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Programa dede Capacitación

Programa

Capacitación Continua

Continua

Clínica

Clínica Ricardo

Ricardo Palma

Palma 2011

2011

de de Capacitación Programa Continua Clínica Clínica Ricardo Ricardo Palma Palma 2011 2011 Unidad Temática

Unidad Temática 2.1.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

UT.2.1. Seguridad

UT.2.1.

Seguridad del

del Paciente

Paciente

1 22
1
22
3 44 5
3
44
5

Derechos dede los

Derechos

los Pacientes

Pacientes

Hechos

Hechos enen Seguridad

Seguridad del

del Paciente

Paciente

Marco Conceptual

Marco

Conceptual

(Definición,

(Definición, Causas,

Causas, Tipos,

Tipos, Análisis,

Análisis, Monitoreo,

Monitoreo, Prevención)

Prevención)

Acciones emprendidas

Acciones

(Alianzas,

emprendidas enen Prevención

Prevención

Cultura dede lala Seguridad)

Seguridad)

(Alianzas, Comités,

Comités, Cultura

Normatividad Técnica

Normatividad

Técnica Peruana

Peruana

1. Derechos

1.

Derechos dede los

los Pacientes

Pacientes

- El

El ejercicio

ejercicio dede lala medicina

medicina enen el

el pasado

pasado solía

solía ser

ser simple,

simple, poco

poco efectivo

efectivo yy

relativamente

relativamente seguro;

seguro; enen lala actualidad

actualidad sese haha transformado

transformado enen complejo,

complejo,

efectivo,

efectivo, pero

pero potencialmente

potencialmente peligroso.

peligroso.

- Siempre

Siempre existe

existe una

una probabilidad

probabilidad dede nono lograr

lograr el

el resultado

resultado esperado

esperado enen lala

atención

atención dede salud.

salud.

-- Las

Las instituciones

instituciones yy profesionales

profesionales dede salud

salud enfrentan

enfrentan importantes

importantes cambios

cambios

generados

generados por

por mayores

mayores exigencias

exigencias dede parte

parte dede los

los pacientes,

pacientes, ellos

ellos están

están

mejor informados

mejor

informados sobre

sobre sus

sus derechos

derechos yy los

los reclaman

reclaman cuando

cuando presumen

presumen

que han

que

han sido

sido vulnerados,

vulnerados, además

además existen

existen instituciones

instituciones especializadas

especializadas yy aún

aún

más,

más, profesionales

profesionales especializados

especializados enen demandar

demandar aa las

las instituciones

instituciones dede salud.

salud.

1. Derechos

1.

Derechos dede los

los Pacientes

Pacientes

Derechos 1. de de los Pacientes 1948 1966 Declaración Convenio Universal de los Internacional Derechos
Derechos 1. de de los Pacientes 1948 1966 Declaración Convenio Universal de los Internacional Derechos
Derechos 1. de de los Pacientes 1948 1966 Declaración Convenio Universal de los Internacional Derechos
Derechos 1. de de los Pacientes 1948 1966 Declaración Convenio Universal de los Internacional Derechos
Derechos 1. de de los Pacientes 1948 1966 Declaración Convenio Universal de los Internacional Derechos

1948

1966

Declaración

Convenio

Universal de los

Internacional

Derechos

sobre los

Humanos.

derechos civiles

Asamblea

y políticos

General de la

ONU

1995

Derecho de los

Pacientes.

Asociación

Médica Mundial

Derechos 1. de de los Pacientes 1948 1966 Declaración Convenio Universal de los Internacional Derechos

CAMBIO DE PARADIGMA:

Hacia una atención centrada en el paciente

bajo 5 principios: Información, Atención,

Decisión, Participación, Respeto

1. Derechos

1.

Derechos dede los

los Pacientes

Pacientes

Ley 29414: Ley de los derechos de los usuarios de los servicios de salud.
Ley 29414: Ley de los derechos
de los usuarios de los servicios
de salud.
2. 2. Hechos Hechos enen Seguridad Seguridad del del Paciente Paciente
2.
2. Hechos
Hechos enen Seguridad
Seguridad del
del Paciente
Paciente
2. 2. Hechos Hechos enen Seguridad Seguridad del del Paciente Paciente El El estudio estudio científico
2.
2. Hechos
Hechos enen Seguridad
Seguridad del
del Paciente
Paciente
El
El estudio
estudio científico
científico dede eventos
eventos adversos
adversos hospitalarios,
hospitalarios, tiene
tiene mucho
mucho sesgo
sesgo

yy subjetivismo;

subjetivismo; lala historia

historia clínica

clínica muchas

muchas veces

veces eses condescendiente

condescendiente yy nono

tiene información

tiene

información acerca

acerca dede estos

estos sucesos.

sucesos.

