Enfermedad

de Crohn
z

Tania Santamaria Rodela R1GE

Junio 2017
 z
Contenido
Epidemiologia

Etiologa

Fisiopatognesis

Patologa

Manifestaciones clnicas

Diagnostico diferencial

Diagnostico

Evaluacin de la actividad de la enfermedad

Tratamiento

Pronostico
z
Introduccin
DEFINICION
 z
Epidemiologia

Reasignacin de diagnostico (CUCI/CROHN) 9% en los

primeros 2 aos del diagnostico

Variaciones importantes de Norte-Sur: exposicion solar

(Vit D) inversamente proporcional a la exposicion
Incidencia:
Norteamerica 20.2- 12.7 por 100,000
personas/ao
Asia 0.54 por 100,000 personas/ao
Australia y Nueva Zelanda 29.3- 16.5
 z
Prevalencia
EUA: 201 por 100,000 adultos
43 por 100,000 nios, adolescentes y adultos
menos de 20 aos

Relacin M:H 1.3:1

Edad al diagnostico: 15-30 aos

(ileocolonica)

2 pico de incidencia: 7 dcada

(colonica y enfermedad distal)
z
 Etiologa y Patognesis
z EVENTOS INICIALES

Respuesta inmune apropiada a un patgeno

desconocida o inapropiada a un estimulo inocuo? Chamydia
L. Monocytognes
Pseudomonas spp
1. Agestes infecciosos Reovirus
Vacuna sarampion
2. Disbiosis intestinal
(FIRMICUTES/ Faecalibacterium prausnitzii

3. Micobacterium Paratuberculosis (1913: entrocolitis

granulomatosa en rumiantes)
 z

4. Mucosa susceptible a
la inflamacin

5. Alteraciones genticas
(ompC y flagelina)

6. Polimorfismos (gen
NOD2)
 Etiologa y Patognesis

z
Miembros afectados: Riesgo relativo 8-
GENETICA
10 veces mas que la PG 163 locus IBD
110 (CU/Crohn)
1 de 5 pacientes reporta un familiar
30 (Crohn) 23 (CU)
afectado 113: Otras EA

Etnia: Judios(Europa oriental) 2-4 veces

mas riesgo IBD

Concordancia en monocigotos 67% vs

13-10% CUCI

Herencia mendeliana: AR (mutaciones

en el gen del receptor de IL-10
 z

Susceptibilidad para infecciones micobacterianas: Genes

VDR que codifican el receptor de la Vit D
z
z
z

Inicio temprano
CARD15 2001 Localizacin ileal
20-30% EC Comportamiento
Penetrancia 5% estenosante
 z
Polimorfismo NOD2/CARD15
El producto gentico : protena citosolica que funciona
como un sensor intracelular de bacterias

Protena de unin al MDP (dipeptido muramico)

Macrofagos
Linfocitos
Fibroblastos
Cs. Epiteliales
intestinales
Cs. Paneth
(defensinas)
 z
Polimorfismo NOD2/CARD15

Contiene 2 dominios:

1. NBD

2. LRR (interfieren con la unin MDP

Mutaciones en clulas mononucleares: disminucion de

NF-k (mucosa inflamada)
Alteracin en la respuesta
antibacterial, particularmente a
exposicin oral de patgenos
 z

<

Alteracion de la inmunidad
innata

Activacin crnica de la
inmunidad adaptativa

Respuestas antigeno-
especificas por APCs y celulas
T
 z
Autofagia
Defecto en la interaccin husped- microbios
Activacion de la respuesta inmmune
ACTIVACION DE RECEPTORES innata
Reconocimiento de
TOLL-LIKE Elaboracion de citoquinas ( IFN
receptor de patrones
RECEPTORES NOD2 LIKE Respuesta adaptativa
Presentacion de antigenos al HLA II
en APCs por union antigeno-
especifico

1. ATG16L1 (expresado en las celulas

intestinales, APCs, cs.T) protector
2. IRGM (Resistencia a patogenos
intracelulares)
 z
IL-23
2 subunidades (p19 y p40)

Macrfagos y clulas dendrticas

Gen IL12B codifica p40

CELULAS T
CD4 comunes IL12 e IL-23
Genes JAK2 y STAT3
(diferenciacin Th17)

Generacion de Cs.
T Th 17 IL-17
 z
Ambiente
Lactancia Tabaquismo
Alto nivel socioeconmico

Anticonceptivos orales (?)

