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BRONQUIOLITIS

Dr. Carlos Gonzales Saravia


Caso clnico
Edad: 2 meses
abril 2017
2 das rinorrea, fiebre y tos
productiva.
Alimentndose al pecho con
dificultad
Al ex:
Hidratado, rosado, leve
aleteo nasal
FR 62 x , FC 142 x , t rectal
38.2C
Faringe congestiva
Retraccin subcostal ++ Bronconeumona
sibilancias bilaterales + Neumonia viral
Hgado 3 cm DBCD. Se SBO
palpa polo inferior del bazo. Bronquiolitis
Asma
Cul es su diagntico?
Bronquiolitis por VRS
Mayo. Epidemias todos los invierno. Peak
de VRS
Edad < 6 meses
Primer episodio de sibilancias
Muestra de aspirado nasofarngeo:
Inmunodiagnstico
IFI
ELISA+
Inmunocromatografa
DEFINICION

La definicin ms aceptada de BA es la de
McConnochie(6), que considera bronquiolitis el
primer episodio agudo de dificultad
respiratoria con sibilancias, precedido por un
cuadro catarral de vas respiratorias altas
(rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a nios
menores de 2 aos, aunque preferentemente
se da en el primer ao de vida.

McConnochie KM. Bronchiolitis: Whats in the name?. Am J Dis Child. 1993;137:11-3.


EPIDEMIOLOGIA

La bronquiolitis aguda (BA) es la


infeccin ms frecuente de las vas
respiratorias inferiores en los menores
de 2 aos(1-3). Tiene una incidencia
anual del 10% en los lactantes y una
tasa de ingreso hospitalario de entre el
2 y el 5%(4), con un incremento
importante en los ltimos aos(4, 5).

1. GuaSalud Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Gua de Practica Clinica sobre Bronquiolitis Aguda 2010. Zaragoza: GuaSalud;
2010. Disponible en:http://www.guiasalud.es/egpc/bronquiolitis/completa/index.html
3. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants less than
1 year of age presenting with a first time episode. Cincinnati (OH): Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2010. Nov. 13 p.
4. Callen Blecua M, Torregrosa Bertet MJ, Bamonde Rodrguez L y Grupo de Vas Respiratorias. Protocolo de Bronquiolitis Diagnstico y tratamiento en
Atencin Primaria. Protocolo del GVR (publicacin P-GVR-4) [consultado 15/08/2012]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
Patogenia de la Bronquiolitis.

Bronquiolitis: dao directo


Necrosis epitelial vas areas pequeas
Destruccin de cilios
Tapones mucosos
fibrina
detritus celulares
Edema
Inflamacin neutroflica
Asma: inflamacin eosinoflica
Fisiopatologa de la
obstruccin bronquial aguda
en el lactante
Va area normal Va area obstruida
Glndula mucosa
Broncoconstriccin
Msculo liso
Edema submucoso

Clulas epiteliales Prdida de clulas


Lumen despejado ciliadas
Desechos
mucosos y
necrticos
La bronquiolitis ocurre en relacin con
infecciones virales, principalmente por el
VRS, pero tambin asociada a otros virus
(parinfluenza, adenovirus, influenza,
metapneumovirus, rhinovirus,
enterovirus, bocavirus) o por el
Mycoplasma pneumoniae (3,5). Tambin se
han descrito coinfecciones.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronquiolitis in children. SIGN publication number 91. 2006, p. 1-41.
Un 5-16% de los acuden a Urgencia,
requerirn UCIP(7). En un estudio
realizado en Espaa en el 2003,
responsable de hospitalizacin de 37 x
1.000 lactantes menores de 6 m y de
25 x 1.000 si consideramos a los
lactantes menores de 12 m(8).

7. Lpez Guinea A, Casado Flores J, Martn Sobrino MA, Espnola Docio B, De la Calle Cabrera T, Serrano A, Garca Teresa MA. Bronquiolitis grave.
Epidemiologa y evolucin de 284 pacientes. An Pediatr (Barc). 2007;67:116-22.
8. V icente D, Montes M, Cilla G, Prez-Trallero E. Hospitalization for respiratory syncytial virus in the paediatric population in Spain. Epidemiol
Infect. 2003;131:867-72.
Cules son los criterios diagnsticos de Bronquiolitis Aguda?
Cul es el cuadro clnico de Bronquiolitis Aguda?