2. Hechos

2.

Hechos enen Seguridad

Seguridad del

del Paciente

Paciente

PELIGROSO REGULADO ULTRA-SEGURO (>1/1000) (>1/100k) 100,000 Cuidado de la salud Conducción de vehículos 10,000 1,000 Horario
PELIGROSO
REGULADO
ULTRA-SEGURO
(>1/1000)
(>1/100k)
100,000
Cuidado de la salud
Conducción
de vehículos
10,000
1,000
Horario de
Fabricación
Aereolineas
100
de químicos
programadas
Escalamiento
Aviación de
Ferrocarriles
de Montañas
charter
europeos
10
Planta Nuclear
Puenting
10
100
1,000
10,000
100,000
1,000,000
10,000,000
Total de años perdidos por año

Número de eventos por cada fatalidad

2. 2. Hechos Hechos enen Seguridad Seguridad del del Paciente Paciente
2.
2. Hechos
Hechos enen Seguridad
Seguridad del
del Paciente
Paciente

2. Hechos

2.

Hechos enen Seguridad

Seguridad del

del Paciente

Paciente

Hechos 2. en en Seguridad del Paciente
Hechos 2. en en Seguridad del Paciente

2. Hechos

2.

Hechos enen Seguridad

Seguridad del

del Paciente

Paciente

Estudio Estudio IBEAS IBEAS Perú Perú :: Distribución Distribución dede los los EAEA
Estudio
Estudio IBEAS
IBEAS Perú
Perú :: Distribución
Distribución dede los
los EAEA

2. Hechos

2.

Hechos enen Seguridad

Seguridad del

del Paciente

Paciente

Estudio IBEAS

Estudio

IBEAS Perú

Perú :: Distribución

Distribución dede los

los EAEA

Hechos 2. en en Seguridad del Paciente IBEAS Estudio Perú : : Distribución de de
Hechos 2. en en Seguridad del Paciente IBEAS Estudio Perú : : Distribución de de

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

Modelo Teórico Eventos Eventos Adversos Adversos Evitables Evitables Inevitables Inevitables Incidentes Incidentes Negligencias Negligencias Casi Casi
Modelo Teórico
Eventos
Eventos Adversos
Adversos
Evitables
Evitables
Inevitables
Inevitables
Incidentes
Incidentes
Negligencias
Negligencias
Casi
Casi errores
errores
Litigios
Litigios yy
demandas
demandas
Riesgos
Riesgos asistenciales
asistenciales

Proyecto IBEAS

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

  • 3.1. 3.1. Definiciones

Definiciones yy Conceptos:

Conceptos:

Evento Adverso:

Evento

Adverso:

EsEs

una lesión

una

lesión oo

daño nono intencional

daño

intencional causado

causado al

al paciente

paciente por

por

lala

intervención

intervención asistencial

asistencial yy nono por

por lala patología

patología dede base.

base. Ejm.

Ejm. Infección

Infección

Nosocomial, Shock

Nosocomial,

Shock anafiláctico

anafiláctico medicamentoso,

medicamentoso, Caídas,

Caídas, Escaras.

Escaras.

concientes oo inconscientes.

colocar medicamentos

omisiones oo acciones,

logro dede unun resultado

acciones, concientes

Ejm. NoNo desinfectar

resultado esperado

medicamentos por

falla enen completar

estaba planeada.

desinfectar lala vía

antes dede colocar

equivocado para

plan equivocado

pueden cometer

Uso dede unun plan

completar una

planeada. Los

inconscientes.

por omisiones

como estaba

acción como

cometer por

esperado oo

Los errores

una acción

errores sese

vía antes

el CVC,

el logro

pueden

para el

Error:

Error:

por el

CVC,

Ejm.

falla

Uso

Colocación

Colocación dede unun medicamento

medicamento equivocado

equivocado (o(o enen dosis

dosis equivocada)

equivocada) aa

unun paciente, paciente, etc. etc.

