INSUFICIENCIA RENAL

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

En realidad no se llama as, es ms conocida como injuria renal aguda; y
Qu es? Es la prdida aguda de la funcin renal, resultando en la retencin
de urea (bsicamente) y otros productos nitrogenados, adems de la
disregulacin de liquidos y electrolitos. La creatinina es actualmente el
mtodo ms eficaz para medir falla renal, pero tiene algunos problemas
(Depende de la masa muscular del paciente; depende de si el paciente est
comiendo o no protenas porque la creatinina viene de la creatina y la
creatina viene del msculo). Entonces si el paciente viene y tiene sarcopenia,
quiere decir que est con una masa muscular muy disminuida, entonces la
creatinina no sube mucho, y tarda en subir; y nos damos cuenta tarde de la
injuria renal.
 Estos son los criterios universales para definir la injuria renal, la escala RIFLE
que sali en el 2003 2004 no me acuerdo; el AKIN que es otro criterio que
sali en el 2009, y el KDIGO que sali en el 2012. El que se usa es ste; no s
si les han enseado RIFLE o AKIN, algunos nefrlogos todava ensean RIFLE.
Se usa esto en todo el mundo Por qu?; porque si ustedes ven ac RIFLE da
un incremento de la creatinina de ms del 50% y se desarrollaba en menos
de 7 das, y el AKIN daba un aumento de la creatinina de 0.3 o ms del 50%;
ste 0.3 ha hecho que detectemos mucho ms rpido las injurias renales
agudas, sobre todo en estada 1. Entonces, se ha hecho como una junta de
stos dos para sacar ste (KDIGO), y ac como ven es casi igual, y ya no
tenemos prdida ni end stage. Por lo tanto lo que vamos a usar es el KDIGO;
y esto sigue vigente: si la eliminacin de la orina en menos de 0.5 por ms
de 6 horas es el primer estado, por ms de 12 horas es el segundo, y menos
de 0.3 por ms de 12 horas o ANURIA es el estado 3.
 Si? Hay que tenerlo claro, es muy importante; los pacientes que hacen falla
renal aguda o injuria renal aguda tienen entre 25 y 50 % ms probabilidad
de mortalidad; y en el hospital he visto un montn de fallas renales agudas,
y en el general hay muchas ms y en el Goyeneche el triple. Por qu?
Porque como les vamos a ensear en el siguiente semestre en shock;
cuando uno da un reto de volumen a un paciente sptico o chocado, la
dosis es 30ml por kilo. Lo que leemos o leamos ya ha cambiado un poco;
dale 100 de cloruro a chorro o dale 200 de cloruro a chorro, osea le ests
dando para 5 kilos para 7 kilos si? Ustedes se tiran una pichanga, salen a
correr, al gimnasio, hacen el spinning; y con esa cantidad de agua les es
suficiente para saciar su sed?, porque esto es 100 no? 100 es medio vaso.
Entonces un paciente chocado, vasodilatado, que aproximadamente tiene
una deshidratacin de 3 a 4 litros, les parece que con 200ml es suficiente?
No, no es cierto. Entonces, para un paceinte de 70kg, Cunto necesitara?,
2 litros, comparado con 200ml No es cierto? Pero sigue siendo as, los
mdicos siguen dndolo as, a pesar de haberse dado charlas, los ms
viejos tienen miedo; dale doscientitos, pero eso no le hace nada al
paciente, eso solo calma su conciencia. Es por eso que hay tal cantidad de
injuria renal ac, pero ha ido cambiando antes era peor.
 En la enfermedad pre renal la causa es cualquier proceso que retrase el delivery de
sangre a los riones; est la enfermedad renal intrnseca que acta sobre las arterias
renales que estn dentro del parnquima renal; y la pre renal que es una estenosis de
las arterias renales principales (las que salen de la aorta), es la causa principal de
injuria renal aguda luego de la sepsis y del shock en pacientes jvenes; y es la principal
causa de hipertensin en pacientes jvenes. Entonces, un paciente joven con
hipertensin, hay que hacerle un doppler de la arteria renal.

