Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1
Agenda
2
Definisi PPOK GOLD 2017
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
3 21stNovember 2016.
Faktor - faktor yang berpengaruh pada perjalanan dan
perburukan PPOK
1. Faktor genetik
2. Usia & jenis kelamin
3. Pertumbuhan dan perkembangan paru
4. Pajanan terhadap partikel, gas berbahaya
5. Faktor sosial ekonomi
6. Asma dan hipereaktivitas saluran napas
7. Bronkitis kronis
8. Infeksi berulang di saluran napas
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at
4
http://goldcopd.org/. Accessed 21stNovember 2016.
Etiologi, patobiologi & patologi PPOK
Etiologi
Merokok dan polusi
Host factors
Patobiologi
Gangguan perkembangan paru
Accelerated decline
Kerusakan paru
Inflamasi paru & sistemik
Patologi
Gangguan atau abnormalitas saluran GOLD 2017 Global Strategy for the
napas kecil Diagnosis, Management and Prevention
of COPD. Available online at
Emfisema
http://goldcopd.org/. Accessed
Efek Sistemik 21stNovember 2016.
Manifestasi klinis
Hambatan aliran udara
Gejala
Hambatan aliran udara
Eksaserbasi
yang persisten
Komorbidities
5
Patologi, patogenesis dan patofisiologi
1. Patologi
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
6 21stNovember 2016.
Patologi, patogenesis dan patofisiologi
2. Patogenesis
Inflamasi yang terjadi pada saluran napas pasien PPOK sebagai respons
peradangan terhadap iritan kronis, seperti asap rokok. Inflamasi paru tetap
bertahan setelah berhenti merokok
7
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
21stNovember 2016.
Patologi, patogenesis dan patofisiologi
3. Patofisiologi
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
8 21stNovember 2016.
Diagnosis dan penilaian awal
9
Alur diagnosis PPOK
Gejala:
Sesak napas, batuk kronis atau
produksi sputum, dan/atau riwayat
pajanan akan faktor resiko
Spirometri:
Pasca bronkodilator
VEP1/KVP < 0.70
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
10 21stNovember 2016.
Indikator utama untuk membuat diagnosis PPOK
Pertimbangkan PPOK, dan
1. Sesak napas lakukan spirometri, jika ada
Progresif dari waktu ke waktu dari indikator di bawah di
Diperberat dengan aktivitas temukan pada pasien > 40
tahun. Kehadiran beberapa
Persisten indikator utama memperbesar
2. Batuk kronis kemungkinan diagnosis
Intermiten atau unproductive PPOK. Spirometri diperlukan
Mengi yang sering kambuh untuk menegakkan diagnosis
3. Produksi sputum yang kronis PPOK
4. Infeksi saluran napas bawah berulang
5. Riwayat faktor resiko
Genetik, abnormalitas kongenital, asap rokok, asap dari limbah domestik atau
bahan bakar, kondisi lingkungan pekerjaan seperti debu, uap, bahan bakar, gas
dan bahan kimia lainnya
6. Riwayat keluarga dengan PPOK dan/atau faktor pada masa kecil
7. Berat badan pada saat lahir, infeksi pernapasan masa kecil, dsb
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
11 21stNovember 2016.
Diagnosis banding untuk gejala batuk kronis
(selain PPOK)
1. Asma
2. Kanker paru
3. Tuberkulosis
4. Bronchiectasis
5. Left heart failure
6. Interstitial lung disease
7. Fibrosis cystic
8. Batuk idiopatik
9. Rhinitis alergi kronis
10. Post nasal drip syndrome (PNDS)
11. Upper airway cough syndrome (UACS)
12. GERD
13. Efek samping pengobatan (contoh. ACE inhibitors)
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
12 21stNovember 2016.
Penilaian PPOK
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
13 21stNovember 2016.
Klasifikasi derajat keparahan keterbatasan aliran udara
pasien PPOK (VEP1 pasca-bronkodilator)
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
14 21stNovember 2016.
Penilaian gejala PPOK
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
15 21stNovember 2016.
Contoh kasus
Diagnosis?
16
Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire
Centang kotak yang sesuai dengan kondisi pasien (hanya 1 kotak saja)
mMRC Grade 1. Napas saya menjadi pendek jika naik tangga dengan bergegas
atau berjalan ke tanjakan
mMRC Grade 2. Saya berjalan lebih lambat dibandingkan teman sebaya karena
susah bernapas, atau saya harus berhenti untuk mengambil napas ketika berjalan
di tangga
mMRC Grade 3. Setelah berjalan 100 meter atau beberapa menit di tangga, saya
harus berhenti untuk mengambil napas
mMRC Grade 4. Saya tidak bisa keluar rumah karena susah bernapas atau tidak
bisa mengganti baju karena susah bernapas
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
17 21stNovember 2016.
Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire
Centang kotak yang sesuai dengan kondisi pasien (hanya 1 kotak saja)
mMRC Grade 1. Napas saya menjadi pendek jika naik tangga dengan bergegas
atau berjalan ke tanjakan
mMRC Grade 2. Saya berjalan lebih lambat dibandingkan teman sebaya karena
susah bernapas, atau saya harus berhenti untuk mengambil napas ketika berjalan
di tangga
mMRC Grade 3. Setelah berjalan 100 meter atau beberapa menit di tangga, saya
harus berhenti untuk mengambil napas
mMRC Grade 4. Saya tidak bisa keluar rumah karena susah bernapas atau tidak
bisa mengganti baju karena susah bernapas
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
18 21stNovember 2016.
COPD Assessment Test (CATTM)
I never cough 1 2 3 4 5 I cough all the time
20
Pengelompokan pasien PPOK
Assessment of
Spirometrically Assessment of airflow
symptoms/risk of
confirmed diagnosis limitation
exacerbation
Exacerbation
history
2 atau 1
menyebabkan
FEV1 hospitalisasi C D
(% predicted)
Post-bronchodilator
FEV1/FVC < 0.7 GOLD 1 80
GOLD 2 50 79 0 atau 1 (tidak
GOLD 3 30 49
menyebabkan
hospitalisasi)
A B
GOLD 4 < 30
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at Symptoms
21 http://goldcopd.org/. Accessed 21stNovember 2016.
Pengelompokan pasien PPOK
Assessment of
Spirometrically Assessment of airflow
symptoms/risk of
confirmed diagnosis limitation
exacerbation
Exacerbation
history
2 atau 1
menyebabkan
FEV1 hospitalisasi C D
(% predicted)
Post-bronchodilator
FEV1/FVC < 0.7 GOLD 1 80
GOLD 2 50 79 0 atau 1 (tidak
GOLD 3 30 49
menyebabkan
hospitalisasi)
A B
GOLD 4 < 30
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
23 21stNovember 2016.
Identifikasi dan menurunkan paparan terhadap faktor
resiko
1. Berhenti merokok (Evidence A)
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
24 21stNovember 2016.
Pengelolaan PPOK Stabil: Non - Farmakologi
Vaksinasi flu
Berhenti merokok (termasuk
A Aktivitas fisik Vaksinasi
pengobatan farmakologi)
pneumococcal
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
25 21stNovember 2016.
Patients case
Pengobatan?
26
Pilihan terapi PPOK
Beta2 - agonis
Short acting Beta2 agonis (SABA)
Long acting Beta2 agonis (LABA)
Antikolinergi
Short-acting anticholinergics (SAMA)
Long-acting anticholinergics (LAMA)
Kombinasi short-acting beta2-agonists + anticholinergic dalam satu inhaler
Kombinasi long-acting beta2-agonists + anticholinergic dalam satu inhaler
Methylxanthines
Kombinasi long-acting beta2-agonists + ICS dalam satu inhaler
Phosphodiesterase-4 inhibitors
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
27 21stNovember 2016.
Pengelolaan PPOK Stabil: Farmakologi
Grup A Grup B
Evaluasi Gejala
hasil persisten
Grup C
Eksaserbasi
lebih lanjut
LAMA
Grup D
Eksaserbasi
lebih lanjut
LAMA
+ LABA Gejala
+ ICS persisten/eksaserbasi
lebih lanjut
Eksaserbasi
lebih lanjut
Preferred treatment =
30
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
21stNovember 2016.
Pengelolaan PPOK Stabil: Farmakologi
Grup D
Eksaserbasi
lebih lanjut
LAMA Gejala
+ LABA persisten/eksaserbasi
+ ICS lebih lanjut
Eksaserbasi
lebih lanjut
LAMA +
LAMA LABA + ICS
LABA
Preferred treatment =
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
31
21stNovember 2016.
Penggunaan ICS/LABA pada PPOK (GOLD 2017)
Di sebagian pasien terapi awal dengan LABA/ICS dapat menjadi pilihan pertama.
Atau pasien dengan jumlah eosinofil yang tinggi pada darah, walaupun ini masih
dalam debat
(Evidence A)
Penggunaan jangka panjang dengan ICS dapat dipertimbangkan dengan LABA
untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi, walaupun pasien sudah menggunakan
LABA yang sesuai
32 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
21stNovember 2016.
Penggunaan ICS/LABA pada PPOK (GOLD 2017)
Ada bukti yang menunjukkan terjadi penurunan VEP1 (~ 40 mL) ketika ICS
dihentikan, yang dapat dikaitkan dengan peningkatan kadar Eosinofil.
33 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
21stNovember 2016.
Apakah semua
ICS/LABA sama?
