PSICOTERAPIA COGNITIVA EN

LAS FASES INICIALES DE LA

PSICOSIS

OSCAR VALLINA FERNANDEZ

Psiclogo clnico
CSM DE TORRELAVEGA
SERVICIO CNTABRO DE SALUD
TCC: ANTECEDENTES
HISTORICOS
 EVOLUCIN DE LOS
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
DE LA PSICOSIS

Antes 50 50-70 80 90 2000

Terapias
cognitivas
Manejo de Rehabilitacin
casos Cognitiva?
Terapias
Rehabilitacin cognitivas
T. familiar
Psicoanlisis HH.SS
T.Apoyo
T. familiar
Psicoanlisis

Adaptado de Davidson, Lambert & McGlashan. 1998

 TCC EN PSICOSIS:
CAUSAS DE SU DESARROLLO

Las elevada prevalencia de la sintomatologa positiva residual

(30-50%)

El desarrollo de los modelos de vulnerabilidad-estrs

El xito de la TCC en otros trastornos clnicos

La capacidad de los pacientes de desarrollar sus propios

repertorios de afrontamiento de la psicosis

La complementariedad de las intervenciones psicolgicas y

farmacolgicas

El desarrollo de teoras y modelos cognitivos de psicosis

Adaptado de Norman & Townsend. 1999

 PRINCIPIOS DE LA TEORIA
COGNITIVA DE LOS DELIRIOS
Los delirios son vistos como intentos de dar sentido a experiencias
internas inusuales, y tales explicaciones:
Son un reflejo de las creencias preexistentes sobre el yo, el
mundo y los dems
Su contenido est ntimamente ligado a las preocupaciones
emocionales

La evidencia emprica no es consistente con una visin cualitativamente

distinta de la psicosis y la neurosis

Las personas con psicosis tienden a actuar sobre sus sntomas de una
manera comprensible

El malestar asociado a los delirios y las alucinaciones pueden estar

mantenidos por procesos psicolgicos comunes a los trastornos
neurticos :
Autofocalizacin, conductas de seguridad, creencias metacognitivas
y estrategias de control de pensamiento
Freeman & Garety. 2003
FORMACIN DEL DELIRIO DE PERSECUCIN
Precipitante

Emocin: Creencias Experiencias anmalas / Sesgos cognitivos asociados

respecto a uno mismo, Activacin fisiolgica con la psicosis:
los dems y el mundo: Precipitar conclusiones,
Fracaso, inferioridad, abstracin selectiva,
personalizacin
maldad,debilidad,rechazo
Bsqueda de significado

Seleccin de una explicacin

(Mediada por las creencias de enfermedad,
factores sociales y la flexibilidad de
las creencias)

La creencia de amenaza
Freeman et al. 2002
NIVELES COGNITIVOS DE CREENCIAS

CREENCIA INSTRUMENTAL
no confies en
el psiclogo

REGLAS/
ASUNCIONES
Si me conocen bien
me pueden manipular
Debo apaarme solo

CREENCIA NUCLEAR
Todos se han puesto
de acuerdo para
hundirme la vida
 PRINCIPIOS DE LA TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
1. Se basa una formulacin cognitiva del paciente y sus problemas
2. Requiere una slida alianza teraputica
3. Enfatiza la colaboracin y la participacin activa
4. Est orientada hacia objetivos y centrada en problemas concretos
5. Se centra en el presente
6. Es educativa, promueve el autocontrol y enfatiza la prevencin de
recadas
7. Tiende a ser limitada en el tiempo
8. Sus sesiones de trabajo son estructuradas
9. Ayuda al paciente a evaluar sus pensamientos y conductas
disfuncionales y a actuar sobre ellos
10. Utiliza un variado repertorio de tcnicas para promover el cambio de
pensamiento, animo y conducta
Beck. J. 1995
 TCC EN PSICOSIS: PRINCIPALES
FORMATOS TERAPEUTICOS
Terapia cognitiva de la esquizofrenia
Perris,C. 1989.,1997
Terapia cognitiva normalizadora
Kingdom & Turkington. 1994;2005
Potenciacin de estrategias de afrontamiento
Tarrier,N. 1995
Terapia cognitivo-conductual para la psicosis
Fowler, Garety & Kuipers. 1995
Terapia cognitiva para delirios, alucinaciones y paranoia
Chadwick, Birchwood & Trower. 1996
Terapia cognitiva para la psicosis
Morrison, Renton, Dunn, Williams & Bentall. 2004