AINEs (exacerbaciones/nuevos casos)

incremento en la permeabilidad intestinal
Incremento en la ingesta de azucares
refinados Exacerbaciones
Dieta pobre en frutas y verduras
Estrs
Depresin
Uso de antibiticos (nios) Ansiedad
 z
Respuesta inmune adaptativa e
inflamacin
Antigenos son reconocidos por APC

Degradacion del antigeno dentro del proteosoma con la

presentacion del epitope en contacto MHC II

R CT Interaccion antigeno-
MHCII (CD3) especifica
Macrofago- Cs T CD4 CELULA T
ACTIVADA
ILD2
*Factor de
crecimiento cs T
SEALES COESTIMULADORAS
TNF- R TNF
CD 40
inmuno tolerancia
 z

Subunidad 40 (IL12 e IL23) yienen una configuracion critica en la

respuesta Th1 y Th17
TFG-B e IL-6 facilitan la diferenciacion de cs T cs Th17

Activacion de APCs: IL-2, IL1 y TNF a

NF-KB: IL1, IL6, IL8 y TNF

TNF: formacion de granulomas, activacion de neutrofilos y

TNF+ IFN-Y: expresion de MHC II en celulas epiteliales intestinales

 Molculas de adhesin: superficie de leucocitos con
sus ligandos en lamina propia y en vnulas, que
z
permiten al entrada de clulas inflamatorias a la
mucosa
Dbil interaccin entre
selectinas en la superficie del
leucto y el endotelio
favoreciendo su entrada

Presencia de IL-8, con

expresion de integrinas en la
superficie leucocitaria

Interacciones entre integrinas 47 E7

leucocitarias y molculas de Endotelio, vnula en lamina propia
adhesin en la superficie Linfocitos intestinales AC anti 4
endotelial y diapedesis
 z

Cs mononucleares
Prostaglandinas
granulocitos
Especies reactivas de O2
NO
Leucotrienos
Proteasas
Colagenasas
metaloproteinasas
Restitucion epitelial
il-11
factor de
crecimiento de
keratinocitos
z
Respuesta inmune adaptativa e
inflamacion
 z
Patologia
Inflamacion intestinal focal

Aftas

Ulceras

Interseccion de segmentos
Hallazgos Hallazgos
involucrados y otros respetados tempranos tardos
Gastritis focal ( infiltrado linfocitico
perifoveolar o periglandular)
 z
Hallazgos tempranos
Ulceras
*3mm
Intestino delgado
Colon Granulomas
HLA-DR Prevalencia 15% (endoscopia),
70% (quirurgicas)

Cualquier capa del intestino

Nodulos linfaticos mesentericos
Piel, ojo e higado
Escasos y dispersos
TNF
CONTACTO CON EL
CONTENIDO LUMINAL EN EL
DESARROLLO DE AFTAS
 z
Hallazgos tardos

Ulceras coalescentes (lineales o serpiginosas)

transmurales

Apariencia en adoquin

Agregados linfoides en la submucosa y muscular externa

Grandes ulceras, tractos sinuosos, fistulas y estenosis

Serositis

Fibrosis TGF-
Fibroblastos: lamina propia
Colgeno tipo III (1)
 z

Envoltura grasa (Incremento de la grasa visceral)

Expresin de PPAR-

Metaplasia pilrica (ileal) adipocito Citocinas proinflamatorias

 z
Manifestaciones clnicas
LOCALIZACION

1/3- 50% afectacin ileo-colica CONFINADA A

UN
1/3 intestino delgado SEGMENTO *

Raro: yeyuno

Esofago, estomago y duodeno (asociado)

Gastritis focal con inflamacion aguda y/o cronica

 z
Manifestaciones clnicas
PRESENTACION
*RETRASO DEL DIAGNOSTICO*

Dolor
1. Localizacin
2. Intensidad de Periodo prodrmico
inflamacin
3. Complicaciones
Sangre oculta en heces
intestinales Perdida de peso
4. Complicaciones
extraintestinales Retraso del crecimiento
Fiebre
z
Manifestaciones clnicas
PRESENTACIONES TIPICAS
ILEON
COLON PERIANAL
Ciego
Obstruccin Tenesmo 24% precede
intestinal Proctitis (4 aos)
Inflamacin (viejos) Concomitante
crnica: Diarrea Lesiones en
estenosis Perdida de piel, canal
Dolor en peso anal y fistulas
hipogastrio Malestar Lesiones en piel
Malnutricion 1. Orejas de elefante
2. Rodena a fisuras
sanas, ulceras o
hemorroides
 Manifestaciones clnicas
z PRESENTACIONES INUSUALES
Tracto gastrointestinal alto 1/3 no
tiene afectacin distal al dx
Jvenes (dolor abdominal y
malestar, -ciruga)
Esfago : 2% (disfagia,
Dispepsia
odinofagia, dolor torcico, pirosis) Obstruccin al flujo de salida
Boca (ulceras aftosas) gstrico