El diagnstico es eminentemente clnico, se basa


principalmente en una adecuada historia clnica de los
signos y sntomas que presenta un lactante menor de 2
aos. Generalmente es el primer episodio de obstruccin
bronquial (B).
Previamente a sntomas respiratorios superiores, como rinorrea, coraje y
fiebre.
Signos / sntomas de dificultad respiratoria:
Sibilancias
Retracciones
Quejido y Aleteo nasal.
Taquipnea
Hipoxia / cianosis.
Subcrepitantes
Tos

1. GuaSalud Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Gua de Practica Clinica sobre Bronquiolitis Aguda 2010. Zaragoza: GuaSalud; 2010.
Disponible en:http://www.guiasalud.es/egpc/bronquiolitis/completa/index.html
3. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of
age presenting with a first time episode. Cincinnati (OH): Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2010. Nov. 13 p.
Dificultad para la alimentacin y / o la deshidratacin secundaria a
insuficiencia respiratoria.
La historia clnica debe incluir (1,3,5):
Antecedentes: Edad Gestacional, Peso al nacer, hacinamiento,
exposicin a tabaco prenatal, numero de hermanos, tiempo de lactancia
materna, asma parental.
Antecedentes patolgicos: Enfermedad pulmonar, cardiopata,
inmunodeficiencia, eccema atpico, sntomas de rinitis alrgica,
sndrome de distres respiratorio del recin nacido con/sin necesidad
UCIP, numero de hermanos.
Antecedente epidemiolgico: Contacto con personas con cuadro
respiratorio.
Examen Fsico: Estado general; Temperatura; Frecuencia Respiratoria;
Frecuencia Cardiaca; Esfuerzo respiratorio; saturacin de oxgeno.
Examen detallado poniendo nfasis en el aparato respiratorio,
cardiovascular; Valorar el estado de hidratacin.

1. GuaSalud Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Gua de Practica Clinica sobre Bronquiolitis Aguda 2010. Zaragoza: GuaSalud; 2010.
Disponible en:http://www.guiasalud.es/egpc/bronquiolitis/completa/index.html
3. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of
age presenting with a first time episode. Cincinnati (OH): Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2010. Nov. 13 p.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, las escalas de valoracin de
enfermedad son de utilidad para la toma de decisiones? Qu escalas
debemos utilizar?

RDAI. aRespiratory rate is only used to calculate the RACS, which is the difference in the
wheezing and retraction score plus the change in respiratory rate.

Lauren Destino et al. Hospital Pediatrics 2012;2:202-209


Se recomienda tener en cuenta los siguientes
factores para remitir a un paciente a un centro
hospitalario(5,15) [3] :
Edad (menor de 3 meses),
La presencia de comorbilidades,
El inicio de la sintomatologa, menor de 72 h por el
riesgo de empeoramiento,
Situacin socioeconmica del entorno, factores
geogrficos y dificultad de transporte,
Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar
la gravedad del nio/a.
Historia de prematuridad Menor 35 s.
New Zealand Guidelines Group. Wheeze and Chest Infection in Infants under 1 year. April 2005.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden
ser de utilidad para valorar la necesidad de ingreso hospitalario?

Se recomienda el ingreso hospitalario en los pacientes con(17, 18, 19)


[3] (D):
Edad inferior a 4-6 semanas,
Rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada
inferior al 50% de lo habitual),
Deshidratacin,
Letargia,
Historia de apnea,
Taquipnea para su edad,
Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o
cianosis),
Saturacin de oxgeno, menor 91% en aire ambiente,
Presencia de las siguientes comorbilidades, pero no exclusivamente:
cardiopata hemodinmicamente significativa, hipertensin pulmonar,
enfermedad neuromuscular, neumopata dependiente de oxgeno e
inmunodeficiencia,
Cuando el diagnstico es dudoso.
17. Lind I, Gill JH, Calabretta N, Polizzoto M. Clinical inquiries. What are hospital admission criteria for infants with bronchiolitis?. J Fam Pract. 2006 Jan;55(1):67-9.
18. Walsh P, Rothenberg SJ, ODoherty S, Hoey H, Healy R. A validated clinical model to predict the need for admission and length of stay in children with acute bronchiolitis. Eur J Emerg Med. 2004
Oct;11(5):265-72.
19. Willwerth BM, Harper MB, Greenes DS. Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea. Ann Emerg Med. 2006 Oct;48(4):441-7.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la
realizacin de marcadores de proceso infeccioso? cundo es
necesaria la realizacin del hemograma, protena C reactiva (PCR),
procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?

