Tema 1.

Osteoporosis

Dr. Pedro Alberto Garca-

Hernndez
Profesor de Medicina Interna y Endocrinologa
Director del Centro de Osteoporosis
Facultad de Medicina y Hospital Universitario
Universidad Autnoma de Nuevo Len
Monterrey N. L. Mxico.
Vicepresidente de la Asociacin Mexicana de
Metabolismo seo y Mineral (AMMOM)
 DEFINICION
Enfermedad metablica del hueso caracterizada por masa
sea baja, deterioro en la microarquitectura y aumento en
el riesgo de fracturas por fragilidad.*

Norma Osteoporosi
l s

*OMS
 RESISTENCIA OSEA

DENSIDAD OSEA CALIDAD OSEA

70% 30%

MASA OSEA MAXIMA ARQUITECTURA

RECAMBIO OSEO
PERDIDA DE MASA OSEA MICROFRACTURAS
MINERALIZACION

National Institutes of Health

Consensus Development Conference Statement. March 27-29,2000
 FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS

Densidad mineral sea disminuda Tabaquismo

Sexo femenino Alcohol y cafena*

Envejecimiento Historia previa de fracturas

Raza blanca Sedentarismo

Dficit de estrgenos Menarca tarda y menopausia precoz

Bajo IMC

Historia familiar de osteoporosis

Consenso Instituto Nacional de Salud de EEUU. Marzo 27-29, 2000. Osteoporosis Prevention,
Diagnosis, and Therapy. NIH Consens Statement Online JAMA 17(2):1-34
 FACTORES DE RIESGO DE FRACTURAS
RELACIONADAS CON CAIDAS

Historia de cadas Disturbios de equilibrio

Andar lento Obstculos ambientales

Disminucin de fuerza en el cuadriceps Alfombras sueltas

Disminucin de la capacidad de sujetarse Disturbios visuales

Alteraciones cognitivas
Geometra sea. Eje longitudinal del
cuello del fmur y estatura

Consenso Instituto Nacional de Salud de EEUU. Marzo 27-29, 2000. Osteoporosis Prevention,
Diagnosis, and Therapy. NIH Consens Statement Online JAMA 17(2):1-34
 FACTORES DE RIESGO DE LA OSTEOPOROSIS

MODIFICABLES

NO MODIFICABLES Primariamente por el Primariamente por la

mdico paciente

SEXO CONTROL DE ADELGAZAMIENTO

ANTECEDENTES MEDICAMENTOS EXTREMO (anorexa
FAMILIARES DE (corticides, nerviosa)
FRACTURA anticonvulsivantes, CONSUMO EXCESIVO DE
OSTEOPOROTICA etc.) ALCOHOL Y CAFE
RAZA HIPERTIROIDISMO TABAQUISMO
MENOPAUSIA INGESTION ACTIVIDAD FISICA
PRECOZ INADECUADA DE EVITAR CAIDAS
CALCIO
 CAUSAS
Osteoporosis primaria Osteoporosis secundaria

80% de los casos 20% de los casos

Tipo Tipo 2
1 Insuficiencia renal crnica
Hipertiroidismo

Relacionada Hiperparatiroidis
Postmenopusica Hipogonadism
con mo
la edad o
Medicamentos
INCIDENCIA
84 millones de personas en el mundo tienen
osteoporosis.

En Estados Unidos hay 1.5 millones de fracturas al

ao por osteoporosis.
 OSTEOPOROSIS: MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD
MAL EN ESTADOS UNIDOS

Afecta 25 millones de personas

250.000 fracturas de cadera pelvica /ao en mujeres

1,5 millones de fracturas/ao

33% de mujeres blancas van a tener fractura de cadera plvica

25% de mujeres blancas van a tener fractura de columna

25% de mujeres afroamericanas van a tener fractura de cadera plvica

Costo anual estimado de 13,8 billones de dlares

Melton et al J Bone Miner Res 1997,12 16-23

Ray et al J Bone Miner Res 1997,12 24-35
Cooper et al Trends Endocrinol Metab 1992,3 224-9
National Osteoporosis Foundation, 1998
EN MEXICO
47% de las mujeres mayores de 50a
tienen osteopenia.*

20% de las mujeres mayores de 50a

tienen osteoporosis.*

*Clark P, Delez M. Epidemiologa de la osteoporosis

postmenopusica. Suplemento del Climaterio 1999
:1(2)
 EPIDEMIOLOGIA DE OSTEOPOROSIS EN
MEXICO

Mujeres mexicanas > 50 aos con osteoporosis de

columna lumbar y/o cadera plvica
(poblacin hispnica)

N = 6.700.000 Osteoporosis
2.010.000 = 30%

INEGI
1997

Normal 3.350.000 = Osteopenia

50% 1.340.000 = 20%
Osteoporosis International (2000) 11:562-569
 FRACTURAS MAS COMUNES

Colles Vertebral Cadera

Edad tpica 55 65
75

Mujer:Hombre 4:1 3:1

2:1

Tipo de hueso Trabecular Trabecular

Cortical
INCIDENCIA ANUAL DE FRACTURAS VERTEBRALES,
DE CADERA Y DE ANTEBRAZO
Incidencia Anual en Estados

750,000 700,000

500,000
Unidos

300,000+ 300,000+

250,000 200,000

0
Vrtebras Cadera Antebrazo Otras

Fracturas

1. National Osteoporosis Foundation. Fast Facts on Osteoporosis. 1997.

Columna

Prdida de 3 a 5%
anual
en los primeros aos
de
postmenopausia.
Posteriormente 1%
anual.
Cadera

Prdida de 1%
anual a
partir de los 35
aos.
Las fracturas de vertebra
se presentan a una edad
ms
temprana que las fracturas
de
cadera.