La enfermedad renal como ya lo hemos dicho las glomerulonefritis, vasculitis, el

mismo shock sptico, la sepsis, producen citoquinas que actan daando
directamente al rin produciendo NECROSIS TUBULAR AGUDA, no solo por la presin
sino por dao directo. Es por eso hay pacientes con presiones normales todo el tiempo
y de todas formas hacen falla renal; hay drogas que producen una nefritis intersticial la
Anfotericina B, la colistina. Algunas bacterias como la leptospira producen nefritis
intersticial directamente; las alergias producen nefritis intersticial.
Hay que pensar en muchas causas; la cirrosis produce una vasoconstriccin reactiva,
por eso se produce el sndrome hepatorenal; y la nefropata obstructiva que ya lo
hemos dicho.
La causa ms frecuente es la NECROSIS TUBULAR AGUDA, porque casi todo termina en
necrosis tubular aguda.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: Causas mas
frecuentes
NTA: es la causa ms frecuente
ENFERMEDAD PRERENAL: por vasodilatacin e hipovolemia
SUPERIMPOSICIN CON FALLA CRNICA: dao directo por
citoquinas
OBSTRUCCIN DE EL TRACTO URINARIO
GLOMERULONEFRITIS O VASCULITIS
NEFRITITS INTERSTICIAL AGUDA: por alergias, sobre todo los AINES,
tambin Aciclovir EV, algunas drogas para el VIH
ATEROTROMBOSIS
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas dependen en general de si la causa es pre renal, renal o
post renal; pueden ir con shock, la disminucin del flujo urinario es lo ms
importante que tiene que ser menos de 0.5 ml por kilo por hora (eso ya nos dice que
el paciente est teniendo un sufrimiento renal). Lo podemos mejorar con volumen,
diurticos; pero lo ms importante es el volumen. Puede haber dolor si es una
isquemia renal, existe un clculo que est produciendo una obstruccin renal y por
qu es el dolor? hay dolor porque hay una hidronefrosis, y se produce por el
movimiento que tiene que hacer el urter o la uretra para poder botar ese clculo
(es lo que ms duele, dicen que es comparado al dolor del parto). Las mujeres
sienten ms el dolor, pero tienen mayor umbral de dolor; entonces la ventana del
dolor que tiene la mujer es ms amplia, es as sienten ms rpido pero aguantan
ms; en cambio en los hombres demoran en sentir, pero cuando empiezan a sentir
estn llorando ya. El dolor es muy INTENSO, el hombre no est preparado para los
clculos jajaja. Fiebre tambin puede haber; si es una infeccin renal o pielonefritis
va a haber fiebre y leucocitosis; las causas como ven son mltiples, entonces la
sintomatologa tambin va a ser mltiple.
Manifestaciones
Lo ms importante en la sintomatologa es la descripcin del flujo urinario; entonces si
es que vemos a un paciente con falla renal, lo primero que hacemos es ponerle una
sonda (ojo en una injuria renal aguda; si es crnica no) y que va a hacer la sonda? 1ro si
haba un problema prosttico lo va a solucionar, si haba un clculo (por lo menos en la
parte de la vejiga) la va a solucionar; entonces, va a estar tapado solo un rin, es bien
difcil que el clculo pase en los dos riones. Por lo tanto as vamos a poder ver
realmente como est el flujo urinario, y poder catalogarlo si est en 1, 2 o en 3; adems
pedimos una creatinina siempre basal (porque nuestros clculos son sobre la creatinina
basal). NO EXISTE EL TRMINO "INSUFICIENCIA RENAL CRNICA REAGUDIZADA" eso se
lo inventaron ac, y a todo le ponen; no existe, lo que pasa es que es una INJURIA
RENAL AGUDA SOBRE UNA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.

Ejm: el paciente tiene una creatinina basal de 2.2, osea que ya est en insuficiencia renal
crnica; pero tiene orina buena, el potasio se mantiene, en otras palabras est
controlado; y sobre eso hace una injuria renal aguda. Hay que tratar la injuria renal
aguda: pasarle volumen. Pero por eso, al poner INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
REAGUDIZADA es un problema porque ya no le pasan ese volumen; ah es donde el
paciente fue, porque de hecho va a perder el rin. Paciente renal crnico que pierde el
rin ya fue, porque casi siempre acaba en una insuficiencia renal terminal.
