P4a 2017 6 8 Hemorragia Cerebral

Mg MC Huapaya Cabrera Alejandro
opcionmedica@yahoo.es
HEMORRAGIA CEREBRAL
UPLA
Junio 2017
DEFINICIN
Disrupcin de sangre en el parnquima cerebral, en el
sistema ventricular o en el espacio subaracnoideo.
Enfermedad grave, con elevadas mortalidad y secuelas.

Supone 15 - 20% de todos los ACV.

TIPOS
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subdural / epidural
HEMORRAGIA INTRAPERENQUIMATOSA
Supone el 10% de todos los AVC
Mortalidad elevada (20%-50%)
Importantes secuelas: slo 1/5 de los
supervivientes ser independiente a los 6
meses.
Factores Riesgo:
Edad
HTA es el principal factor de riesgo
modificable; est presente en el 45-70% de
los hematomas cerebrales.
Alcoholismo crnico.
Yatrogenia: la toma de dicumarnicos,
fibrinolisis.
HEMORRAGIAS, HIPERTENSIN ENDOCRANEAL Y
HERNIACIN CEREBRAL
1.Herniacin del cngulo por debajo de la

hoz del cerebro.
2.Herniacin dienceflica con descenso

del tallo enceflico

3.Herniacin transtentorial, sobre la
tienda del cerebelo y
4.Herniacin amigdalina a travs del
agujero occipital.
ASPECTOS DIAGNOSTICOS
La clnica: la localizacin y del tamao del hematoma.
El inicio suele ser gradual.
Sugestivas de sangrado: cefalea, vmitos, deterioro del nivel de
conciencia (sntomas de Hipertensin Endocraneal).

Crisis epilpticas en la fase aguda, con mayor prevalencia en los
hematomas lobares que en los profundos.

La disminucin del nivel de conciencia y el tamao en TAC tienen valor
predictivo.
SNTOMAS Y SIGNOS D EHIPERTENSION
ENDOCRANEANA
Pensamiento lento.
1. Cefalea. Confusin mental.
HTA.
2. Vmitos. Convulsiones.
Bradicardia, en los nios Taquicardia.

3. Papiledema. Trastornos respiratorios.
Constipacin.
TRIADA DE CUSHING: Se
encuentra en casos avanzados
HIPERTENSIN CRANEAL: TRATAMIENTO
Cabecera a 30 grados (drenaje venoso y de LCR).
Sustancias osmticas: manitol y furosemida. Los corticoides no han
demostrado beneficio.
Hiperventilacin: reduccin de la pCO2

Tcnicas QX:
Drenaje de LCR mediante ventriculostoma.
Craniectoma y descompresin
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA (HSA)
Extravasacin de sangre dentro del espacio
subaracnoideo.
Primaria
Secundariamente desde foco hemorrgico
prximo.
Suponen entre el 5% de todos los ACV.
Incidencia de 6-16 casos/100000 habitantes por ao,

incidencia que no se ha reducido.
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo: el riesgo estimado es
aproximadamente 3 a 10 veces mayor.
Hipertensin arterial
Deficiencia de estrgenos: entre los 54 y 61 aos
Enolismo.
Coartacin de aorta.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HSA ETIOLOGA
Aneurismas INTRACRANEALES 70%
Malformaciones arteriovenosas (MAV)
Extensin de un sangrado
intraparenquimatoso
Hemorragia tumoral
Aneurisma mictico
Diseccin de arterias intracraneales
Alteraciones de la coagulacin
Abuso de drogas (cocana)
Aneurismas y MAV medulares
Vasculitis del sistema nervioso central.
ANEURISMAS INTRACRANEALES
Por qu se producen aneurismas:
Factores Congnitos.
Factores Hemodinmicos (arteriosclerosis y HTA).

Factores Hereditarios: incidencia familiar de aneurismas, poliquistosis

renal, enfermedad de Marfan, sndrome de Ehlers-Danlos, la displasia
fibromuscular.
Infeccin: aneurismas micticos (distales).
HSA CLNICA
CEFALEA en estallido: Sntoma de inicio. Instauracin en segundos,
Muy intensa, Localizacin generalizada, aunque algunos pacientes
pueden presentar dolores cervicales o a lo largo del raquis
Depresin variable del nivel de conciencia
Nuseas y vmitos.
Crisis comiciales o sntomas focales que pueden ser indicativos del

origen del sangrado
Hasta en un 10% de los casos el debut de las HSA es con colapso,
apnea y muerte sbita
HSA CLNICA: SNTOMAS CENTINELA
Cefalea centinela 25-50% en las semanas precedentes.
Sntomas de origen pseudotumoral:
Parlisis compresiva del III par craneal en aneurismas de Art counicante
posterior.
Parlisis del VI par craneal.