Una vez que se presenta

la
primer fractura el riesgo de
tener una siguiente fractura
aumenta cinco veces
 Cambios en la Densidad Osea con
la edad
Densidad Mineral Osea

Pico de masa sea

Menopausia

Riesgo de
fractura

Edad
Diagnostico

DIAGNSTICO DE LA OSTEOPOROSIS:
CLNICO, LABORATORIAL Y
RADIOLGICO
Diagnstico.
Apoyado por tcnicas de absorcin de radiaciones
desde partes del tejido seo a fin de determinar la
densidad mineral que es un ndice cuantitativo de
masa sea.
Estos exmenes no son peligrosos, ni invasivos.
Densitometria a simple y a doble rayo fotonico.
Densitometria a rayos X.
Densitometria a ultrasonido.
Tomografia computarizada.
DENSITOMETRIA OSEA

Esta medicin puede ser til para tomar

decisiones acerca de si debe recibir
medicamentos para la prevencin de fracturas
DENSITOMETRA CENTRAL
Cuello de fmur REGIONES
DE
INTERS

Cadera
 REGIONES DE
L1
INTERS

L2

L3 Columna
lumbar
L4
DENSITOMETRIA POR ULTRASONIDO
OSTEOPOROSIS
CATEGORIAS DIAGNOSTICAS

+ 2.0
+ 1.0
NORMAL
NORMAL 0
- 1.0

- 2.0
OSTEOPENIA
- 2.5
- 3.0
OSTEOPOROSIS - 4.0
- 5.0
MARCADORES BIOQUIMICOS
DEL METABOLISMO OSEO

Desafortunadamente por la gran

variabilidad, baja sensibilidad y baja
especificidad, estos marcadores no son
clnicamente tiles para predecir fracturas.
MARCADORES BIOQUMICOS DEL REMODELADO
SEO PARA LA EVALUACIN DE OSTEOPOROSIS

Valora la velocidad de recambio esquletico.

Ayuda en el manejo de osteoporosis.
GUIAS DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS
FOUNDATION(NOF) PARA LA MEDICION DE LA BMD DE
CADERA

1. Todas las mujeres 65 aos quienes estn

consideradas para recibir tratamiento para reducir el
riesgo de fracturas
2. Mujeres postmenopasicas entre 50-65 aos con al
menos un factor de riego para fractura
a. Fractura previa no vertebral
GUIAS DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS
FOUNDATION(NOF) PARA LA MEDICION DE LA BMD DE
CADERA

b. Historia materna de fractura de

cadera
c. Tabaquismo actual
d. Bajo peso corporal ( menos de 120 libras
o 55 kgs)
GUIAS DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS
FOUNDATION(NOF) PARA LA MEDICION DE LA BMD DE
CADERA

Esto es costo-efectivo para aquellas mujeres

que desean tomar medicamentos para
prevenir fracturas y que han tenido fracturas
vertebrales o cualquiera de los datos
mencionados.
OSTEOPOROSIS

Abordaje: Objetivos Iniciales

Determinar extensin de enfermedad.
Determinar severidad de enfermedad.
Definir patognesis de prdida sea.
Evaluar la fisiologa del esqueleto.
PERFIL DEL TRATAMIENTO IDEAL

Disminucin de riesgo de
fracturas

Aumento de densidad mineral sea

Facilidad de administracin

Aceptacin por el paciente

Mnimos efectos adversos

 El objetivo del tratamiento en osteoporosis
es reducir la incidencia de fracturas.

TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO NO FARMACOLOGICO
RECOMENDACIONES NO FARMACOLGICAS EN LA
OSTEOPOROSIS

DIETA

EJERCICIO

PREVENCION DE CAIDAS

PROTECTORES DE CADERA ???

 DIETA
EVITAR FAVORECER
CAFEINA CALCIO
PROTEINAS EN EXCESO VITAMINA D
TABACO EXPOSICION AL SO L
ALCOHOL IMC ADECUADO
NUTRICIN Y OSTEOPOROSIS

La nutricin repercute en el desarollo

musculoesqueltico.
Los nutrientes involucrados en la sntesis de matriz
sea incluyen las vitaminas C, D y K, y los minerales
Ca, Mg y Zn.
REQUERIMENTOS DIARIOS
DE CALCIO ELEMENTAL
mg / da
Nios y adultos jvenes (2 a 24 aos) 1,200
Hombres (> 24 aos) 1,000
Mujeres 24 aos a la menopausia 1,000
Mujeres embarazadas en lactancia
< 19 aos 1,600
> 19 aos 1,200
Mujeres postmenopausia
Sin terapia 1,500
Con terapia
1,000

National Osteoporosis Foundation, 1992

CONCENTRACION DE CALCIO EN ALGUNOS ALIMENTOS
DE CONSUMO HABITUAL

Contenido de calcio Calcio consumido

Alimento mg/100 mg por comida (mg)

Leche entera 120 280

Leche descremada 130 300
Yogur 130 260
Helado 140 100
Quesos duros 600-1000 150-200
Quesos blandos 300-400 80-100
Quesos cotage 60 15
Brcolis, repollo 80 80
Coliflor, lechuga 20 10
Sardinas con espinas 460 280
ACTIVIDAD FSICA Y REGULACIN DE LA
MASA SEA

Los propsitos fundamentales del ejercicio como terapia

son:

mantener estructural y funcionalmente el tejido seo.

prevenir cadas y fracturas asociadas a osteoporosis.
 EJERCICIO CONTRA
LA FUERZA DE GRAVEDAD

Incrementa la masa sea mxima durante el

desarrollo (0 a 30 aos).