Terapia cognitivo-conductual con delirios y alucinaciones

Nelson, H. 2005.

Terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis perturbadora

Chadwick, P. 2007.

Terapia cognitiva de la esquizofrenia

Beck, Rector, Stolar & Grant. 2009
 ELEMENTOS COMUNES DE LAS
TERAPIAS COGNITIVA EN LA
PSICOSIS
Estrategias de enganche apropiadas para la psicosis
Evaluacin y formulacin individual
Considerar el contenido de los delirios y de las voces dentro del
contexto vital (ej. trauma, abandono)
Psicoeducacin: explicaciones normalizadoras
Estilo socrtico
Desafo verbal: resolver las inconsistencias de las creencias
Desafiar las evidencias de las creencias: Reaccin a la
contradiccin hipottica
Comprobacin emprica de creencias
Desafiar las creencias sobre las voces (poder y omnipotencia)
Mejorar las estrategias de afrontamiento
Mejorar el autoconcepto
Birchwood. 2004
 CONCEPTUALIZACIN DEL
CASO

Factores protectores y predisponentes

Longitudinal

Transversal Disparadores y mantenedores

Problemas actuales
Descriptivo

Experiencias y fortalezas del paciente

Teora e investigacin en CBT

Empirismo
colaborador

Kuyken, Padesky & Dudley.2008

 FORMULACIN COGNITIVA
DE UN CASO
Voces crticas espordicas
Experiencias referenciales
Sentirse observada

Quieren amargarme
Que me vaya del pueblo

No le importo a nadie
La gente es una falsa
Mi vida es una mierda

Abusos infantiles
Me largo Acoso suegro Muy nerviosa,
Me quedo callada Pelea reciente. Juicio Amenazada,
Enrabietada Cabreada y triste
Rumiando
 INDICACIONES DE USO DE LA TCC

Existe evidencia de la efectividad de estas intervenciones psicolgicas en

la reduccin de las experiencias psicticas y de la angustia y discapacidad que producen

Una adecuada duracin de la TCC para mejorar los sntomas positivos deber ser
superior a 6 meses e incluir mas de 10 sesiones planificadas

Los principales beneficiarios son pacientes ambulatorios con delirios y alucinaciones

que no responden al tratamiento farmacolgico
 Recomendacin Escenario A Escenario B Escenario C
Estratgica Nivel bajo de Nivel medio de Nivel alto de
2 recursos recursos recursos

Disponer de Ofrecer bajas Iniciar programas Ofrecer neurolpticos

intervenciones dosis de piloto de salud atpicos a dosis bajas
psicosociales y neurolpticos mental para como tto de eleccin
atpicos proporcionar
farmacolgicas
rutinariamente en atencin y Disponer como
psicosis temprana tratamiento tratamientos
en todos los integral habituales de:
dispositivos
sanitarios Terapia cognitiva
Ofrecer bajas Intervencin familiar
dosis de
Apoyo psicosocial neurolpticos Recuperacin laboral
prctico para atpicos en todos Prevencin recadas
familiares y los dispositivos Reduccin de dao de
organizadores sanitarios abuso de sustancias
comunitarios

OMS-IEPA. 2005
Ahora estoy analizando como soy yo,
mi forma de ser. Antes era yo y ya
estaba joder!no pensaba en como
eraMi enfermedad?....yo lo llamo
alteracin psicolgica