Defectos visuales campimtricos (nervio ptico y quiasma).
Sndrome menngeo, puede tardar algunas horas.
Depresin del nivel de conciencia (variable)
Sntomas focales dependen de localizacin:
Paresia de pares oculomotores
Paresias motoras
Fondo de ojo: hemorragias subhialoideas o preretinianas 25%.
PRONSTICO HSA
La mortalidad de la HSA: 25%, al mes est entre el 40%.
Causas muerte:
Sangrado inicial
Resangrado hasta un 20-30% de los aneurismas no tratados
Isquemia cerebral es la segunda causa de mortalidad.

Factores que condicionan el pronstico de la HSA:

Estado neurolgico a la admisin.
Edad
La cuanta de la HSA y la inundacin o no del sistema ventricular.
Se utilizan diversas escalas:
Hunt y Hess (clnica). Del 1 (cefalea leve) al 5 (coma)
Fisher (radiolgica). Del 1 (TAC negativo) al 4 (invasin de ventrculos o
hematoma franco)
COMPLICACIONES HSA
Resangrado (inmediato)
Cerrar el aneurisma
Vasoespasmo (segunda semana) -> isquemia secundaria

Nimodipino, Magnesio
Terapia triple H (hidratacin, hipertensin, hemodilucin)

Angioplastia
Hidrocefalia (primeros das)
Derivacin externa o shunt ventrculo-peritoneal
ESCALA HUNT Y HESS Clasificacin gravedad de una
hemorragia subaracnoidea
CLASIFICACIN WWFNS
HEMORRAGIA SUBDURAL
Acumulacin de sangre entre la duramadre que es la membrana que cubre el cerebro y
la aracnoides, una de las capas de las meninges.
Un hematoma as constituido se debe a la rotura traumtica de vasos venosos que
atraviesan el espacio subdural, por lo tanto se produce una separacin entra las capas
de la aracnoides y la duramadre.
Los hematomas subdurales pueden causar un aumento de la presin intracraneal,
compresin y dao del tejido cerebral.

SUBAGUDA: depende de la velocidad de aparicin
AGUDA: coleccin de sangre recin coagulada con deterioro neurolgico agudo debido
al aumento de la presin intracraneal
CRNICA: la sangre se acumula lentamente y es encapsulada por tejido de granulacin
fibrovascular. Ocurre con traumatismos mnimos y se observa tanto en pacientes
jvenes como ancianos. Se desarrolla durante das a semanas, a menudo despus de un
trauma menor en la cabeza, aunque tal causa no es identificable en 50% de los
pacientes
HEMORRAGIA SUBDURAL
Antecedentes
Traumatismo craneal
Ser nios o de avanzada edad (70 aos)
Medicamentos anticoagulantes
Consumo de alcohol durante mucho tiempo

CLINICA
La evolucin aguda se va a manifestar por prdida progresiva y relativamente
rpida del nivel de conciencia y aparicin de hemiparesia o prdida de fuerza, tras
la cada.
Si es crnico: aparicin lentamente progresiva de una trada clnica consistente en
dficit o deterioro intelectual progresivo, alteracin de la marcha e incontinencia
de esfnteres.

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Enfermedad grave, con elevadas mortalidad y secuelas.

Supone 15 - 20% de todos los ACV.

1.Herniacin del cngulo por debajo de la

2.Herniacin dienceflica con descenso

del tallo enceflico

conciencia (sntomas de Hipertensin Endocraneal).

hematomas lobares que en los profundos.

Bradicardia, en los nios Taquicardia.

Hiperventilacin: reduccin de la pCO2

Incidencia de 6-16 casos/100000 habitantes por ao,

Factores Hemodinmicos (arteriosclerosis y HTA).

Factores Hereditarios: incidencia familiar de aneurismas, poliquistosis

Crisis comiciales o sntomas focales que pueden ser indicativos del

Parlisis del VI par craneal.

Isquemia cerebral es la segunda causa de mortalidad.

Factores que condicionan el pronstico de la HSA:

Vasoespasmo (segunda semana) -> isquemia secundaria

Terapia triple H (hidratacin, hipertensin, hemodilucin)

compresin y dao del tejido cerebral.

Consumo de alcohol durante mucho tiempo

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