Conserva la masa sea que ya se obtuvo (adultos).

Aumenta la masa muscular.

Aumenta la fuerza muscular.

PREESCRIPCIN DEL EJERCICIO

Se recomienda el ejercicio con carga de peso y de

resistencia.
El ejercicio con carga de peso de eleccin es la caminata.
Eficacia: por lo menos 15 a 20 minutos 3 a 4 veces por
semana.
Asistencia por fisioterapeuta en ancianos y con
enfermedades concomitantes.
PREVENCIN DE CADAS
Tapetes sueltos
Obstculos
Posturas viciosas
Animales Domsticos
Juguetes
Piso Resbaloso
Iluminacin
Zapatos
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO

Antiresortivos Osteoformadores

1. Raloxifeno 1. Parathormona
2. Alendronato 2. Flor
3. Estrgenos
4. Calcitonina
5. Metaboltos de vitamina D
6. Calcio
 GUIA DE TRATAMIENTO DE
OSTEOPOROSIS DE LA NOF

Para reducir el riesgo de fractura, el tratamiento debe

iniciarse en:
Mujeres con DMO score T debajo de -2 en ausencia de otros
factores de riesgo
Mujeres con DMO score T debajo de -1.5 en presencia de
otros factores de riesgo
Mujeres de ms de 70 aos con mltiples factores de riesgo.
En estas mujeres no es nesesario hacer densitometra antes
de iniciar tratamiento por su alto riesgo de fracturas.

NOF=National Osteoporosis Foundation.

1. National Osteoporosis Foundation. Physicians Guide to Prevention and Trea

of Osteoporosis. Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc;
CALCIO

Calcio 1.2 gr + 800 U Vitamina D redujo en 1/3 el

riesgo de todas las fracturas por osteoporosis y un
43% las de cadera (Chapay,1992).

TODO INDIVIDUO CONFINADO EN CASA O ASILO

MAYOR DE 65 AOS DEBERA RECIBIR CALCIO Y
SUPLEMENTOS DE VIAMINA D.
 INCIDENCIA ANUAL DE FRACTURA DE FEMUR EN MUJERES YUGOSLAVAS VIVIENDO
EN REGIONES CON ALTA VERSUS BAJA INGESTION DE CALCIO

60
INCIDENCIA ANUAL POR 10.000

50

40 Regin de baja ingestin de calcio

Regin de alta ingestin de calcio
30

20

10

0
35 40 45 50 55 60 65 70 75

EDAD
Matkovic V et al. Am J Clin Nutr 32:540-549, 1979.
Tratamiento

TRATAMIENTO Y PREVENCION DE
OSTEOPOROSIS PARTE 1:
TERAPEUTICA HORMONAL
 CONSECUENCIAS POTENCIALES DE LA DEFICIENCIA
ESTROGENICA

SINTOMAS FENOMENOS VASOMOTORES

(CORTO PLAZO) INSOMNIA
IRRITABILIDAD
TRANSTORNOS DEL HUMOR

MUDANZAS FISICAS ATROFIA VAGINAL

(MEDIO PLAZO) INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
ATROFIA CUTANEA

ENFERMEDADES OSTEOPOROSIS
(LARGO PLAZO) ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
ALTERACIONES COGNITIVAS (ALZHEIMER)
PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH

Tratamiento de los sntomas menopusicos

Prevencin y tratamiento de la atrofia

urogenital

Prevencin y tratamiento de la osteoporosis

Prevencin de la enfermedad cardiovascular

Prevencin de las alteraciones cognitivas

 ACCION DE LOS ESTROGENOS EN EL TEJIDO OSEO

Formacion

Esqueleto Remodelacin
sea
Reabsorcin
Estrgenos

Rin
Tiroides (calcitonina
Sistmico Metabolismo Paratiroides
Intestino
de Ca/P
ACCION SISTEMICA DE LOS ESTROGENOS
SOBRE EL METABOLISMO OSEO

PRIMEROS AOS DESPUES DE LA MENOPAUSIA

Ca srico

PTH

Excrecin Absorcin
intestinal
renal de Ca
de Ca

Ingestin
de Ca
ACCION SISTEMICA DE LOS ESTROGENOS
EN EL METABOLISMO OSEO

> DE 10 AOS DESPUES DE LA MENOPAUSIA

ESTROGENO

rin intestino paratiroides tiroides

1,25(OH)2D3
calcitonina
PTH
excrecin absorcin reabsorcin
de Ca de Ca sea
ingestin
de Ca
Estrgenos
Aprobado por la FDA para prevencin de
osteoporosis postmenopusica.
Han demostrado reduccin de fracturas
vertebrales y no vertebrales pero solo en
estudios observacionales.
Su uso a largo plazo se asocia a un
incremento en el riesgo de cncer de mama.
 INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN MUJERES POST
MENOPAUSICAS

40
estrgenos
Controles
Incidencia de fracturas

30

20

10

0
0 5 10 15 20
Aos de la menopausia

Adaptado de Ettinger B et al, Ann Inter Med, 102:319, 1985.