Se recomienda que las exploraciones


complementarias no se realicen de forma
rutinaria en los pacientes con bronquiolitis
aguda tpica(2,3,5) [3] (C) porque su diagnstico es
clnico y porque presentan una menor incidencia de
enfermedades bacterianas que los pacientes con
fiebre sin bronquiolitis.

En una RS(20) se afirma que hay pocos datos sobre


la utilidad del recuento leucocitario en la
bronquiolitis aguda [1++].

Bordley WC, Viswanathan M, King VJ, Sutton SF, Jackman AM, Sterling L, Lohr KN. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a
systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Feb;158(2):119-26. Review.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo
es necesaria la realizacin de un anlisis de orina y/o
urocultivo?

Se recomienda descartar infeccin urinaria, en los


lactantes menores de 60 das con sospecha de
bronquiolitis aguda (C).
Se ha observado que los lactantes menores de 60 das
con bronquiolitis aguda y fiebre presentan una
incidencia significativa de infeccin urinaria. Por ello, se
recomienda descartar infeccin urinaria en este grupo
de pacientes(5) [2-].

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronquiolitis in children. SIGN publication number 91. 2006, p. 1-
41.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la
realizacin de la gasometra, y qu tipo de gasometra es adecuada?

Se recomienda no realizar gasometras de forma


rutinaria y basar diagnstico y determinacin de la
gravedad por criterios clnicos(3,5) (D).

Pacientes con dificultad respiratoria grave o aquellos


que tienen tiraje y que podran estar entrando en fallo
respiratorio, y que el conocimiento de los niveles
arteriales de CO2 podra indicar la necesidad de
traslado a UCIP [4].

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronquiolitis in children. SIGN publication number 91. 2006, p. 1-41.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es
necesaria la realizacin de una Radiografa de trax?

No se recomienda realizar la radiografa de trax


de manera rutinaria, en los pacientes con
bronquiolitis aguda tpica(20) .

Rx trax, a pesar de estar alterada en muchos


pacientes, no diferencia proceso vrico de
bacteriano, ni en predecir gravedad, y en cambio,
cuando se realiza, aumenta el empleo de
antibiticos y otros tratamientos prescritos(1,2) .

Bordley WC, Viswanathan M, King VJ, Sutton SF, Jackman AM, Sterling L, Lohr KN. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a
systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Feb;158(2):119-26. Review.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la
investigacin de los virus asociados?

No se recomienda la investigacin rutinaria


de virus asociados, pues afectan poco en
cuanto al manejo diagnstico-teraputico de
estos pacientes(1,2,15).

En las GPC se comenta la utilidad de la


realizacin de test para VRS para establecer
cohortes

New Zealand Guidelines Group. Wheeze and Chest Infection in Infants under 1 year. April 2005.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, cul es el valor de la
saturacin arterial de oxgeno medida mediante pulsioximetra
necesaria para administrar oxgeno suplementario?

Se recomienda administrar oxgeno suplementario


a los pacientes con saturaciones menor de 91
%(2,3,5,15 ,28) (A).

La RS Oxigenoterapia para las infecciones de las


vas respiratorias inferiores en nios de entre tres
meses y 15 aos de edad, indicacin de
oxigenoterapia es saturacin de oxigeno menor de
91% a nivel del mar, los puntos de corte son
diferentes en la altura(28) [1+].

Rojas M, Granados C, Charry L. Oxigenoterapia para las infecciones de las vas respiratorias inferiores en nios de entre tres meses y 15 aos de edad (Revision
Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD005975. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la aspiracin de
secreciones, la humidificacin y las medidas posturales para mejorar
el cuadro clnico o la evolucin?

Se recomienda aspiracin de secreciones


pues, por s misma, puede mejorar el
cuadro clnico.
Mejora la eficacia de los tx inhalados, y se
comenta que se pueden aplicar suero
fisiolgico va nasal antes de la
aspiracin(3,5) .

3. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of age
presenting with a first time episode. Cincinnati (OH): Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2010. Nov. 13 p.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronquiolitis in children. SIGN publication number 91. 2006, p. 1-41.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, el fraccionamiento de la
alimentacin, el espesamiento de las tomas, la alimentacin por sonda o
dejar a dieta absoluta e hidratar por va endovenosa, mejora la clnica o
la evolucin?

En los pacientes que toleran la alimentacin enteral, se


recomienda el fraccionamiento de las comidas o la
alimentacin por sonda orogstrica o nasogstrica, como
medida para mantener la hidratacin(1,2,3,5,15) .

Se debe considerar solo la va parenteral para asegurar la


hidratacin adecuada y evitar el riesgo de aspiracin en los bebs
y los nios que son hospitalizados con moderada a severa
dificultad respiratoria (aleteo nasal; intercostal, subcostal, o tiraje
supraesternal, frecuencia respiratoria > 70 respiraciones por
minuto, disnea, cianosis)(29).

Khoshoo V, Edell D. Previously healthy infants may have increased risk of aspiration during
respiratory syncytial viral bronchiolitis. Pediatrics 1999; 104:1389.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la
fisioterapia respiratoria para mejorar la clnica o la
evolucin?

No se recomienda la fisioterapia respiratoria


rutinaria en los pacientes con bronquiolitis aguda .

Perrota(30) concluye que la fisioterapia del tipo


vibracin o percusin en los pacientes con
bronquiolitis aguda, no consigue un efecto beneficioso
en la puntuacin clnica, ni en la saturacin ni en la
estancia hospitalaria [1++].

Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months
old. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004873. Review.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo est indicada la
determinacin de la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra de
forma continua o puntual?

Se recomienda monitorizar la saturacin de O2


en todos los pacientes que acuden a un hospital
dado que la valoracin clnica es insuficiente
para valorar el estado de oxigenacin en nios
con patologa respiratoria(31, 32) (D).

31. Korppi M, Piippo-Savolainen E, Korhonen K, Remes S. Respiratory morbidity 20 years after RSV infection in infancy. Pediatr Pulmonol
2004;38(2):155-60.
32. Roback MG, Baskin MN. Failure of oxygen saturation and clinical assessment to predict which patients with bronchiolitis discharged
from the emergency department will return requiring admission. Pediatr Emerg Care 1997; 13:911.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los
broncodilatadores (el salbutamol, la terbutalina, la adrenalina
o el bromuro de ipratropio) administrados por va nebulizada?

No se recomiendan, de manera rutinaria, los


broncodilatadores, se recomienda valorar la realizacin
de una prueba teraputica con broncodilatadores, y no
continuar el tratamiento si no se demuestra una mejora.

En muchos estudios, estos frmacos no han demostrado


eficacia, y en los estudios en los que s se ha demostrado
efecto ste ha sido moderado y transitorio (mejora en la
escala clnica o la oximetra), sin modificar el curso global de
la enfermedad, ni reducir la tasa de ingreso ni la estancia
hospitalaria(1,2,3,5,15,34, 35) [1++].

34. Gadomski A, Brower M. Broncodilatadores para la bronquiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 12. Art. No.: CD001266. DOI:
10.1002/14651858.CD001266
35. Hartling L, Bialy L, Vandermeer B, Tjosvold L, Johnson D, Plint A, Klassen T, Patel H, Fernandes R. Epinefrina para la bronquiolitis. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011 Issue 6. Art. No.: CD003123. DOI: 10.1002/14651858.CD003123
La adrenalina o epinefrina, parece ser ligeramente superior al
salbutamol y al placebo, y slo en los pacientes no
hospitalizados(35). Adems, se deben valorar los posibles efectos
secundarios de estos frmacos y sus costos [1+].

La adrenalina o epinefrina versus placebo en los pacientes


ambulatorios, mostr una reduccin significativa de los ingresos
en el Da 1, no en Da 7 despus de la visita al servicio de
urgencias. No hubo diferencias en la duracin de la estancia
hospitalaria para los pacientes hospitalizados.
La epinefrina versus salbutamol no mostr ninguna diferencia
entre los pacientes ambulatorios en cuanto a los ingresos en el
Da 1 o 7.