19 aos. 1er episodio psictico

 VIAS A LA DISFUNCION
EMOCIONAL EN EL PRIMER
EPISODIO DE PSICOSIS
VIAS IMPLICACIONES
TERAPEUTICAS

Intrnseca a la psicosis Sntomas nucleares de la psicosis

Reduccin de la DUP

Psicosiscomo experiencia traumtica:

Reaccin psicolgica a la Adaptacin a la psicosis
psicosis Trabajar con las creencias: valoraciones
de humillacin, perdida y atrapamiento

Trauma y anomalas Focalizaren los trastornos de los

evolutivas procesos evolutivos normales

Trabajar con esquemas disfuncionales

del yo y los dems

Birchwood et al. 2004

 TERAPIA COGNITIVA EN LAS
FASES INICIALES DE LA
PSICOSIS
SNTOMAS POSITIVOS
Delirios
Alucinaciones
Insight

FASE FASE FASE

ESTABILIZACIN
AGUDA ESTABLE

ADAPTACIN A LA PSICOSIS
Reorganizacin del yo
Estigma
Trauma
Sensibilidad interpersonal
Temor a la recada
 ADAPTACION PSICOLGICA
A LA PSICOSIS

VALORACIN COGNITIVA AFRONTAMIENTO

DEL YO, SNTOMAS ESTILO DE

Y ENFERMEDAD RECUPERACIN

PERDIDA
NEGACIN
HUMILLACION
INTEGRACIN
ATRAPAMIENTO
ENCASILLAMIENTO
 REACCIONES PSICOLGICAS
EN EL INICIO DE LA PSICOSIS

Es como que mi vida cada vez va a ir a peor

Creo que nunca ser independiente
Tengo el pensamiento de que no me voy a recuperar nunca
Me siento una mierda, sin capacidad para hacer nada
Pienso as porque lo que me cuesta hacer cualquier cosa

Hasta que no me cure no saldr de casa

Me da miedo que me noten mi enfermedad porque me quedo
pensativo y no se que decir o que hacer
Tengo miedo de decir solo tonteras cuando hable

Esto va a volver a repetirse?. No soportara que mis

hijos tuviesen que volver a pasar por esto
Tengo miedo a ponerme mal otra vez y perder el control de
nuevo
Me vienen de continuo recuerdos del hospital, del ingreso,
de cuando crea que todos estaban en mi contra.. Lo paso
muy mal
 CARACTERISTICAS GENERALES
DE LA INTERVENCIN
COGNITIVA
1. Individual y basada en una formulacin del caso

2. Flexible y centrada en las necesidades de la persona

3. Sensible con los niveles afectivos y de apertura

4. Dirigida a la adaptacin y recuperacin de la psicosis

5. Centrada en el sistema de creencias , experiencias biogrficas,

fenomenologa y el funcionamiento interpersonal

6. Integrando las perspectivas compasivas y racionales de la mente

para reconstruir la identidad personal

7. Integrada en un paquete multimodal de tratamiento

 OBJETIVOS DE LA TERAPIA
COGNITIVA EN LOS PRIMEROS
EPISODIOS PSICOTICOS
Acelerar la remisin de los sntomas a travs de
intervenciones biolgicas y psicosociales efectivas

Tratamiento del sistema de creencias de la persona:

delirantes, disfuncionales, metacreencias, evaluadoras
Reducir las reacciones individuales adversas a la
experiencia de la psicosis (estigma, trauma, depresin..)
Desarrollar un estilo de recuperacin de la psicosis
integrador que reconstruya la identidad psicolgica
Ajustar la trayectoria vital y ajustar las actividades
evolutivas
Monitorizar regularmente y ajustar los niveles de
exigencia, rendimiento y malestar
Prevenir el abandono temprano del tratamiento y la
recaida
 TERAPIA COGNITIVA EN FASES
INICIALES DE LA PSICOSIS