ESTROGENOS

SU EFECTO ES DOSIS DEPENDIENTE:

0.625 mg de estrgenos conjugados, 2 mg de valerianato de
estradiol va oral o 50 mg transdrmicos son suficientes para
disminuir la prdida sea en la postmenopusia temprana.

LAS MUJERES QUE DEJAN DE TOMARLOS PIERDEN TODA

LA PROTECCION CONTRA FRACTURAS ENTRE 5-10
AOS
 ESTROGENOS DOSIS MINIMAS NECESARIAS PARA
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

ORAL
Estrgenos conjugados: 0,3 mg/da
17- estradiol: 1 mg/da
Valerianato de estradiol: 1 mg/da

TRANSDRMICO
17- estradiol: 0,025 mg (25
g)/da

Ettinger B et al. Ann Intern Med 1987; 106: 40-45

Ettinger et al. Obstet Gynecol 1992; 2: 479-482
ESQUEMAS TERAPEUTICOS DE REPOSICION HORMONAL

Teraputica estrognica aislada

Teraputica combinada secuencial

Teraputica combinada contnua

Tibolona

Teraputica combinada contnua em dosis mnimas

Teraputica combinada intermitente

Estrgeno aislado Estrgeno + progestgeno

Vas de administracin
Parenteral: Transdrmica (parches
O adhesivos, gel)
r
a Implantes subdrmicos
l Nasal

Sublingual
ESTROGENOS

En mujeres que haban tenido ya fracturas vertebrales,

reducen el riesgo de futuras fracturas vertebrales en
casi 50%
(Lufkin,1992; Lindsay 1980)

En las mujeres que llevan tomado HRT por mas de 10

aos la tasa de fractura de cadera y Colles disminuye
en cerca del 50%.
 TRH DE BAJA DOSIS EFECTOS SOBRE LA BMD DE LA
COLUMNA (L2-L4) Y DEL CADERA

5
% de alteracin de la DMO 4,5
4 TRH
3,5
3
2,5 TRH
2 PLACEBO
1,5
1
0,5
0
-0,5
PLACEBO
-1
-1,5 L2-L4 CADERA

Duracin del estudio: 3,5 anos

Recker et al. Ann Intern Med, 130:897, 1999.

PROGESTGENOS

La Tibolona es un progestgeno diseado para

usarse solo, se recomiendan dosis de 2.5 mg.
por da y es una opcin en pacientes que no
pueden recibir estrgenos.
 MOTIVOS DE BAJA ACEPTACION DE LA TRH

EFECTOS COLATERALES DE LOS PROGESTAGENOS

PSICOLOGICOS FISICOS METABOLICOS

Irritabilidad Cefalea Alteraciones lipdicas

Humor depresivo Tensin mamaria/mastalgia Resistencia insulnica

Crisis de pnico Sndrome pre-menstrual Resistencia vascular

perifrica
 ALGORITMO PARA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA
OSTEOPOROSIS POST MENOPAUSICA CON TRH
SINTOMATICA SIN CONTRA- ASINTOMATICA
INDICACION

INICIAR TRH DESEA TRH NO DESEA TRH

SIN FACTORES CON FACTORES

DMO
DE RIESGO DE RIESGO

RECOMENDACIO NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROS

CONTINUAR DMO
NES GENERALES T > -1 -1 T > -2,5 IS
TRH
T -2,5

NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS

T > -1 -1 T > -2,5 T -2,5 INICIAR
TRATAMIENTO
(INDIVIDUALIZAR)
REPETIR MARCADORES
DMO (2 AOS) BIOQUIMICOS

NORMAL AUMENTADO

OSTEOBOARD LA, 2001 BUENOS AIRES INDIVIDUALIZACION

TERAPEUTICA
 MODULADORES SELECTIVOS DE LOS
RECEPTORES DE ESTRGENOS (SERMs)

Raloxifeno aprobado por la FDA en 1988 para

prevencin de Osteoporosis.

El Raloxifeno acta como modulador selectivo

de los receptores de estrgenos, se indica
como terapia preventiva y para tratamiento a
dosis de 60 mg/da.
 DEFINICION DE SERM

Hueso Cardiovascular

Agonista
Selective Modulador
Estrogen Selectivo de
Receptor Receptores
Modulator Estrognico
Antagonista
Mama

Endometrio
 MORE = EVALUACION DE RESULTADOS CON
RALOXIFENO

Estudio multicntrico, doble ciego, controlado versus placebo.

Raloxifeno 60 mg/d, Raloxifeno 120 mg/d o placebo.

Todas las pacientes recibieron suplementos diarios de calcio

(500 mg) y vitamina D (400-600 UI).

Principales objetivos de evaluacin: fracturas vertebrales, DMO.