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

Evento Adverso

Evento

Adverso NoNo Evitable:

Evitable:

administra unun medicamento

medicamento oo sese aplica

intervención asistencial

ejemplo, ejemplo, sese administra

patología adecuada.

intencional causado

daño nono intencional

ejecutada sinsin error,

patología dede base.

por lala intervención

forma adecuada,

para lala patología

adecuada, para

por lala patología

Ocurre cuando,

una tecnología

Lesión oo daño

dosis yy forma

base. Ocurre

causado por

error, nono por

cuando, por

asistencial

tecnología

adecuada.

aplica una

ejecutada

enen dosis

Lesión

por

Evento Adverso

Evento

Adverso Evitable:

Evitable:

intervención asistencial

intencional causado

daño nono intencional

por lala intervención

patología dede base.

por lala patología

Lesión oo daño

ejecutada con

causado por

error, nono por

asistencial

ejecutada

con error,

Lesión

base.

Casi

Casi Evento

Evento Adverso

Adverso (Near

(Near miss):

miss):

intervención asistencial

intervención oportuna,

asistencial sese ejecuta

barrera dede seguridad

oportuna, nono produjo

Situación enen lala cual

daño aa unun paciente.

cual lala intervención

acción uu omisión;

una intervención

omisión; pero

produjo daño

ejecuta con

una barrera

por acción

seguridad

con error,

Situación

paciente.

azar, por

pero por

por una

el azar,

oo una

por el

error,

por

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico
3.
3. Marco
Marco Teórico
Teórico
3. 3. Marco Marco Teórico Teórico 3.2. 3.2. Causas Causas del del Evento Evento Adverso Adverso
3.
3. Marco
Marco Teórico
Teórico
3.2.
3.2. Causas
Causas del
del Evento
Evento Adverso
Adverso ::

Modelo de Reason (Human error: models and management. BMJ. 2000; 320: 768-770.)

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

Fallas

Fallas Activas:

Activas:

corregir equivocadamente.

proceso dede atención

Insegura:: Conducta

indirecto dede causar

ej. NoNo monitorizar,

equivocadamente.

directo oo indirecto

-- Acción Acción Insegura

fáciles dede corregir

están enen contacto

causar unun evento

evento adverso.

contacto directo

práctica segura

ocurre durante

Cometidas por

segura yy tiene

límites dede una

que sese aparta

Conducta que

personas que

aparta dede los

adverso. Por

con paciente

las personas

una práctica

-- Cometidas

el potencial

monitorizar,

más fáciles

que ocurre

directo con

el proceso

los límites

durante el

que están

oo sistema

potencial

atención

paciente

sistema

los más

Son los

tiene el

directo

por las

Por ej.

-- Son

que

nono observar,

observar, nono actuar,

actuar, tomar

tomar una

una decisión

decisión incorrecta,

incorrecta, nono pedir

pedir ayuda.

ayuda.

accidentes que

Errores Latentes:

retardado: “accidentes

esperando suceder”

organización que

presentes mucho

efecto retardado:

están esperando

que sese produzca

--

diseño yy organización

Tienen efecto

que estaban

antes dede que

mucho antes

el accidente.

produzca el

las graves

accidente.

presentes

el diseño

que están

suceder

Latentes:

-- Tienen

estaban

graves

Errores

fallas

fallas

Son

Son

las

enen

el

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico Modelo Modelo dede Causalidad Causalidad
3.
3. Marco
Marco Teórico
Teórico
Modelo
Modelo dede Causalidad
Causalidad

Fuente: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College; 2004.

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico El Factor Persona como causa :: Los Este tipo de

El

El Factor

Factor Persona

Persona como

como causa

causa ::

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico El Factor Persona como causa :: Los Este tipo de

Los

Este tipo de fallos incluyen: fallos de atención, despistes, distracciones, lapsus,

errores de valoración, incumplimiento de normas establecidas: SON FALLAS

ACTIVAS

o

La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el

estrés son condicionantes que contribuyen a su producción.

o

o

nos

o

equivocamos

somos:

olvidadizos,

despistados,

porque

individuos

indolentes, malos profesionales, poco inteligentes

Los individuos fallan, eso es esperable y previsible.

ACTIVAS

porque

equivocamos

nos

individuos

Los

o

estrés son condicionantes que contribuyen a su producción.