Yeyuno e ileon aislado

Malabsorcin y diarrea

Apndice
 z
Comportamiento de la enfermedad

Fistulizante agresiva

NOD2
Cicatrizante indolente
ASCA
Anti-CBir1
(antiflagelina) Cualquiera, con el paso del
Anti-OmpC timpo
ANCAp
 Fistula y abscesos
z

Proteasas y metaloproteinasas de matriz

Fistulas perianales 15-35% de pacientes

Glndula anal (fistula perianal baja)

Fistulizacin perianal extensa (labios, escroto, nalgas y

muslos)
Enteroentericas, enterocolonicas, colocolonicas
(asintomaticas) *duodeno y estomago
Retroperitoneo (ureter derecho-hidronefrosis no calculosa)

Psoas (dolor en flanco derecho, fiebre)

 z
Fistula y abscesos

Fistula recto vaginal (Descarga

vaginal, flatos, heces, dispareunia,
Abscesos
dolor prerineal) intraabdominales
Fistulas en leon terminal (estenosis) Perforacin libre
Anastomosis
Enterovesicales y colovesicales: quirrgica
(IVUs, pneumaturia y fecaluria) FIEBRE Y DOLOR
ABDOMINAL
Enterocutaneas (postquirurgico)
z
 z
Estenosis

Inflamacin de larga
evolucin

Alto grado de recurrencia

Dolor postrandial, distensin,

obstruccin
z
Clasificacin de la enfermedad

MARCADORES
SEROLOGICOS Y
PERFIL GENETICO
(COMPORTAMIENTO
Y PRONOSTICO)
 z
Fisiopatologa de los signos y sntomas
comunes
Multifactorial

1. Alteracion de la absorcion de 4. sobrecrecimiento

agua y electrolitos y secrecion
bacteriano
2. Incremento de la permeablilidad
mucosa (prostaglandinas, 5. alteraciones de la
citoquinas, ROS motilidad
3. Desequilibrio en la 6. medicamentos: olsalazina
concentracion de sales biliares
 Fisiopatologa de signos y sntomas
z comunes

Estenosis-receptores de la pared intestinal- dolor

Inflamacin de la serosa (inflamacin local/abscesos)

Aumento de ganglios en el plexo mienterico

Receptores de sustancia P FOLICULOS LINFOIDES

MICROVASCULATURA
NEURONAS ENTERICAS
 Fisiopatologa de signos y sntomas
z comunes

Inadecuada absorcion
Debilidad, irritabilidad, Medicaentos: GCT,
malestar, fatiga colestiramina,
sulfasalazina
Retardo del crecimiento
Estado catabolico
Hierro, acido folico, B12,
1. INFAMACION
calcio, magnesio y zinc, 2. INFECCIONES
3. FISTULAS
vitaminas liposolubles
 z

Fagofobia
Sospecha de malignidad
Anorexia
Nausea
Vomito
Caquexia (TNF)
Involucro gastrointestinal alto
 Fisiopatologa de signos y sntomas
z comunes
B12

1/3 de pacientes
FORMULA DE GANZONI
DEFICIT DE HIERRO= PESO (KG)X (HB Ferropenia
OBBJETIVO-HB
IL-1, IL6, TNF
ACTUAL (G/DL))X 2.4 + DEPOSITOS DE HIERRO
13 GR MENOS DE 35KG, 15G Dficit
MAS DE de
35 B12
KG
Infecciones
500MG SI ES MAYOR DE 35 KG Y 15MG/KG EN
MENOSD E 35 KG EPO (TNF,
IFN,IL-1)
 Manifestaciones extraintestinales
z

6-25% de todos los pacientes

Mas de 1 MEI 1/4

Mas comunes que en CU

Involucro colonico

Resultado de la enfermedad
intestinal: nefrolitiasis, colelitiasis
Mucocutaneas, articulaciones,
oculares
 z
Manifestaciones extraintestinales