Objetivos secundarios evaluados: fracturas no vertebrales, riesgo

cardiovascular, cancer de mama, seguridad uterina, calidad de vida,
funcin cognitiva.
 DISEO DEL ESTUDIO MORE

7.705 mujeres post menopusicas

Tamao del estudio
48 meses
Duracin del estudio
-2.6 en la columna
Media de T-score al inicio del estudio -3.2 en el cuello del fmur
Media de edad de las pacientes
67 aos (31-80 aos)

Ettinger B. et al. JAMA 1999:282(7),637:45

 EFECTOS DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES

Estudio MORE - 48 meses

40 Placebo

Raloxifeno 60 mg/d
35
fracturas vertebrales

RR 0.66
% de mujeres con

30 (95% CI = 0.55-0.81)
25
34%
20
15 RR 0.51
(95% CI = 0.35-0.73)
10
49%
5
0
Sin fracturas Con fracturas
vertebrales anteriores vertebrales anteriores
Eastell R, et al. J Bone Miner Res. 2000;15(suppl 1):S229.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
RIESGO : BENEFICIO

Cncer de Mama
Cncer de Endometrio
Tromboembolismo
Litiasis vesicular

Fenom. Vasomotores
Atrofia urogenital
Osteoporosis
Enf. Cardiovascular
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
RIESGO : BENEFICIO

Fenom. Vasomotores
Atrofia urogenital
Osteoporosis
Enf. Cardiovascular

Cncer de Mama
Cncer de Endometrio
Tromboembolismo
Litiasis vesicular
OSTEOPOROSIS
RIESGOS POTENCIALES

ESTROGENOS
Cncer de endometrio.
Cncer de mama.
Enf. tromboemblica.
Mastodinia.
Menstruaciones.
Litiasis vesicular.
 RALOXIFENO: RIESGOS Y BENEFICIOS

Beneficios Riesgos

Aumento de la masa sea

Disminucin del nmero de
fracturas vertebrales Aumento de ondas de calor
Ausencia de dolor mamario Aumento de calambres
Ausencia de sangramiento Aumento del riesgo de TVP
genital y embolismo pulmonar
Potencial para reducir riesgo
de cancer de mama
Tratamiento

TERAPEUTICA NO HORMONAL
 CALCITONINA

1) HORMONA: es una de las tres hormonas calciotrpicas

junto com la PTH y la 1,25 Vitamina D, con efecto sobre el
metabolismo mineral, seo, renal, gastrointestinal,
sistema nervioso central, etc. Tiene 32 aminocidos y
pose un peso molecular de 3.500 Dalton.

2) MARCADOR TUMORAL: es utilizado en el carcinoma

medular de tiroides.

3) FRMACO: las calcitoninas ms utilizadas con fines

teraputicos (hipercalcemia, Paget, osteoporosis,
distrofia refleja, etc.) son las sintticas de salmn,
anguila, humana y de cerdo.
CALCITONINA

Aprobado por la FDA para tratamiento de

osteoporosis postmenopusica.
Disminuye la posibilidad de fracturas vertebrales
hasta 37%.*
Tiene un efecto analgsico, til en fracturas vertebral
agudas.

Resultados basados en estudios controlados.

* Overgaard,K. Effect of salcatonin given intranasally on bone mass and fracture rates in
established
osteoporosis: A dose response study. Br Med J. 305, 556-561 1992
 CALCITONINA NASAL: EFECTO EN LA COLUMNA Y EN EL CUADRIL
(PROOF: ANALISIS DE 5 AOS)

% Reduccin de nuevas fracturas vertebrales Nmero de fracturas de cuadril por

grupo de tratamiento

100 25

90
80 20

70 200 UI
36%
60 (P=0.02) 400 UI 15
23% 7
50 100 UI (NS) 8 (ns)
18%
40 (NS) 10
2 4
30 (ns) (ns)

20 5
10
0 0
400 UI
100 UI

P=0.02)

(NS)
23%
(NS)
18%

I
I

I
200 UI

bo

U
U

U
36%

ce

0
0

40
10

20
la
N = 1.255 MUJERES POST MENOPAUSICAS CON OSTEOPOROSIS P (ns)= NO SIGNIFICATIVO

Charles H. Chesnut, III, MD, et al. The American Journal of Medicine, Volume 109, September 2000, 267-276.
CALCITONINA
Tiene efecto analgsico.
Vis de Administracin: SC, IM, e intranasal
Disminuye fracturas vertebrales en un 35% pero el efecto en
otras fracturas est por determinarse
Menos eficaz que estrgenos o bifosfonatos.
Abandonos de tratamiento: 40% a 5 aos
 PORCENTAJE ACUMULADO DE PACIENTES CON NUEVA
FRACTURA VERTEBRAL POR AO
(PACIENTES CON 1 A 5 FRACTURAS VERTEBRALES)

35
Placebo
30 Calcitonina
Salmn
200 IU
25

20
% de
pacientes * *
15
*
10

0
Ao 1 Ao 2 Ao 3 Ao 4 Ao 5
*P<.05 vs placebo.
 EFECTO ANALGESICO DE LA CALCITONINA DE SALMON EN
SPRAY NASAL EN LAS NUEVAS FRACURAS VERTEBRALES
4
200 IU/da calcitonina-salmn
3.5 Placebo
3 *
*
*
2.5
Tasa
de 2 *
dolor 1.5

0.5
0
Basal 7 das 14 das 21 das 28 das

P.05 para la reduccipon en la tasa de dolor en el grupo con calcitonina de salmn comparado con plac
Pun KK et al. Clin Ther. 1989;11:205-209
CALCITONINA NASAL: EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES
EN LOS ESTUDIOS CLINICOS

Calcitonina Nasal Placebo

Evento
(n = 131) (n = 341)
Rinitis 12.0% 6.9%
Sntomas nasales 10.6% 16.0%
Lumbalgia 5.0% 2.3%
Artralgia 3.8% 5.3%
Epistaxis 3.5% 4.6%
Cefalea 3.2% 4.6%

Charles H. Chesnut, III, MD, et al. The American Journal of Medicine, Volume 109, September 2000, 267-276.
BIFOSFONATOS