DIAGNSTICO

El diagnstico lo hacemos con la creatinina, tenemos que pedir urea

siempre (la urea es un examen de emergencia) sta es importante porque
la urea nos va a determinar si el paciente va a necesitar dilisis o no; y por
ltimo vemos el flujo urinario. De esas tres cosas no se pueden olvidar
chicos por favor.

Hay estudios diagnsticos que cuestan demasiado y no sirven, una prueba

diagnstica tiene que ser barata; entonces tarda 3 das o 4 das en hacerse
el diagnstico y ya no nos sirve. Lo que necesitamos es hacerle la creatinina
que nos la dan en una hora, ver el basal y a las 6 horas volverle a pedir otra
creatinina; si eso subi ya se tiene que tomar medidas.
INJURIA RENAL AGUDA
DIAGNSTICO
1. Creatinina: la necesitamos , maximo q nos la den en 1 hora, la
comparamos cn la basal.
2. Urea :siempre pedimos xq es un examen d emergencia y determina
si llevamos a paciente a dilisis o no
3. Flujo urinario
No nos olvidemos estas 3 cosas, importante. Otras pruebas q demoran
mas no sirven.
INJURIA RENAL AGUDA
TRATAMIENTO:
TERAPIA INMEDIATA:
SOBRECARGA DE VOLUMEN
HIPERKALEMIA:: ver el potasio, q sospechamos q tienen injuria renal, le pedimos AGA
SIGNOS DE UREMIA: pacte encefalopatico osea cansado , lento, se queda dormido, le pica los pies.
ACIDOSIS METABLICA SEVERA
Aca debemos actuar rpidamente, xq en nuestro pas la gente ya llega muy tarde xq ya no confan
en el medico , mas confan en la farmacutica.
Si no podemos hacer esto rpidamente, la indicacin es DILISIS, nada de furosemida ni nada,
menos los diurticos d ASA xq son nefrotoxicos y ototoxicos, se vieron en estudios q dar
furosemida no mejora el pronostico y en pctes q estn depletados , los depletas mas xq acelera la
falla renal ,la furosemida es una sulfa y es la 3ra causa de alergia en el mundo ,adems puede
producir nefritis insterticial, entonces DIURETICOS CONTRAINDICADOS PARA TRATAR LA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, en q casos si le daramos??,dsps d haberle pasado el volumen
suficiente y si responde bien le damos para q no haga edema agudo de pulmn, solo para
aumentar volumen , 1 mg x kg x dosis, cada ampolla es 20 mg si pesa 60 kg le damos 3.
DEPLECION DE VOLUMEN: 30 ml/kg, si hay insuf. cardiaca le damos mas lento
SOBRECARGA DE VOLUMEN
HIPERKALEMIA, bicarbonato de calcio y si no responde a dilisis.
ACIDOSIS METABOLICA:
DESORDENES SANGUINEOS: la uremia puede dar CID y trastornos de coagulacin, HAY Q
DIALIZAR A ESTOD PACTES, Si la urea>126 o segn otros >114 entoncs hay q dializar, LA UREA
normal es de 20-40, entonces DIALIZAR
INJURIA RENAL
ENTONCES EL TTO BASICO ES:
AGUDA
VOLUMEN
DIURETICOS: EVITARLOS
SI PCTE ESTA HIPERTENSO le tratamos d bajar la presin, xq haran vasoconstriccin y
aumentaran la injuria renal .
SI ESTA HIPOTENSO le damos volumen y si hay necesidad de vasopresores le damos
noradrenalina(teniendo en cuenta q a dosis de >0.3 microg /kg/min hay una gran
vasoconstriccin renal, pero es mejor mantener la presin q dar flujo a todos los
rganos q quiatarle, si nos tenemos q pasar, hay q pasarnos)
VASOPRESORES
VASODILATADORES: CONTRAINDICADOS, hay estudios con dopamina
GLUCOSA: DEBE ESTAR <180
CORTICOIDES : CONTRAINDICADO a menos de q sea una vasculitis y deba usarlo x la
enfermedad.