Estudio de
Artropata pauciarticular tipo I: <4 976 cu y
articulaciones 3.6 vs 6% EC 583 EC

Artropata pauciarticular tipo II: >5

articulaciones 2.5% vs 4% EC
RODILLA
50% de los sntomas articulares se acompaan TOBILLOS
OLECRANON
de recada MUECA
INTERFALANGICAS
Artralgias perifricas 1/5 (migracin asimtrica) PROXIMALES
METACARPOFALANGICAS
Eritema nodoso y uveitis METATARSOFALANGICAS
 z
Manifestaciones extraintestinales

Vasculitis granulomatosa
Artropatias axiales: 3-10%
Periostitis GCT
Malabsorcin
Espindilitis anquilosante-like Amiloidosis
de CA, Vit D
Tabaquismo
75% + HLA-B27 *IRITIS Artritis septica de cadera IMC
(absceso de psoas) Sarcopenia
Sacroileitis simetrica
bilateral4-18% Osteopenia y osteoporosis 30-
60%
 z
Manifetaciones extraintestinales

Pioderma gangrenoso

Patergia

Eritema nodoso (M:H)

Ulceras en boca, queilitis

angular VASCULITIS
LEUCOCITOCLASTICA
Enfermedad de Crohn SINDROME DE SWEET
metastasica (orejas, perineo, POLIARTERITIS NODOSA
piernas, pene y vulva) EPIDERMOLISIS
BULLOSA
 z
Manifestaciones extraintestinales

6%

1. Epiescleritis

2. Escleritis

3. Uveitis (Espondilitis anquilosante)

4. Queratopatia y ceguera nocturna (A)

 z
Manifestaciones extrantestinales

Litos 14.35/100,000 pacientes/ao (+2 veces que la PG)

Asintomticos/alteracion leve de la bioqumica heptica

Colangitis esclerosante primaria (involucro colonico) HLA

Hgado graso

Hepatitis autoinmune
 z
Manifestaciones extraintestinales

cidos grasos + calcio

Disminuye el calcio
Litos de Malabsorcin de grasas disponible para su unin Hiperoxaluria
calcio con oxalato por
excrecin GI
Oxalato en el lumen se
une al sodio y se
incrementa su absorcin

Litos de
aciro urico
Deplecin de volumen
Hipermetabolismo
 z
Manifestaciones extraintestinales
Trombocitosis
Estado protrombotico Fibrinogeno
Fibrinopetodo A
Venoso y arterial Factor V
Pacientes jvenes Factor VIII
Deficiencia
Antitrombina III
Deficiencia de
Protena S

Defectos en metilentetrahidrofolato
reductasa, con dficit de folato y B12
HIPERHOMOCISTEINEMIA
 z
Manifestaciones extraintestinales

Mayor riesgo de Asma/EPOC

Cardiomiopatia (deficit nutricional)

Pleuropericarditis

Miocarditis

Endocarditis

Pancreatitis aguda (espontanea/mediamentosa)

 z
Diagnstico diferencial

Diarrea y dolor abdominal

Fistulas y estenosis

Granulomas

Trastornos funcionales, CU, otras colitis, neoplasias,

infecciones, diverticulos
z
 z
Establecimiento del diagnostico y
evaluacin de la actividad
1. Presentacin clnica
2. Gabinete (RX,
endoscopia
laboratorio)
3. Histopatologa
Nada es patognomonico
1. Viajes recientes
2. Uso de AB
Historia clnica 3. Dieta
4. AHF de IBD
5. Sntomas asociados (fiebre
perdida de peso)
6. EF: dolor, tumoracin,
obstruccin
7. EF perineal: sangrado
z
Establecimiento del diagnostico y
evaluacin de la actividad. LABORATORIO

Anemia

Leucocitos/ bandas

VSG Y PCR

Heces: coprologico, coprocultivo, CPC, toxinas

de C. Difficile, serologia E. histolytica
 z
Establecimiento del diagnostico y
evaluacin de la actividad. GABINETE

Estudios baritados

TAC/RM

1. ULCERAS
2. ENGROSAMIENTO DE
PLIEGUES 1. Apariencia adoquinada
3. ULCERAS EN BORDE 2. Fistulas
MESENTRICO 3. Tractos sinuosos
4. Estenosis
 z

Establecimiento del diagnostico y

evaluacin de la actividad. GABINETE
Entero-tomografia

Hallazgos relaconados con

actividad endoscopica
Incremento la densidad de la
grasa perienterica
Signo del peine