Su administracin es oral o
parenteral.
Se unen a cristales de
apatita.
Se acumulan en los
osteoclastos y son liberados
durante la reabsorcin sea.
Disminuyen el nmero de
osteoclastos.
Incrementan la apoptosis.
Disminuyen el reclutamiento
de clulas precursoras.
BIFOSFONATOS

Ejemplos

Etidronato
Primera Generacin Clodrononato

Tiludronato
Segunda generacin Pamidronato
Alendronato

Tercera generacin Risedronato

Ibandronato
Zolendronato
Bifosfonatos

Disminuyen la actividad de los osteoclastos

por:
Disminucin del borde en cepillo.
Disminucin de la actividad enzimtica.
Disminucin de la produccin de fosfatasa
cida.
 BISFOSFONATOS - FARMACOCINETICA

Alimento (Ca) interfiere Absorcin rpida y total

com la absorcin por el hueso 20-80%

Plasma
Liberaci
La absorcin
lenta del
intestinal es
hueso
pequea;
0.5%-10%
No hay
excrecin biliar

La orina es la principal
va de eliminacin. No
Russell, R., et al., O/1999;Suppl 2:S68-80
hay metabolitos.
Indicaciones de Bifosfonatos
Usados en:
Hipercalcemia asociada al cancer.
Mal de Paget.
Osteoporosis post menopusica.
Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
Osteoporosis en hombres.
 RESUMEN DE LAS PRINCIPALES PROPRIEDADES
FARMACOLOGICAS DE LOS BISFOSFONATOS

Reduccin de fracturas
Va de
Medicamento No
administracin Vertebrales
Vertebrales

Etidronato Oral S No demostr

Ibandronato Intravenosa No demostr No demostr
Pamidronato Intravenosa No demostr No demostr
Alendronato Oral S S
Risedronato Oral S S
 ALENDRONATO

Bifosfonato aprobado para la

prevencin y tratamiento de
osteoporosis postmenopusica,
osteoporosis inducida por
glucocorticoides y enfermedad de
Paget.

Est disponible desde 1994.

 F.I.T.
Fracture Intervention Trial

Incremento en DMO en columna lumbar

Cambio porcentual

Meses
 F.I.T.
Fracture Intervention Trial

Incremento en DMO en cuello femoral

Cambio porcentual

Meses
F.I.T.
Fracture Intervention Trial

* *
- 47% - 44%

Reduccin en la posibilidad de fractura

vertebral * Estadsticamente significativ
 PORCENTAJE DE PACIENTES CON UNA NUEVA
FRACTURA VERTEBRAL DURANTE 3 AOS DE
TRATAMIENTO

P < 0.001
15
15

47%
% de pacientes

8 de
10 reduccin
de la
incidencia
con
alendronat
5

0
Placebo (n = 965) Alendronato (n = 981)

Estudio
Block D. et al. Lancet 1998:348 1535-41 FIT
 FRACTURA DE CADERA

5
% de pacientes

51%
P = 0.047
2.2

1.1

0
Placebo (n = 1005) Alendronato (n = 1022)

Estudio FIT

Block D. et al. Lancet 1998:348 1535-41

 F.I.T.
Fracture Intervention Trial

RESULTADOS

El uso de Alendronato por 3 aos en mujeres

postmenopusicas con densidad mineral sea baja y fracturas
vertebrales preexistentes pudo disminuir el riesgo de desarrollar
nuevas fracturas vertebrales morfomtricas y clnicas, as como
sobre fracturas en cadera y mueca.

Black DM et al
The Lancet 1996;348:9041: 1535-1541
ALENDRONATO
Recomendacin clnica

Tomar la tableta con 100 ml. de agua,

despus de un ayuno nocturno, no ingerir
alimentos ni adoptar la posicin de decbito
en al menos los siguientes 30 minutos.

Dosis: 10 mg/da.
 ALENDRONATO
DOSIS SEMANAL

Nueva presentacin de alendronato

en tabletas de 70 mg. para
administracin una vez a la semana.

En estudios clnicos controlados ha

demostrado incrementos en la DMO y
normalizacin de marcadores de
remodelado seo.
 DOSIFICACION SEMANAL
DMO EN LA COLUMNA LUMBAR VISTA EN TODAS LAS
DOSIS
Media de la mudanza (%) de la lnea de base DP
6
% media de mudanza

4
ALN 10 mg dirio
3
ALN 35 mg dos veces por
2 semana

ALN 70 mg una vez por

1 semana

0
0 6
Mes
Schnitzer T, et al. Aging Clin Exp Res. 2000;12:1-12
 RISEDRONATO
El risedronato es un bifosfonato
recientemente aprobado por la FDA para
prevencin y tratamiento de osteoporosis
postmenopusica y para tratamiento de
osteoporosis inducida por glucocorticoides
tanto en mujeres como en hombres.

Est en el mercado desde 1998 para el

tratamiento de la enfermedad de Paget.
 RESIDRONATO
Eficacia
En estudios clnicos controlados, demostr
incremento de la DMO de 4 a 6% en columna y de 3%
en cuello femoral.

Normalizacin de marcadores de remodelado seo.