La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el

despistados,

o

errores de valoración, incumplimiento de normas establecidas: SON FALLAS

Este tipo de fallos incluyen: fallos de atención, despistes, distracciones, lapsus,

somos:

olvidadizos,

o

indolentes, malos profesionales, poco inteligentes

o

Los individuos fallan, eso es esperable y previsible.

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico Condicionantes Factores :: Fuente: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System

Factores Condicionantes

Factores

Condicionantes ::

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico Condicionantes Factores :: Fuente: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System
3. 3. Marco Marco Teórico Teórico Condicionantes Factores :: Fuente: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System

Fuente: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College; 2004.

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico El Sistema como causa :: para resultado para incrementar la

El

El Sistema

Sistema como

como causa

causa ::

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico El Sistema como causa :: para resultado para incrementar la

para

resultado

para

incrementar

la

de

o

decisiones) que modelan las condiciones de trabajo.

Surgen de decisiones gerenciales y organizacionales (o ausencia de

o

son

ocurre un “evento disparador” .

Las consecuencias perniciosas podrían no ser evidentes hasta que

o

producción.

incrementar

de

presiones

presiones

resultado

son

Frecuentemente

la

o

decisiones) que modelan las condiciones de trabajo.

Surgen de decisiones gerenciales y organizacionales (o ausencia de

o

ocurre un “evento disparador” .

Las consecuencias perniciosas podrían no ser evidentes hasta que

o

producción.

Frecuentemente

Fuente: 2007 JHU Quality and Safety Research Group

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico El Sistema como causa :: Ocho factores mayores que 1.Institucional

El

El Sistema

Sistema como

como causa

causa ::

Ocho factores mayores que 1.Institucional pueden contribuir a Fallas 2.Hospital Sistémicas 3. Departamental 4. Trabajo 5.Ambiente
Ocho factores mayores que
1.Institucional
pueden contribuir a Fallas
2.Hospital
Sistémicas
3. Departamental
4. Trabajo
5.Ambiente
6. Proveedor individual
7. Factores de las tareas
8. Características del paciente
Fallas Latentes que Impactan en la Seguridad

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

  • 3.3. 3.3. Implicancias

Implicancias Legales:

Legales:

EVENTO ADVERSO

EVENTO

ADVERSO NONO INTENCIONAL

INTENCIONAL

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico 3.3. 3.3. Implicancias Implicancias Legales: Legales: ADVERSO EVENTO NO NO
SI
SI
EVITABLE EVITABLE ERROR
EVITABLE
EVITABLE
ERROR

NO

COMPLICACIÓN

NO HAY CULPA Y, POR TANTO, TAMPOCO RESPONSABILIDAD

HAY CULPA Y, POR TANTO, RESPONSABILIDAD

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

3.4. 3.4. Tipos Tipos dede Evento Evento Adverso Adverso ::
3.4.
3.4. Tipos
Tipos dede Evento
Evento Adverso
Adverso ::
3. 3. Marco Marco Teórico Teórico 3.4. 3.4. Tipos Tipos dede Evento Evento Adverso Adverso ::

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

3.5. Análisis

3.5.

Análisis dede unun Evento

Evento Adverso

Adverso ::

Existen algoritmos

Existen

algoritmos para

para analizar

analizar unun

evento adverso,

evento

adverso, sinsin embargo,

embargo, existe

existe

descrita

descrita

una

una

metodología

metodología

aprender del

aprender

del error.

error.

para

para

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico Análisis 3.5. de de un un Evento Adverso : :

Taylor-Adams S, Vincent Ch. System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London:

Clinical Safety Research Unit, Imperial College; 2004.

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico Metodología : Pongase en los zapatos de las personas: que

Metodología :

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico Metodología : Pongase en los zapatos de las personas: que

Pongase en los zapatos de las personas: que pensaron?, como tomaron las decisiones?

Pongase en los zapatos de las personas: que pensaron?, como tomaron las decisiones?

Descripción del incidente, cuente la “historia”

Descripción del incidente, cuente la “historia”

Reconstrucción con cronograma de eventos.

Reconstrucción con cronograma de eventos.

Conteste: Que pasó?

Conteste: Que pasó?

1. 1.