S: 84% E: 89% EDX: 85%

 1. Imgenes
dinmicas
z y
estticas
2. Evita
Establecimiento del diagnostico y
radiacin evaluacin de la actividad. GABINETE
ionizante
Engrosamiento de la pared
Edema mucosa
Dilatacin de vasos rectos
RM enterografa (enteroclisis/oral) Linfadenopatia

Sistema de puntuacin: engrosamiento de pared, realce,

estenosis y anormalidades en mucosa, ausencia de
perstasis, hallazgos extraintestinales

Rendimiento diagnostico 91% vs ileocolonoscopia

z

Establecimiento del diagnostico y

evaluacin de la actividad. GABINETE
 z

Establecimiento del diagnostico y

evaluacin de la actividad. GABINETE
USG transabdominal (fibrosis y estenosis)
Drenaje de
Ultrasonido endoscopico (transmural) abscesos
guiado por USG
RM plvica (abscesos plvicos, perirrectales, perianaleso oTAC
fistulas)

Gammagrama con leucocitos-Tc: EDX 84%

PET/TAC
 z

Establecimiento del diagnostico y

evaluacin de la actividad. GABINETE

Endoscopia complementa las tcnicas radiolgicas

Ulceras
aftosas Edema de
mucosa
Estrelladas

Apariencia
adoquinada Estenosis
BIOPSIAS Mucosa luminal
DILATACION normal
 z

Establecimiento del diagnostico y

evaluacin de la actividad. GABINETE

Video capsula endoscpica

Lesiones de intestino delgado

+S E

Debe descartarse estenosis (retencin) ocurre 2.6%

 z
Diferencias CU y Crohn

IBD confinada al colon (CU)

Intestino delgado ANCAp
Colitis indeterminada o no Colon derecho ASCA : E 95% Y
Recto respetado S: 50%
clasificada 10% Anti-OmpC
Fistulas *
+complicaciones Anti-CBir1
Mayores tasas de pouchitis perianales NOD 2/ CARD15
(Colitis indeterminada) Granulomas

Solo hallazgos histolgicos son

incapaces de diferenciarlas
z

 Sntomas y signos con
z
tratamiento Medicin de la actividad
Repetir estudios:
incremento sustancial
de sntomas, sospecha
de complicaciones

VSG/PCR

Calprotectina

Lactoferrina

Calidad de vida
z
z
Cuestionario calidad de vida
 z
Tratamiento

Induccin y mantenimiento de la remisin

CDAI

Curacin de mucosa endoscpica e histolgica

Posibles efectos adversos

Otras especificas: curacin de fistulas,

crecimiento normal

Mantener una adecuada nutricin

 Tratamiento
z
MEDICO

Sulfasalazina 1939 (colitis+ artropatia)

Mesalazina (oral, enemas y supositorios)

Estudios: superior a placebo NCCDC 4-6GR DIA

ECCD 3 GR DIA ( ningun
beneficio)
Mayor % de remision con
dosis de 4 gr

Numerosos estudios han

fallado en demostrar
disminucin de recadas
 Tratamiento
z
MEDICO
 z
Tratamiento
MEDICO

Complicaciones pigenas (enfermedad perianal y fistulas)

Nitroimidazoles (20mg/kg/dia 3 meses) profilctico en

recurrencia endoscpica y clnica 2-3 aos (EA)

Quinolonas + Mejora la respuesta a Infliximab y adalimumab (1gr

es equivalente 4 gr de mesalazina en alcanzar remisin a 6 S
(CDAI)
 z
Tratamiento
MEDICO

Macrolidos (estudios no lo confirman)

M.paratuberculosis

Claritromicina + rifabutina + clofazimine + prednisona

Rifaximina en actividad leve- moderada 800mg/da (remision

62% vs placebo 43%
z

Tratamiento
MEDICO
 z

Tratamiento
MEDICO
Enfermedad leve - moderada que no responden al 0.5-0.75 mg kg
NCCDS
ECCDS MTP 48mg
tratamiento primario con sintomas moderados a severos
semana, 12mg S6,
40-60mg prednisona, destete 6-12 S 8mg remision