FASE FASE FASE

AGUDA ESTABILIZACION RECUPERACION
 TRATAMIENTO SISTEMATICO DE LA
PSICOSIS PERSISTENTE (STOPP)
FASES AREAS TRATADAS

Desarrollo de una relacin Evaluar la experiencia psictica

colaboradora de trabajo Elaborar una formulacin psicolgica
Desarrollar una agenda de trabajo

Exploracin y Respuesta subjetiva a los sntomas

afrontamiento de la psicosis Psicoeducacin sobre psicosis
Manejo de sntomas y emociones
Mantenimiento de objetivos vitales

Fortalecimiento de la Exploracin del s mismo: identidad y

capacidad de relacin con
los dems
Cierre y progreso
creencias nucleares del yo y los dems
Creencias psicticas sobre los dems
Relacin entre sntomas y dificultades
Planificar el futuro. Fijar metas
Tratamiento de la perdida y la decepcin
Prevencin de recadas. Transicin a otros
dispositivos asistenciales
Herrman-Doig y cols. 2003
 FASES EN LA TERAPIA DE
ADAPTACIN A LA PSICOSIS

FASES OBJETIVOS

FASE 1 Ajustar la esperanza en la recuperacin o

mantenimiento de las metas del paciente
Mejorar sus creencias de influencia y control sobre
la enfermedad
Psicoeducacin
FASE 2 Psicoeducacin
Reestructuracin cognitiva de distorsiones y
esquemas. Especialmente yo-sntomas-enfermedad

FASE 3 Trasladar el trabajo cognitivo a tareas graduadas

programadas
Encauzar el desarrollo personal: amistad,
actividades
FASE 4 Revisin de logros y de la terapia
Sostener la autoeficacia y autodireccin personal
Henry y cols. 2004
 Fase Aguda Fase de Recuperacin

Tipo Terapia cognitiva para Terapia de orientacin Terapia cognitiva Terapia cognitiva para
psicosis aguda cognitiva para la psicosis interpersonal para la sntomas positivos
temprana (COPE) recuperacin de la persistentes
psicosis
Objetivo Disminuir los sntomas Adaptacin a la psicosis y Facilitar la reorganizacin Disminuir los sntomas
positivos y el malestar disminucin de la del yo, la recuperacin de positivos persistentes
asociado morbilidad secundaria la psicosis y prevenir estresantes
recadas
Poblacin Personas en fase aguda de Personas en fase estable Personas en recuperacin Personas con sntomas
un primer episodio psictico tras episodio psictico tras su primer episodio psicticos y estresantes
psictico persistentes
Foco Sntomas positivos Mltiples yo Prevencin recadas Sntomas positivos y
Modelo de enfermedad Identidad Recuperacin emocional trastorno emocional
Sntomas Afrontamiento asociado
Comorbilidad interpersonal
Relacin teraputica
Tcnicas Exploracin histrica y Psicoeducacin Normalizacin Vinculo e implicacin
fenomenolgica Manejo de estrs Autorreflexin Psicoeducacin
Formulacin psicolgica Reconstruccin identidad: Autoaceptacin Afrontamiento de
Desafo Verbal y pruebas de Rejilla, lnea temporal Descentramiento psicosis
realidad Resolucin Problemas Reatribucin verbal Tcnicas cognitivas :
TCC Grupal + Reestructuracin Conductas de seguridad estilo socrtico,
Psicoeducacin familiar + cognitiva Imgenes Desafo verbal y pruebas
programa actividades Prevencin de recadas Narrativas de realidad,
Modificacin de creencias Generar alternativas,
Estrategias afrontamiento
Duracin 6-9 semanas. 5-30 horas 6-9 meses 9-12 Meses. 25-30 6 meses. 24 sesiones
sesiones
 TERAPIA DE ORIENTACIN
COGNITIVA PARA LA PSICOSIS
TEMPRANA (COPE)