-

-

-

-

-

-

Factores relacionados con el paciente

Factores relacionados con la tecnología de la información

-

  • 2. Evalue el Error:

Factores del ambiente institucional

-

Factores del entorno

-

-

Factores relacionados con el paciente

-

Factores relacionados con los equipos

-

Factores relacionados con los profesionales

-

  • 2. Evalue el Error:
    -

Factores relacionados con los equipos

Factores del ambiente institucional

-

Factores del entorno

-

Factores relacionados con la tecnología de la información

-

-

Factores relacionados con los profesionales

-

-

Factores relacionados con la tarea

Factores relacionados con la tarea

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico Metodología : 3. Plan Plan dede Acción Oportunidad de Mejora

Metodología :

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico Metodología : 3. Plan Plan dede Acción Oportunidad de Mejora
3. Plan Plan dede Acción Oportunidad de Mejora Fallos Personales Oportunidad de Mejora Fallos del Sistema
3. Plan Plan dede Acción Oportunidad de Mejora Fallos Personales Oportunidad de Mejora Fallos del Sistema
3. Plan Plan dede Acción Oportunidad de Mejora Fallos Personales Oportunidad de Mejora Fallos del Sistema
3. Plan Plan dede Acción Oportunidad de Mejora Fallos Personales Oportunidad de Mejora Fallos del Sistema
3. Plan Plan dede Acción Oportunidad de Mejora Fallos Personales Oportunidad de Mejora Fallos del Sistema
3. Plan Plan dede Acción Oportunidad de Mejora Fallos Personales Oportunidad de Mejora Fallos del Sistema
3. Plan Plan dede Acción Oportunidad de Mejora Fallos Personales Oportunidad de Mejora Fallos del Sistema
3. Plan Plan dede Acción Oportunidad de Mejora Fallos Personales Oportunidad de Mejora Fallos del Sistema
  • 3. Plan Plan dede Acción

Oportunidad de Mejora

Fallos Personales

Oportunidad de Mejora

Fallos del Sistema

  • 3. Acción

-

Evaluación del Impacto:

-

Cuáles son las variables?

Cómo serán medidas?

-

Por cuanto tiempo se evaluará?

4. 4.

Evaluación del Impacto:

-

Cuáles son las variables?

-

Cómo serán medidas?

-

Por cuanto tiempo se evaluará?

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

  • 3.6. 3.6. Monitoreo

Monitoreo dede Eventos

Eventos Adversos

Adversos ::

Sucesos Centinelas

Sucesos

Centinelas (Investigación puntual):

Sucesos infrecuentes, generalmente inadmisibles

De manifiesta gravedad

Con evidentes posibilidades de prevención

Índices:

Índices: (Monitorización):

Sucesos con una frecuencia admisible

Con menor componente de evitabilidad

Control obligado para:

Evitar desviaciones significativas

Valorar eficacia de medidas de control

Comparar evolución en el tiempo

Comparar con otros centros

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

Sucesos Centinela

Sucesos

Centinela aa Monitorizar

Monitorizar ::

Fallecimiento inesperado

Fallecimiento

inesperado

Suicidio

Suicidio dede unun paciente

paciente

• Fallecimiento

Fallecimiento dede unun recién

recién nacido

nacido aa

término

término

Muerte

Muerte materna

materna

Muerte dede unun paciente

Muerte

paciente enen sala

sala dede

espera dede Urgencias

espera

Urgencias

Pérdida dede función

Pérdida

función permanente

permanente nono

relacionada

relacionada con

con lala evolución

evolución dede unun

paciente paciente

Intervención quirúrgica

Intervención

quirúrgica enen unun paciente

paciente

oo enen una

una localización

localización equivocada

equivocada

Reacción hemolítica

Reacción

hemolítica post-transfusional

post-transfusional

Olvido

Olvido dede material

material tras

tras una

una intervención

intervención

Estudio radiológico

Estudio

radiológico aa una

una paciente

paciente

embarazada

embarazada

Dosis excesiva

Dosis

excesiva dede radioterapia.

radioterapia.

Retraso enen unun tratamiento

Retraso

tratamiento vital

vital

Caída

Caída dede paciente

paciente con

con lesión

lesión

Error

Error grave

grave dede medicación

medicación

• EAEA relacionado

relacionado con

con lala anestesia

anestesia

Shock anafiláctico

Shock

anafiláctico enen unun paciente

paciente

ingresado

ingresado

Violación

Violación oo maltrato

maltrato sexual

sexual

Confusión

Confusión dede lala documentación

documentación dede unun

paciente enen quirófano

paciente

quirófano oo enen pruebas

pruebas

diagnósticas

diagnósticas dede riesgo.

riesgo.