Tasas de respuesta 80% 1er mes

Dosis 1mg/kg/da: 92%

Inicio de respuetsa en las primeras 3 semanas

 z

Tratamiento
MEDICO
EFECTOS ADVERSOS:
Enfermedad severa: 1. Neurosiquiatricos
2. Insomnio
Hidrocortisona 100mg IV cada 8 hrs 3. Cosmpeticos
4. Supresion
Prednisolona 30mg cada 12 hrs adrenocortical
5. Intolerancia a la
Metilprednisolona 16-20 mg cada 8 hrs glucosa
6. Miopatia
7. Perdida osea
NO SON EFECTIVOS A LARGO PLAZO
Falla en prevencion de recaidas a 6, 12 y 24 8. Infecciones
meses
 z

Tratamiento
MEDICO
Glucocorticoide dependiente

Glucoorticoide resistencia : 20% en los primeros 30 das

29% REMISION
Respuesta completa o parcial: 80%: 50% respuesta ENDOSCOPICA
prolongada y 45% recada o cortico depenciencia en 1
ao

Factores Tabaquismo Aumento del

gen MDR
asociados a Jvenes Y de la
cortico Localizacion colonica protena de
dependencia Enfermedad no fibroestenosante unin a GCT
 z

Tratamiento
MEDICO
Usar dosis efectiva

No sobredosificar

No tratar por periodos excesivamente

cortos

No tratar por periodos excesivamente

largos

Anticipar efectos adversos

 z

Tratamiento
MEDICO
Budesonida

9mg/dia fue superior que placebo y

mesalazina. 15% menos efectivo
que prednisolona en remisin con
pocos EA
Induccin a la remisin, no en
mantenimiento
z

Tratamiento
MEDICO
 z
Tratamiento
MEDICO
Azatioprima y 6-mercaptopurina

Mantenimiento de la remisin COCHRANE

REMISION 47% VS
AZA 1mg y 2.5mg (mantenimiento de la remision)
PLACEBO 37%

50% responden al tx. Y mantienen la respuesta

50% Curacin de la mucosa

Profilaxis postquirurgica
z
Tratamiento
MEDICO

MUTACION
1/300 Personas
 z
Tratamiento
MEDICO

Alternativa a tiopurinas Efectos adversos:

Mantenimiento de Nausea, estomatitis

remisin Diarrea

Responden a las 8 Cada de cabello

semanas de tx Leucopenia (AZA, 6MP)
15mg-25 mg semanales Elevacin de aminotransferasas
IM/SC (fibrosis)
 z
Tratamiento
MEDICO

Ciclosporina (fistulas)

Tacrolimus

CORTICO-RESISTENCIA

Talidomida (TNF, NF KB ) EFECTOS ADVERSOS

Neuropata perifrica
Teratogenicidad
 z
Tratamiento
MEDICO
60% responden y de
Infliximab (2006/ FDA) estos 40%
mantienen
Enfermedad granulomatosa respuesta 1 ao

Mejora la actividad de la
Aclaramiento de TNF
enfermedad Induce apoptosis

Curacion mucosa y fistulas (12S)

Induccion: 5mg/kg 0,2,6 S

Mantenimiento cada 8 semanas

 z
Tratamiento
MEDICO

59% responde
Adalimumab 29% remisin a las
12 semanas
Pierde respuesta o
intolerancia a infliximab

160mg SC semana 0

80mg SC semana 2

40mg SC semana
 z
Tratamiento
MEDICO

Certolizumab 60% responden y de estos 40%

mantienen respuesta 6-
400MG semana 0, 2 y 4 y 12meses

luego cada 4 semanas

Induce y mantiene respuesta BIEN TOLERADOS

4-16% SUSPENSIN POR EA
a las 26 semanas REACCIONES SON
RELACIONADAS ATI (13% DE
Ertanecept PACIENTES)
EA TARDIAS
AC- ADALIMUMAB (2.6%)
AC-CERTOLIZUMAB (10%)
 z
Tratamiento
MEDICO

60% responden y de estos 40%

ANA 50% Infliximab despus
de 2 aos
30% anti-DNA doble cadena
mantienen respuesta 6-
12meses
BIEN TOLERADOS
4-16% SUSPENSIN POR EA
REACCIONES SON
RELACIONADAS ATI (13% DE
PACIENTES)
EA TARDIAS
AC- ADALIMUMAB (2.6%)
AC-CERTOLIZUMAB (10%)
z
Tratamiento
MEDICO

Malignidad Malignidad
z
Tratamiento
MEDICO

Malignidad Malignidad
z
Tratamiento
QUIRURGICO

Malignidad Malignidad
z
PRONOSTICO

Malignidad Malignidad
z
z
z
z
z
z
z
z