Evaluacin y establecimiento de
la relacin terapeutica
colaboradora
Reestablecimiento de la
esperanza
Psicoeducacin
Trabajo cognitivo de sesgos y
creencias
Prctica conductual, tareas
graduadas
Terapia cognitiva estndar de
comorbilidades
Henry y cols. 2004
TERAPIA COGNITIVA INTERPERSONAL
PARA LA RECUPERACIN Y
PREVENCIN DE RECAIDAS

Enganche y formulacin
Reorganizacin del yo:
Humillacin, perdida y
atrapamiento
Desconfianza interpersonal
Reacciones traumticas a la
psicosis
Estrategias interpersonales
Esquemas y creencias centrales
Miedo a la recada

Gumley & Schwannauer. 2008

TRATAMIENTO SISTEMTICO
DE SNTOMAS PERSISTENTES

Desarrollo de una relacin

colaboradora de trabajo

Exploracin y afrontamiento
de la psicosis

Fortalecimiento de la
capacidad de relacin con los
dems

Cierre y progreso
Herman-Doig y cols. 2003
 TERAPIA COGNITIVA PARA LA
PSICOSIS AGUDA

Etapas Contenidos
Enganche y Evaluacin detallada del estado mental y
evaluacin evaluacin dimensional de los sntomas
Formulacin cognitivo conductual del caso
Educacin sobre la naturaleza y tratamiento de
la psicosis

Generar una lista de Establecer

una lista de problemas ordenada por
problemas grado de prioridad, viabilidad y riesgo clnico
implicado

Intervencin y Intervencin en delirios y alucinaciones

monitorizacin Identificar factores precipitantes y
protectores
Generar hiptesis alternativas
Reducir el malestar asociado

Lewis y cols. 2002

 PROCESOS Y ESTRATEGIAS PARA
LA TCC DE LA PSICOSIS
Procesos
1. Establecimiento de la
alianza teraputica
2. Socializacin
3. Formulacin
4. Generar una lista
de problemas
5. Identificacin de metas
6.Intervencin
7. Fin de la terapia activa
8. Trabajar la recada
9. Evaluar los progresos
Estrategias
Reconocer los efectos de los contactos con
los servicios
Avanzar solo cuando se establezca la alianza
Introducir el modelo cognitivo
Naturalizar las experiencias de la persona
Elicitar experiencias tempranas
Identificar incidentes crticos
Determinar los motivos para las experiencias
Identificar problemas generales y especficos
Establecer prioridades de actuacin
Fijar metas especficas y generales
Identificar metas a corto, medio y largo plazo
Seleccionar intervenciones adecuadas
Evaluar la efectividad
Morrison et al., 2004
Asegurar que el paciente tiene las habilidades
necesarias
Feedback del progreso en la terapia
Identificar vulnerabilidades
Preparar plan de accin y monitorizacin
Evaluar y refrescar las estrategias evaluadas y
su efectividad
 ESTILOS DE RECUPERACIN Y FASE
INICIAL DE LA PSICOSIS
INTEGRACIN
Integracin de la psicosis en su
experiencia vital
Conciencia de la continuidad de la
actividad mental y personalidad
tras la psicosis
El paciente se responsabiliza de
sus producciones psicticas
Utiliza las experiencias psicoticas
como fuente de conocimiento
sobre si mismo
Busca la ayuda de los dems
Es cognitivamente flexible
ENCERRAMIENTO
Aislamiento de la experiencia
psictica de la experiencia vital
Desinters por cualquier aspecto
relacionado con la enfermedad
Desinters por la investigacin de
las experiencias psicticas
Se mantiene una conciencia de
los aspectos negativos de la
psicosis
No se implica con los dems en la
exploracin de sus experiencias
Es cognitivamente rgido
McGlashan et al., 1977; 1987