ERITROPOYETINA CONTRAINDICADA EN FALLA RENAL AGUDA, xq viene pctes
testigos de jehova con shock hipovolmico (hb en 5) y nos piden ponerle EPO, pero
no sirve
ALIMENTACION: normal, ningn suplemento es mejor, la n acetil cistena los
primeros das tiene efecto antioxidante inhibiendo a la superoxido dismutasa pero
dsps se produce x compensacin mas superoxido dismutasa y todod se oxida mas .
ESTATINAS: CONTRAINDICADO, hay estudios q muestran q aumento la mortalidad
 NEFROPATIA X CONTRASTE se vio q en realidad no era
causado x el mismo contraste, xq cuando uno punza y
mete el contraste a una presin y velocidad determinada
x una jeringa especial de mnimo 16 o 18 (el catter venoso
central no sirve para contraste xq tiene 3 vas 2 de 20 y 1 de 21
y no pasa el contraste) puede romper una placa
ateromatosa y se dispara y el lugar a donde van son los
riones y produce injuria renal, antes se hacan estudios
con n acetil cistena para prevenir la nefropata x
contraste xq baja la creatinina( disminuye la conversin de
creatina creatinina) , pero no baja la injuria renal.
En pctes cn placa ateromatosa cn alto riesgo le podemos
dar antes una dosis baja previa de atorvastatina 40 mg,
tiene tendencia a disminuir, no esta muy claro en vdd,
pero en sus estudios se vio una tendencia.
 INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
ES LA PRESENCIA DE DAO RENAL O DISMINUCION DE LA FUNCION
RENAL POR MAS DE TRES MESES
TASA DE FILTRACION MENOR DE 60
DAO ESTRCUTURAL O FUNCIONAL DE EL RION

En RIFLE + de 3 meses clasificacin E, por eso se usa 1 ,2 y 3 para q sea mas sencillo mas practico.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
 Aqu los estadios segn la tasa de filtracin de glomerular y
albuminuria. G1 G2 G3a G3b G4 Y G5. esto ya se lo ensearon.
Segn el grado de albuminuria menos de 30 , 30 300 y mas de 300
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
 La definicin es mas de 3 meses y con tasa de filtracin glomerular
menor de 60
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
 El dao renal esta definido como anormalidad estructural o funcional u
otras anormalidades que disminuyen la tasa filtracin glomerular, se da
en enf vascular tbulo intersticiales riones poliqusticos ( casuas mas
comunes de insuf renal , autosmica dominante y se transmite a todos
los hijos, hay familias enteras) y su tto es el transplante, y se tiene q
cuidar, no tomar licor (todos son borrachos,)
aqu tenemos proteinuria marcador de falla renal, sedimentos urinarios
como marcadores de injuria renal, vemos leucocitosis y pensamos en una
infeccin y esta mal, pero en un paciente con sonda vesical tiene
leucocitosis y no infeccin o la sonda irrita es un cuerpo extrao y se
juntan leucocitos, hay vasculitis con leucocitosis sin infeccin.
Anormalidades en imagen ultrasonido , tomografa, resonancia, rio
poliqustico, hidronefrosis por obstruccin, infartos corticales, masas
renales, estenosis de la art renal, riones pequeos (los q nacen con un
peso bajo para la edad gestacional tienen, doble riesgo de falla renal
crnica desde 50 aos q la gente q nacio con peso normal,ver peso ideal)
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
 Dar un screening para marcadores de reisgo , si tiene rion poliqustico ,
familiares con injuria renal, drogas en la niez o en el momento, si esto es
aumentado hacer reduccin d riesgo si se puede entonces evitar q tome AINES
o cualquier droga nefrotoxica, siempre bien hidratado, si se infecta tiene q
evitar el shock, si tiene cirrosis tto todo el tiempo pa evitar el sd hepato renal,
si falla cardiaca hay q tener un buen gasto cardiaco para evitar una falla renal
por bajo gasto.
Todo eso lo vemos con el screening, si hay dao hay q dar tto para q la
progresin sea lenta. Y en caso de rion poliqustico no debera chupar, comer
poca carne.
Si hay disminucin de la tasa de filtracin glomerular esta en falla renal ya no
hay nada q prevenir, evita la progresin rpida y prepar al paciente mental y
fsicamente para el reemplazo q puede ser transplante o dilisis hay q preparar
xq deterioran su calidad de vida, transplante ya no pueden tomar, tinen q
tomar inmunosupresin , si se infectan tiene q venir rpidamente, entonces
hay q preparalos xq le estamos dando calidad de vida 100pre con cuidado.