Hartling L, Bialy L, Vandermeer B, Tjosvold L, Johnson D, Plint A, Klassen T, Patel H, Fernandes R. Epinefrina para la bronquiolitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 6. Art. No.: CD003123. DOI: 10.1002/14651858.CD003123
La combinacin de ADRENALINA mas
DEXAMETASONA, en un ECA de 400 pacientes con
bajo riesgo de sesgos, mostr una tasa de ingresos
significativamente ms corta en el Da 7 para la
combinacin de L-epinefrina (3mg) y dexametasona
(1mg/kg dosis inicial seguida por una dosis de
mantenimiento de 0.6 mg/kg/da) versus placebo (CR
0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,95; NNT 11 IC 95% 7 a 76,
para un riesgo basal de 26%) (35).

Hartling L, Bialy L, Vandermeer B, Tjosvold L, Johnson D, Plint A, Klassen T, Patel H, Fernandes R. Epinefrina para la bronquiolitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 6. Art. No.: CD003123. DOI: 10.1002/14651858.CD003123
En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la nebulizacin
con suero fisiolgico o suero hipertnico?
En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la
administracin de mucolticos, antitusgenos y descongestionantes
nasales para mejorar el cuadro clnico y la evolucin?

No se recomienda utilizar descongestionantes orales o


vasoconstrictores nasales para el tratamiento de la
bronquiolitis aguda (B).
No hay evidencia de que estos frmacos sean tiles para reducir
la tos o la congestin en nios con infecciones respiratorias de
vas altas o bajas y podran ser perjudiciales.

Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Frmacos de venta libre para la tos aguda en pacientes ambulatorios nios y adultos
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la administracin
de antibiticos para mejorar el cuadro clnico o la evolucin?

No se recomienda el uso de los antibiticos de manera


rutinaria, a no ser que se identifique un foco bacteriano, para
lo cual hay que tener en consideracin el patrn de
resistencia, los costos para el paciente y los efectos
secundarios (B).

Se individualiza por cada una de estas potenciales coinfecciones


eso quiere decir que cuando existe infeccin bacteriana se debe
tratar igual que sin la presencia de la bronquiolitis: enfermedad
bacteriana potencialmente grave o EBPG (sepsis, meningitis,
infeccin del tracto urinario [ITU], neumona) en los menores de 60
das, otitis media aguda (OMA) o neumona(39) [1+].

Spurling G, Doust J, Del Mar C, Eriksson L. Antibiticos para la bronquiolitis en nios. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2011 Issue 6. Art. No.: CD005189. DOI: 10.1002/14651858.CD005189
En los pacientes con bronquiolitis aguda, la terapia con
glucocorticoides es segura y eficaz para mejorar el cuadro clnico y
la evolucin?

No se recomienda la administracin de
glucocorticoides en forma rutinaria (por cualquier
va de administracin) en los pacientes con
bronquiolitis aguda (A).
Dos revisiones sistemticas(41, 42) coinciden en no
encontrar efecto en la administracin de
glucocorticoides.

41. Blom D, Ermers M, Bont L, van Aalderen WM, van Woensel JB. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention of post-bronchiolitic wheezing.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004881.
42. Fernandes R, Bialy L, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint A, Patel H, Johnson D, Klassen T, Hartling L. Glucocorticoides en lactantes y nios pequeos con
bronquiolitis aguda viral. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 10. Art. No.: CD004878. DOI: 10.1002/14651858.CD004878.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los antivricos para
evitar el contagio, mejorar la clnica o la evolucin?

No se recomienda el empleo de antivricos


en los pacientes con bronquiolitis aguda
(B).
Una revisin sistemtica(44) aborda la eficacia
de la ribavirina para el tratamiento de la
bronquiolitis por VRS y concluye que no se
debe recomendar su uso, ya que no se
encontr diferencia significativa contra placebo
[1+].
44. V entre K, Randolph AG Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in
infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000181. Review.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, el uso de montelukast
mejora el cuadro clnico o la evolucin?

No se recomienda el empleo de montelukast en


los pacientes con bronquiolitis aguda (A).
Un ensayo clnico aleatorizado (ECA) multicntrico de
Bisgaard(45), con un nmero considerable de
pacientes (n=979), a los que se administra
montelukast (4 mg/da vs 8 mg/da vs placebo)
durante dos perodos (4 semanas y 20 semanas,
respectivamente) desde el inicio de los sntomas, no
encuentran diferencias (7).

