MEDICAMENTOS ADMINISTRACION

PRIMERA 52 dosis * (2 meses) Tratamiento Acortado

administracin diaria de Estrictamente Supervisado
rifampicina, isoniacida, (TAES) por personal de
pirazinamina y etambutol salud, en casos excepcionales
(EXCLUYENDO DOMINGOS**) por promotores de salud
capacitados (DOTS-C)
SEGUNDA 104 dosis * (4 meses) de Tratamiento Acortado
administracin diaria con Estrictamente Supervisado
rifampicina e isoniacida (TAES) por personal de salud
(EXCLUYENDO DOMINGOS**) y en casos excepcionales por
promotores de salud
capacitados (DOTS-C)

* Medicamentos a administrarse en una toma MONODOSIS y durante la noche.

** EXCLUYENDO DOMINGOS por no existir garanta en la toma del tratamiento.
Tuberculosis multirresistente
KANAMICINA

OFLOXACINA

ETHIONAMIDA

CICLOSERINA
PIRAZINAMIDA
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirrgico es adyuvante al
tratamiento medico

EXERESIS QUIRURGICA:
NEFROURETERECTOMIA
NEFRECTOMIA PARCIAL

DRENAJE DE ABCESO

EPIDIDIMECTOMIA
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA

1. Reimplante uretero-vesical

2. Cistoplasta de ampliacin

3. Derivacin o reservorios urinarios

4. Neovejiga ortotpica
 Criterio de curacin
Abaciluria
Leucocituria normal
Estabilizacin radiolgica de las
lesiones parenquimatosas con
permeabilidad de la va excretora.
 Conclusiones
Desde el punto de vista urolgico:
Es una enfermedad de poca incidencia y de mucha
prevalencia.
El examen de orina con piuria cida y abacteriana es
tuberculosis genitourinaria hasta demostrar lo contrario.
La TAC es ha reemplazado virtualmente al urograma
excretor.
El tratamiento mdico es el principal, siendo el quirrgico
reservado para casos muy avanzados.
La carga bacteriana a nivel renal es baja y los frmacos se
eliminan eficazmente por orina.
 Conclusiones:
La tuberculosis es una enfermedad:
SOCIAL porque afecta principalmente a las personas con
escasos recursos econmicos.
INFECCIOSA se encuentra producida por el Bacilo de Koch
CONTAGIOSA porque el bacilo es transmitido por va
area.
CRONICA porque el tiempo de evolucin es mayor a un
mes, excepto en las formas agudas de la tuberculosis,
justificado por su capacidad de multiplicacin muy lenta.
CURABLE porque con tratamiento estandarizado y
estrictamente supervisado se cura el 100% de los
enfermos.
Si quieres aprender, ensea.
Cicern

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