34
Problem pada PPOK
Partridge, Martyn R., et al., Effect on lunch function and morning activities of Budesonide/formoterol versus
35 salmeterol/fluticasone in patients with COPD. Ther Adv Respir Dis (2009), 3(4); 147-157
Partridge, Martyn R., et al., Effect on lunch function and morning activities of Budesonide/formoterol versus
36 salmeterol/fluticasone in patients with COPD. Ther Adv Respir Dis (2009), 3(4); 147-157
Desain penelitian
Random, double blind, multi-centres, double-dummy, cross-over, 442 pasien dengan PPOK usia 40 tahun
(Prebronkodilator VEP1 50%; VEP1/KVP <70%) dengan 2x periode pengobatan 1 minggu, dilakukan
dalam 66 pusat di 9 negara (Argentina, Australia, Belgium, Brazil, Denmark, Jerman, India, Filipin, dan UK
37 Partridge, Martyn R., et al., Effect on lunch function and morning activities of Budesonide/formoterol versus
salmeterol/fluticasone in patients with COPD. Ther Adv Respir Dis (2009), 3(4); 147-157
APE 5 menit setelah dosis:
Budesonide/Formoterol 15.1 L/menit
Salmeterol/Fluticasone 14.2 L/menit
P = 0.603
Partridge, Martyn R., et al., Effect on lunch function and morning activities of
Budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in patients with COPD.
38 Ther Adv Respir Dis (2009), 3(4); 147-157
Budesonide/Formoterol lebih signifikan
menunjukkan perbaikan aktivitas pagi hari
Vs. Sal/Flu
Partridge, Martyn R., et al., Effect on lunch function and morning activities of Budesonide/formoterol versus
salmeterol/fluticasone in patients with COPD. Ther Adv Respir Dis (2009), 3(4); 147-157
39
*CDLM: Capacity of Daily Living during the Morning Questionnaire
Budesonide/Formoterol memiliki onset kerja yang lebih cepat
dan memberikan perbaikan yang lebih besar bagi kemampuan
pasien melakukan aktivitas pagi hari Vs. Sal/Flu
40
Exacerbation Protection
**P<0.0001
*P=0.0003
Kejadian eksaserbasi per 100 pasien/tahun pada pasien PPOK yang diobati dengan BUD/FORM (n=2734) atau FLU/SAL (n=2734)
Jumlah rata rata penggunaan pelayanan kesehatan disesuaikan dibandingkan dengan menggunakan analisis regresi poisson.
**P<0.0001; *P=0.0003 for difference.
CI, confidence intervals; BUD/FORM, budesonide/formoterol; FLU/SAL, fluticasone/salmeterol
42
Larrson, K., et al., J of Int Med, 2013, 273; 584-594
Bud/Formoterol memiliki onset
kerja lebih cepat daripada
Sal/Flu, sehingga lebih cepat
dalam meredakan gejala akut.
44
Janson C et al. BMJ 2013; 346:f3306 doi: 10.1136/bmj.f3306
Terjadi peningkatan 76% resiko mortalitas akibat pneumonia pada pasien
Salmeterol/Fluticasone dibandingkan kombinasi Bud/Formoterol (P<0.003)
FLU/SAL BUD/FOR
52 pasien meninggal akibat pnemonia pada grup pasien Budesonide/Formoterol dibandingkan dengan 97 pasien
meninggal dunia akibat pneumonia pada Salmeterol/Fluticasone.
Efek samping pneumonia pada ICS dikonfirmasi berdasarkan studi ICS yang
menggunakan Flutikason furoate, bahkan pada dosis rendah.
Pada penelitian dengan pasien COPD moderate, ICS monoterapi atau dalam kombinasi
LABA tidak meningkatkan resiko pneumonia
46 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 21stNovember 2016.
Monitoring dan Follow-Up pasien selama pengobatan
1. Pengukuran
Penurunan VEP1 dapat dipantau dengan spirometri min 1x
dalam setahun
Kapasitas fungsi (diukur dengan test berjalan sesuai waktu
yang ditentukan)
Oksigenasi pada saat istirahat
2. Gejala
3. Eksaserbasi (frekuensi, keparahan, tipe dan
penyebab eksaserbasi)
4. Foto (imaging)
5. Status merokok
47 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed
21stNovember 2016.
Kesimpulan
1. GOLD 2017 telah menyempurnakan penilaian PPOK kategori ABCD dengan hanya
memasukkan gejala pernapasan dan eksaserbasi1
1. GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available online at http://goldcopd.org/. Accessed 21stNovember 2016.
48 2. Partridge, Martyn R., et al., Effect on lunch function and morning activities of Budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in patients with COPD. Ther Adv Respir Dis (2009), 3(4); 147-157
3. Larrson, K., et al., Combination of Budesonide/formoterol more effective than flu/Sal in preventing exacerbation in COPD: the PATHOS study. J of Int Med, 2013, 273; 584-594
TERIMA KASIH
T
49