45. Bisgaard H, Flores-Nunez A, Goh A, Azimi P, Halkas A, Malice MP, et al. Study of montelukast for the treatment of respiratory symptoms of post-respiratory
syncytial virus bronchiolitis in children. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 15;178(8):854- 60. Epub 2008 Jun 26.
Cul es la duracin habitual de los signos y sntomas en los pacientes
con bronquiolitis aguda? Qu porcentaje de pacientes con bronquiolitis
aguda ingresan en el hospital? De stos, cuntos ingresan en la UCIP?

Se describe que en el primer ao de vida un 65% de los nios


presentan una infeccin respiratoria(47) (descriptivo) y que un
13% presenta una bronquiolitis(48) (cohorte). 6,2% en
Urgencias y un 5,5% fueron hospitalizados.

Koehoorn(48) (Cohorte) encuentra una tasa de ingreso ms


baja, 1,7%. Mansbach(50) (Cohorte) afirma que un 40% de los
pacientes que consultan en urgencias acaban ingresando,
y describe una tasa de ingreso en la Unidad de Cuidados
Intensivos Peditricos (UCIP) del 3% [3] (C).

47. Regamey N, Kaiser L, Roiha HL, Deffernez C, Kuehni CE, Latzin P, et al; Swiss Paediatric Respiratory Research Group. Viral etiology of acute respiratory infections with cough in
infancy: a community-based birth cohort study. Pediatr Infect Dis J. 2008 Feb;27(2):100-5.
48. Koehoorn M, Karr CJ, Demers PA, Lencar C, Tamburic L, Brauer M. Descriptive epidemiological features of bronchiolitis in a population-based cohort. Pediatrics. 2008 Dec;122(6):1196-
203.
49. Carroll KN, Gebretsadik T, Griffin MR, Wu P, Dupont WD, Mitchel EF, et al. Increasing burden and risk factors for bronchiolitis-related medical visits in infants enrolled in a state health
care insurance plan. Pediatrics. 2008 Jul;122(1):58-64.
50. Mansbach JM, Clark S, Christopher NC, LoVecchio F, Kunz S, Acholonu U, Camargo CA Jr. Prospective multicenter study of bronchiolitis: predicting safe discharges from the
emergency department. Pediatrics. 2008 Apr;121(4):680-8.
En los pacientes hospitalizados, se describe una
duracin media de la oxigenoterapia de 56
horas(33) (descriptivo). En una revisin
sistemtica(36)

Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in
infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006458. Review.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios clnicos se
pueden considerar de gravedad para la evolucin de la bronquiolitis?

En las diferentes GPC(1,2,3,5,15,49,51,52,53) se consideran criterios


clnicos de gravedad [1+] (A):

El rechazo del alimento o intolerancia oral,


La presencia de letargia,
La historia de apnea,
Cianosis, quejido
La taquipnea para su edad,
El aleteo nasal, el tiraje grave,
La presencia de quejido y
La cianosis.
Se recomienda realizar la exploracin fsica tras la aspiracin nasal,
dado que un paciente con la va respiratoria superior obstruida por la
mucosidad podra presentar aumento de los signos de dificultad
respiratoria.
52. Rossi GA, Medici MC, Arcangeletti MC, Lanari M, Merolla R, Paparatti UD, et al.; Osservatorio RSV Study Group. Risk factors for severe RSV-induced lower respiratory
tract infection over four consecutive epidemics. Eur J Pediatr. 2007 Dec;166(12):1267-72. Epub 2007 Feb 17
53. Figueras Aloy J, Lpez Sastre J, Medrano Lpez C, Bermdez-Caete Fernndez R, Fernndez Pineda L, Bonillo Perales A, et al. Spanish multidisciplinary consensus on
the prevention of respiratory syncytial virus infection in children. An Pediatr (Barc). 2008;69(1):63-71.
Se consideran factores de riesgo para evolucin grave
de la bronquiolitis(1,2,3,5,15,49,51,52,53) [2-] (C):
La edad inferior a 12 semanas,
La presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopata
congnita hemodinmicamente significativa,
inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crnica,
prematuridad.
Tiempo de evolucin corto (menor de 72 h),
La presencia de tabaquismo en el entorno,
Mayor nmero de hermanos y acudir a guardera,
El hacinamiento y la pobreza,
La falta de lactancia materna,
Tener sndrome de Down,
Tener una enfermedad neuromuscular,
Tener bajo peso al nacimiento (menor de 2.500 g),
Tener una madre joven,
La menor edad al inicio de la estacin VRS.
52. Rossi GA, Medici MC, Arcangeletti MC, Lanari M, Merolla R, Paparatti UD, et al.; Osservatorio RSV Study Group. Risk factors for severe RSV-induced lower respiratory
tract infection over four consecutive epidemics. Eur J Pediatr. 2007 Dec;166(12):1267-72. Epub 2007 Feb 17
53. Figueras Aloy J, Lpez Sastre J, Medrano Lpez C, Bermdez-Caete Fernndez R, Fernndez Pineda L, Bonillo Perales A, et al. Spanish multidisciplinary consensus on
the prevention of respiratory syncytial virus infection in children. An Pediatr (Barc). 2008;69(1):63-71.
En los pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ingreso
hospitalario, qu criterios pueden ser de utilidad para valorar la
necesidad de ingreso en UCIP?

Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si existe


incapacidad para mantener la saturacin de
oxgeno mayor de 90% o presin arterial de
oxgeno (PaO2) < 60 mmHg, a pesar de
oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o igual a
40%, presin arterial de dixido de carbono (PCO2)
> 65 mmHg, PH 7,20 de origen respiratorio o
mixto, si existe un deterioro del estado respiratorio
con signos de distrs respiratorio en aumento o
signos de agotamiento, llanto dbil, quejido
intenso, cianosis generalizada y si el paciente
presenta apneas recurrentes, bradicardia (D).
52. Rossi GA, Medici MC, Arcangeletti MC, Lanari M, Merolla R, Paparatti UD, et al.; Osservatorio RSV Study Group. Risk factors for severe RSV-induced lower respiratory
tract infection over four consecutive epidemics. Eur J Pediatr. 2007 Dec;166(12):1267-72. Epub 2007 Feb 17
53. Figueras Aloy J, Lpez Sastre J, Medrano Lpez C, Bermdez-Caete Fernndez R, Fernndez Pineda L, Bonillo Perales A, et al. Spanish multidisciplinary consensus on
the prevention of respiratory syncytial virus infection in children. An Pediatr (Barc). 2008;69(1):63-71.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser
de utilidad para establecer el alta hospitalaria?

Se recomienda considerar los siguientes criterios de alta segura (desde el


servicio de urgencias)(50) (D):
Edad mayor de 2 meses.
Ausencia de antecedente de intubacin.
Historia de eccema.
FR, menor de 45 rpm (0-1,9 m), menor de 43 (2-5,9 m) y menor de 40 (6-
23,9 m).
Tiraje leve o ausente.
Saturacin inicial mayor de 91%.
Menor nmero de tratamientos con salbutamol o adrenalina en la primera
hora.
Ingesta oral adecuada.
Paciente respirando sin oxgeno suplementario(3) [4].
Cuidadores capaces de hacer limpieza de la va area(3) [4].
Recursos familiares adecuados, padres confiables(3) [4].

Mansbach JM, Clark S, Christopher NC, LoVecchio F, Kunz S, Acholonu U, Camargo CA Jr. Prospective multicenter study of
bronchiolitis: predicting safe discharges from the emergency department. Pediatrics. 2008 Apr;121(4):680-8.
Qu medidas son tiles para evitar la transmisin del VRS y otros
virus respiratorios en la comunidad?

Es importante recomendar a los padres el limitar el


nmero de visitas, evitar la asistencia a guarderas,
recomendar a los cuidadores no fumar, o al menos no
hacerlo delante del nio, y tener en cuenta que las
partculas del tabaco adheridas a la ropa tambin
pueden perjudicar al nio(3,5) (D).

3. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of age presenting with a
first time episode. Cincinnati (OH): Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2010. Nov. 13 p.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronquiolitis in children. SIGN publication number 91. 2006, p. 1-41.
Qu medidas son tiles para evitar la transmisin hospitalaria del
VRS y otros virus respiratorios?

Se recomienda el lavado de manos antes y


despus de manipular al paciente. Es la
medida ms importante para disminuir la
transmisin nosocomial del VRS [1+] (A).

Simon A, Khurana K, Wilkesmann A, Mller A, Engelhart S, Exner M, et al. Nosocomial respiratory syncytial virus infection: impact of
prospective surveillance and targeted infection control. Int J Hyg Environ Health. 2006 Jul;209(4):317-24. Epub 2006 May 11