Reduccin de fracturas vertebrales de 41% y de

fracturas no vertebrales de 39%, aunque en algunos
estudios no hubo reduccin en el riesgo de fracturas
no vertebrales.
 PROGRAMA DE ESTUDIOS FASE III - RISEDRONATO

Randomizado
n = 15.396

Prevencin de Tratamiento de Tratamiento de

la osteoporosis la osteoporosis la osteoprosis Prevencin de Tratamiento
inducida por inducida por post prdida sea de Enf. de
glucocorticide menopausia Paget
glucocorticoide n = 290 n = 14.372 n = 383
n = 123
n = 228

Tratamiento de Tratamiento de Prevencin de

pacientes con DMO pacientes con fracturas de
baja fracturas vertebrales
n = 1.191 n = 3.684 cuadril
n = 9.331
 RISEDRONATO ESTUDIOS VERT*
DISEO DE LOS ESTUDIOS

Total de 3.684 pacientes

Amrica del Norte (VERT-NA)
Europa y Australia / Asia (VERT-MN)
Por lo menos 2 fracturas vertebrales (T4-L4), o
Fractura vertebral y columna lumbar T-score 2.0
(solamente en el estudio NA)
Todos los pacientes recibieron diariamente
Risedronato 5mg o placebo
1.000mg de calcio y 500 UI de vitamina D, s necesario

Anlisis conjunto de los estudios pre-especificados

* Vertebral Efficacy with Risedronate Treatment

Harris S.T. et al. JAMA, Oct 13;282(14):1344-52, 1999.
Reginster J. et al. Osteoporos Int. 2000;11(1):83-91.
 RISEDRONATO ESTUDIOS VERT
INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES Y
METODOLOGIA

Fractura vertebral confirmada tanto en el inicio como

en el seguimiento.

Radiografas evaluadas por la combinacin de

metodologa cuantitativa y semi-cuantitativa.

Validacin utilizada para resultados discrepantes.

Harris S.T. et al. JAMA, Oct 13;282(14):1344-52, 1999.

Reginster J. et al. Osteoporos Int. 2000;11(1):83-91.
 RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE NUEVAS
FRACTURAS VERTEBRALES EN EL 1er. AO

Controle Risedronato 5 mg
15 61%
P<0.001

Disminucin de la
Pacientes (%)

incidencia de fracturas
10 65%
P<0.001 96%
P=0.001

5
77%
P=0.037

0
VERT-NA VERT-MN VERT-NA VERT-MN

Harris S.T. et al. JAMA, Oct 13;282(14):1344-52, 1999.

Reginster J. et al. Osteoporos Int. 2000;11(1):83-91.
 RESIDRONATO
Tolerabilidad

En los estudios clnicos no hubo

incremento en eventos adversos
gastrointestinales sin embargo
aun no hay datos post-marketing.
 RESIDRONATO
Dosis y Administracin
La dosis es de 5 mg. al da por va oral en
tabletas.

La administracin tiene las mismas

complicaciones que alendronato, requiere
tomarse en ayuno, con 1 vaso de agua y
mantenerse de pie y en ayuno por 30-60 min.
despus de su administracin.
 ALENDRONATO X RISEDRONATO
ESTUDIOS DE SEGURIDAD CON ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Endo I 448 mujeres post menopusicas saludables >40 aos

Endo II 597 mujeres post menopusicas saludables >40 aos
Sin lesiones gstricas en la endoscopia basal
Dosis diaria padronizada por 14 das
risedronato 5mg (dosis de tratamiento para osteoporosis post
menopusica)
alendronato 10mg (dosis de tratamiento para osteoporosis post
menopusica)
Endoscopa digestiva en los das 8 y 15
Evaluacin primaria
% pacientes con lcera gstrica

Lanza FL. et al. Gastroenterology; 119(3):631-8, 2000.

Lanza FL. et al. Am J Gastroenterol. 2000 Nov;95(11):3112-7
 ALENDRONATO X RISEDRONATO:
INCIDENCIA DE ULCERAS GASTRICAS

Alendronato 10 mg Risedronato 5 mg

14

12 13.2%
12.1%
50%
10 69%

8 P=0.013
P<0.001
6
6.0%
4
4.1%
2
N=227 N=221 N=297 N=300
0
Endo #1 * Endo #2 **
Pastilla redonda sin cobertura Pastilla oval con cobertura de cera
* Lanza FL. et al. Gastroenterology; 119(3):631-8, 2000.
** Lanza FL. et al. Am J Gastroenterol. 2000 Nov;95(11):3112-7
CALCITRIOL
Aprobado por la FDA para el manejo de
hipocalcemia y enfermedad sea metablica
en pacientes renales en dilisis. Tambin para
el tratamiento de hipoparatiroidismo y
pseudohipoparatiroidismo. Sin indicacin
para manejo de osteoporosis
postmenopusica.
No ha demostrado eficacia en
reduccin de fracturas

MSO
 CALCITRIOL
El comit de evaluacin de la National Osteoporosis Foundation (NOF) no

consider que el Calcitriol pueda tener mayores beneficios que la vitamina D.

Las preparaciones de calcio y vitamina D ms baratas son las que tienen

mejor relacin costo-beneficio.

Consenso Berln 1998 Osteoporosis Int. Vol 8, sup 4, 1998

VITAMINA D

En la circulacin se encuentra principalmente como

Calcitrol.
Las concentraciones normales son
10-40 gr/ml.
Se recomienda de 400-800 UI diarias.
Aumenta discretamente la masa sea.
 PORCENTAJE DE REDUCCIN DE FRACTURAS
EN ESTUDIOS CONTROLADOS CON CALCITRIOL

Tilyard

Gallagher
& Riggs

Gallagher Orimo
& Goldgar
Aloia
Ott & Chestnut

-100 0 100

Consenso Berln 1998 Osteoporosis Int. Vol 8, sup 4, 1998

SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

No hay evidencia suficiente de disminucin en el riesgo

de fractura. Porque los estudios muestran gran variabilidad
en los resultados.