 Cuando hay falla renal G4 o G5 transplante o dilisis
Se trata de evitar las complicaciones.
Se hace un screening si no tiene nada ok pero si tiene dao tenemos
q reducir el riesgo
Si hay dao estructural hay q tratar de q la progresin sea lenta,
Los pacientes tiene entre 7 y 8 aos de sobrevida hay algunos q tiene
15 16 aos. Osteoporosis , Infecciones, Infartos (efectos adversos)
Se ven los riesgos con albuminuria de menor a mayor riesgo
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
REFERENCIA
INCAPACIDAD DE IDENTIFICAR UNA CAUSA (dificl tto, mortalidad mayor xq sigue
progresando)
HEMATURIA NO SECUNDARIA A CAUSAS UROLOGICAS (transtornos dnd no podemos
determinar hematurias xq el paciente tenga transtornos en la coagulacin no es urolgica,
hematurias x enf sistmicas, por CID )
POTASIO MAYOR DE 5.5
TASA DE FILTRACION MENOR DE 30 EN MENOS DE 4 MESES (Fx de riesgo mas conocidos )
DIFICULTAD PARA MANEJAR LAS COMPLICACIONES
PACIENTES MENORES DE 18 AOS
HIPERTENSION RESISTENTE
NEFROLITIASIS REUCRRENTE O EXTENSA
ENFERMEDAD RENAL CONFIRMADA
 El 30% llega ala insuf renal crnica antes de los ?18?
En la tabla de 60 personas , 20 tendrn injuria renal crnica. Nos va a tocar
a nosotros o algn familiar deecho nos va tocar.
Nosotros solo usamos al nefrlogo para dilisis lo dems no nos importa. Y
en el mundo el nefrlogo el q prepara para el transplante, la dilisis, da
tto, pero el paciente digamos se complica y el nefrlogo tiene q hacerle su
seguimiento
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
PROTECCION RENAL
HIPERTENSION ( antihipertensivos 2 o 3 )
PROTEINURIA ( ARA2 a dosis hipertensivas y proteinurias como 200 de
losartan y 500 no va a tener mayor efecto en la HTA pero si en la proteinuria)
RESTRICCION PROTEICA
TERAPIA CON ESTATINAS (estatinas para evitar los ateromas, envejece el
rion tienen efecto ? Hacen q la sangre llegue mejor a las zonas distantes
cambiando la morfologa del glbulo rojo, efecto inmunomodulador)
DEJAR DE FUMAR
BICARBONATO PARA ACIDOSIS METABOLICA CRONICA ( bien estudiado)
 INSUFICIENCIA
PROTECCION RENAL
RENAL CRONICA
HIPERTENSION
PROTEINURIA
RESTRICCION PROTEICA
TERAPIA CON ESTATINAS
DEJAR DE FUMAR el puchito es una causa de Falla renal cronica
BICARBONATO PARA ACIDOSIS METABOLICA CRONICA el bicarbonato es el unico
que tiene una indicacion real sustentada por estudios. Se le da una dosis de
Bicarbonato diaria para evitar la acidosis metabolica, es por asi decirlo un
mantenimiento del rion cronico. En IRC si no le das carbonato puedes ser
susceptible a un asesinato si no le das el Dr Barrionuevo te mata.
 Ademas las estatinas tienen un efecto reologico?!!!! Osea hace que la
sangre llegue mejor a las zonas mas distantes porque modifica la
estructura del globulo rojo, entonces el Globulo rojo se puede entrar
por cualquier sitio.
Y tmb las estatinas tienen un efecto inmunomodulador.
