Datos Generales

Nombre: Rubn Snchez

Sexo: masculino
Edad:12 aos
Residencia actual: Zambrano, barrio las brisas
Religin: ninguna
Raza: mestizo
Informante: madre
Sntoma principal:
 HEA
Paciente refiere que hace un mes empieza a perder fuerza y
sensibilidad en su miembro inferior derecho, produciendo
progresivamente alteracin de la marcha y cadas en el mismo
plano de sustentacion, concomitantemente pierde la fuerza y
sensibilidad en miembro superior derecho, por lo que se le
dificulta realizar movimientos de extensin de su brazo y no
puede sostener objetos, niega sntomas acompaantes,
atenuantes y exacerbantes. Niega antecedentes de trauma
craneoenceflico ,fiebre y cefalea.
 Funciones orgnicas generales: sin alteracin
SNc: afirma: paresa y parestesia niega convulsiones y
perdida de conciencia. Niega perdida del control de esfnter
Ojos: cataratas hace 6 aos en ojo izquierdo
Osteomuscular: paresia parestesia y rigidez
Piel y faneras; afirma:quemadura en miembro superior
izquierdo y dorso de miembro inferior izquierdo

Antecedentes personales no patolgicos:

Madre: Fany Amador 39 aos
G:3 P:2 C:1 PP:0 O:0 HV:2 HM:1
 Antecedentes neonatales: nunca recibi leche
materna solo formula similac1
Vacunacin: sin carnet
Antecedentes personales patolgicos; varicela 6 aos
Antecedentes personales hospitalarios traumticos y
quirrgicos:
operacin de cataratas en san felipe a los 6 aos de
edad
Examen fsico
Peso:37.2kg Fc;107
Talla: 135cm Fr:19
Pc:53,5 T: 37 celcius
Imc:20.43 Perimetro abdominal: 66.5

Apariencia general. Paciente masculino de 12 aos de edad

cuya edad real concuerda con la aparente. Consiente alerta,
cooperador. Bien hidratado y en buen estado nutricional
Revisin por rganos aparatos y sistemas

Ojos: estrabismo divergente de ojo izquierdo

Extremidades: simtricas con dificultad con dificultad
para realizar movimientos con su miembro superior e
inferior derecho. Sensibilidad superficial disminuida.
Quemadura irregular de 7 centrpetos de longitud en
dorso miembro superior izquierdo y quemadura en
dorso miembro inferior izquierdo irregular de 3cc de
longitud.
 Examen neurologico
Escala de Glasgow:15/15
Orientado en tiempo lugar y
persona.
Pares craneales:
II PAR: Alteracin de la agudeza
visual, visin a color y
campimetra sin alteracin
III PAR: alteracin en el
reflejo foto motor
consensuado, midriasis
pupila derecha, estrabismo
divergente de ojo izquierdo,
ligero nistagmo horizontal.
hemograma
examen resultado Examen resultado
WBC 6,61 10e3/ML PLT 229 10e3/ML
RBC 4,77 10e3/ML NEU 54.4%
HGB 12,7 g/dl LINPH 29.5%
HTC 39.4% MONO 7.4%
HCV 82.8 fL EOS 4.4%
HCH 26,7 pg BASO 0.8%
CHCM 32,3 g/dl HDW 2,55 g/dl
 EGO
GLU: NEGATIVO URO: NEGATIVO

BIL:NEGATIVO NIT: NEGATIVO LEUCOCITOS: NSO

CET: NEGATIVO LEU: NEGATIVO BACTERIAS: ESCASAS

DEN:1.020 COL-. AMARILLO MUCUS: NSO

SAN: NEGATIVO ASP: LIG TURBIO CRISTALES: URATO

AMORFO
PH:6.0 CEL EPITELIALES: ESCASAS CILINDROS: NSO

PRO:NEG ERITROCITOS: NSO LEVADURAS: NSO

EGH QUIMICA
COLOR: caf Gluc glucosada: 146 mg/dl
CONSISTENCIA: formado Alb: 3.6 g/dl
Microscopico: LYTE sodio: 137 mmol/L
quistes giardia lamblia LYTE potasio 3.9 mmol/L
Blastocystis hominis Calcio: 7.3 mg/dl
diagnostico
Adolescente temprano Masculino
Crecimiento adecuado para su edad.
Refiere estar completo (NPC)
No pobre
Patologico:
1) hemiparesia derecha
2)paresia del III par