Solo se debe recomendar en personas que tengan

deficiencia de vitamina D.

Consenso Berln 1998 Osteoporosis Int. Vol 8,

sup 4, 1998
PARATOHORMONA

Existen 2 Moleculas
1-34 incompleta parte activa de PTH (Forteo)
1-84 molecula Completa
Aumenta la produccin de 1-25
dihidroxivitamina-D favoreciendo la
absorcin de calcio.
PREOS (PTH)
PREOS (PTH)
Estudio fase III TOP (tratamiento de la Osteoporosis
con PTH)
Estudio Multicntrico
Randomizado
Doble Ciego
Placebo Controlado.
Diseado para evaluar el potencial de PTH en reducir el
riesgo de fractura vertebral en mujeres con Osteoporosis.
 Participaron 152 centros , se enrolaron 2,600
mujeres posmenopusicas con Osteoporosis
quines no tenan antecedente de fractura
vertebral previo al estudio.
Con T-Score de -3.0 DS.
La mayora (81%) no tenan fracturas
vertebrales previo a entrar en el estudio
 Se randomizaron a recibir inyecciones
subcutneas 100mcg de PREOS o placebo y
suplementos de calcio 700 mgs y vitamina D
400IU por un periodo de 18 meses .
Aproximadamente 1,700 mujeres del TOP fueron
enroladas a recibir PREOS en una extensin
conocido como estudio OLES.
 Punto primario TOP
Reduccin de la incidencia de nuevas fracturas
vertebrales con pacientes que reciben PREOS
comparado con Placebo .
Punto Secundario
Evaluacin de fracturas no vertebrales y medicin
de crecimiento del hueso y calidad sea
Resultados
La tasa de Fracturas Vertebrales
En el grupo placebo fue de 3.4% (42 nuevas
fracturas vertebrales)
En el grupo de PREOS fue de 1.4% (17 nuevas
fracturas Vertebrales y 1 exacerbacin de una
fractura vertebral

Demostrando un 59% de reduccin del riesgo relativo

de fractura vertebral
Resultados
Un 68% de reduccin del riesgo relativo de fractura vertebral
(P0.006) fue documentado en pacientes tratados con PREOS
quienes en el momento del estudio no tenan fractura previa.
Pacientes tratados con PREOS en el TOP tenan menos fracturas
no vertebrales totales comparado con placebo pero no fue
estadsticamente significativo.
El % de cambio de la DMO en todos los pacientes que recibieron
PREOS fue del 7% comparado con placebo (P<0.001) calidad y
crecimiento oses fue positivo y consistente con estudios previos
Eventos Adversos
Mas frecuente
Elevacin de calcio Srico, retorno a nivel normal a aplicar los
algoritmos de tratamiento.
Disminucin de dosis de PREOS y de calcio
Otros
Cefalea nauseas, vomito, debilidad
Alrededor de 2% de los pacientes en placebo tenan 1 o mas
sntomas de estos.
Aproximadamente el 16% de los pacientes tratados con
PREOS en el TOP presentaron un evento adverso comparado
con un 10% de los pacientes en el grupo Placebo.
HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)

Tiene efecto directo e indirecto sobre la proliferacin y

diferenciacin de los osteoblastos.
La experiencia con GH en el tratamiento de
osteoporosis es escasa.
ESTEROIDES ANABLICOS

El Decanonato de nandrolona 50 mg cada 3 semanas

por un ao junto con la administracin de 1 gr.de
calcio/da incrementa la masa sea lumbar en un 3%.
TRATAMIENTO COMBINADO

En un estudio a dos aos con 425 mujeres

postmenopasicas la combinacin de
Alendronato 10 mg/da mas estrgenos vs
estrgenos solos vs alendronato solo, result
en aumento de la BMD vertebral 8.3%, 6% y
6% y en cadera 4.7% , 3.7 % y 4.3%
respectivamente.
Bone HG et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:727
 EVIDENCIAS DE LA EFICACIA DEL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (I)

DROGAS DMO FRACTURAS V* NO V* CADERA

Calcio A B B D
Calcio + Vitamina D A N A A
Estrgenos A A A D
Tibolona A N N N
Alendronato A A A A
Etidronato A A D D
Risedronato A A A A
Ibandronato A N N N
Pamidronato A N N N

* V = Vertebral

A: Evidencia positiva demostrada por uno o ms grandes estudios, con protocolos adecuados y randomizados.
B: Evidencia positiva de estudios pequeos y no definitivamente bien controlados y randomizados.
C: Resultados inconsistentes de estudios randomizados y controlados.
.
D: Resultados positivos de estudios observacionales
N: Eficacia an no establecida.
S. Papapoulos in Pharmacologic Management of Osteoporosis,
Methodological Issues, and Results of Intervention Studies. WHO, 2000.
MONITORIZACIN DE TRATAMIENTO
Evaluacin

Disminucin de fracturas adicionales

No prdida adicional de talla
No efectos colaterales del tratamiento
Cumplimiento con tratamiento propuesto
Estabilizacin o ganancia de masa sea
SEGUIMIENTO
Se debe programar una visita en los prximos 6 a 12 meses
para repetir la medicin de DMO.
Si la DMO aument, permaneci estable o disminuy
menos de 15% es razonable seguir con la teraputica
actual.
Si la DMO disminuye ms del 5% debe utilizarse una
teraputica alternativa o adicional.