 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES DE LA FALLA RENAL
SOBRECARGA DE VOLUMEN
HIPERKALEMIA
ACIDOSIS METABOLICA
DESORDENES MINERALES
HIPERTENSION
ANEMIA hay un monton de drogas, yo usaba la EPO, ahora hay drogas nuevas, unas que estan en estudio . La
Eritropoyetina (EPO) es un anabolico y produce falla cardiaca a largo plazo . Hay que tener cuidado con la EPO ultimamente
ya no se usa . En el hospital lo usan en pocos pacientes . A la larga la EPO te da una miocardiopatia dilatada
DISLIPIDEMIA que se trata con ATORVASTATINA , Tmb se puede tratar con OMEGA 3
DISFUNCION SEXUAL , la disminucion de la libido que para muchos es un problema hombres y mujeres. No tiene mucho
tratamiento. Porque en los varones ya no hay una buena ereccion y las mujeres no quieren que ni las toquen, y esto les
provoca un comfilicto. Mucho de los pacientes terminan en el psicologo por esto sobretodo si son jovenes. <50 65 aos. El
acto sexual es una funcion basica del ser humano DUELA A QUIEN LE DUELA.
La osteoporsis sobre todo si son chicos hacen retardo en el crecimiento
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD TERMINAL
MALNUTRICION no se les puede dar mucha proteina. La proteina que se le da muchos lo pierden en las dialisis . Por eso
despues de las dialisis han visto que les dan su sanguchito, unas galletitas, les dan su nepro (leche especial que tiene doble
proteinas de lo normal)
SANGRADO UREMICO la uremia produce ,trastornos de la coagulacion , Coagulacion intravascular
PERICARDITIS. Por la uremia empieza a trasudar al pericardio, no solo hacen pericarditis tmb hacen derrame pleural . La
pericarditis es lo mas importante porque se tapona y muchos pacientes se mueren porque terminan con derrame
pericardico.
NEUROPATIA UREMICA tienen prurito, les pica el pie, el brazo.
DISFUNCION TIROIDEA
 El tratamiento final de la IRC fuera de la terapia de soporte , de la terapia de progresion de la
enfermedad es la dialisis
Hay que dar vitamina D, para disminuir un poco la osteoporosis. Porque la vit D se activa en el higado
y en el rion. Entonces al no activarse la vit D hay raquitismo y osteoporosis
Hay que dar Antihipertensivos , liquidos, el bicarbonato.
A estos pacientes si tienen una funcion renal conservada, quiere decir que estan ya en una
enfermedad terminal ( TFG es muy baja, y la proteinuria es mas de 300) pero todavia orina :O hay
muchos que orinan. Porque hay con funcion urinaria conservada y no conservada.
Porque la funcion del rion son 3 ( la filtracion, absorcion y secrecion)
Si el paciente secreta y la filtracion esta mal, entonces el paciente orina, entonces a estos pacientes
les puedes dar furosemida para que no se encharquen
Muchos pacientes mueren encharcados o hiperkalemicos porque empiezan a comer frutas que tienen
mucho potasio por ejemplo el tomate, banana, manzana. En navidad llegan por lo menos unos 5 a
shocktrauma ahogandose porque se comiio ensalada de frutas
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
HEMODIALISIS
DIALISIS PERITONEAL la dialisis peritoneal es lo mejor que puede hacer el
paciente pero el nivel cultural y socioeconomico del pcte tiene que ser adecuado,
porque la hemodialisis el paciente tiene riesgo de contraer hepatitis b,c. no
porque se pinchen ni porque usen el mismo filtro. No se sabe porque. Incluso hay
medicos que se llegan a infectar con hepatitis b y no se sabe porque. Porque los
filtros son 1 para cada paciente. La sangre nunca esta en contacto con la
circulacion }. La maquina tiene un rotor y mide ciertas cosas en un momento
determinado despues no entra sangre a la maquina todo se cambia. Se cree que
es una diseminacion area la que produce el contagio de los pctes renales
la dialisis peritoneal le da mejor calidad de vida al paciente
TRANSPLANTE es lo mejor !! En nuestro pas no donan menos arequipa 16 por 1
millon de hab. Pero Lima tiene 0,1 por 1millon de habitantes.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
INDICACIONES DE DIALISIS
PERICARDITIS O PLEURITIS
ENCEFALOPATIA PROGRESIVA
DIATESIS HEMORRAGICA
SOBRECARGA DE FLUIDOS REFRACTARIA A DIURETICOS
DISTURBIOS METABOLICOS PERISTENTES
NAUCEA Y VOMITOS PERSISTENTES
EVIDENCIA DE MALNUTRICION
GRACIAS