Errores

Errores graves

graves enen documentación

documentación

clínica.

clínica.

Informe

Informe anatomopatológico

anatomopatológico

equivocado.

equivocado.

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

Sucesos Centinela

Sucesos

Centinela aa Monitorizar:

Monitorizar:

1.

1.

Reacciones yy complicaciones

Reacciones

anestésicas

anestésicas

complicaciones

  • 2. 2. Mortalidad enen GRDs

Mortalidad

mortalidad mortalidad

GRDs dede baja

baja

  • 3. 3. Ulceras dede decúbito

Ulceras

decúbito

4.

4.

5.

5.

Fallos dede atención

Fallos

atención urgente

urgente

Olvidos

Olvidos dede cuerpo

cuerpo extraño

extraño

  • 6. 6. Neumotórax

Neumotórax iatrógeno

iatrógeno

  • 7. 7. Infección asociada

Infección asociada aa cuidados

cuidados

médicos

médicos

  • 8. 8. Fracturas postoperatorias

Fracturas postoperatorias dede cadera

cadera

  • 9. 9. Hemorragia

Hemorragia yy hematomas

hematomas

postoperatorios postoperatorios

  • 10. 10. Fracaso

Fracaso renal

renal postoperatorio

postoperatorio

  • 11. 11. Fallo respiratorio

Fallo

respiratorio postoperatorio

postoperatorio

  • 12. 12. Tromboembolismo

Tromboembolismo postoperatorio

postoperatorio

Sepsis

  • 13. 13. Sepsis postoperatoria

postoperatoria

  • 14. 14. Dehiscencia

Dehiscencia dede sutura

abdominopélvica

abdominopélvica

sutura enen cirugía

cirugía

  • 15. 15. Cortes yy pinchazos

Cortes

pinchazos accidentales

accidentales

  • 16. 16. Transfusión

Transfusión errónea

errónea

  • 17. 17. Trauma obstétrico

Trauma obstétrico neonatal

neonatal

  • 18. 18. Trauma obstétrico

Trauma obstétrico enen partos

con instrumentación

con

instrumentación

partos vaginales

vaginales

  • 19. 19. Trauma obstétrico

Trauma obstétrico enen partos

sinsin instrumentación

instrumentación

partos vaginales

vaginales

  • 20. 20. Trauma

Trauma obstétrico

obstétrico enen cesáreas

cesáreas

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

Indicadores

Indicadores aa Monitorizar:

Monitorizar:

Área

indicador

Neumonías causadas por la respiración asistida

Infecciones nosocomiales

Infecciones de heridas

Infecciones debidas a los cuidados sanitarios

Úlceras por decúbito

Complicaciones operatorias y

postoperatorias

Complicaciones de la anestesia

Fractura de cadera postoperatoria

Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis venosa

profunda postoperatoria

Sepsis postoperatoria

Dificultades técnicas en el curso de la operación

Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.

OECD health technical papers NO. 18. París 2004

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

Indicadores

Indicadores aa Monitorizar:

Monitorizar:

Área

indicador

Incidentes centinela

Reacción a la transfusión

Error de grupo sanguíneo

Error de punto de operación

Olvido de cuerpo extraño en interv. Quir.

Efectos adversos relacionados con el instrumental

médico

Errores de medicación

Obstetricia

Traumatismo neonatal

Traumatismo obstétrico en parto vaginal

Traumatismo obstétrico en parto por cesárea

Partos difíciles

Otros efectos adversos

Caídas de pacientes

Fractura de cadera o caída en el hospital

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico
3.
3. Marco
Marco Teórico
Teórico

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

  • 3.7. 3.7. Prevención

Prevención dede Evento

Evento Adversos

Adversos ::

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico 3.7. Prevención de de Evento Adversos : :

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

Prevención

Prevención Primaria

Primaria

- Fomentar

Fomentar una

una cultura

cultura dede seguridad

seguridad (preventiva,

(preventiva, nono punitiva)

punitiva)

  • - Entrenamiento Entrenamiento yy capacitación

capacitación dede profesionales

profesionales

Actualización dede Guías

  • - Actualización

Guías dede Práctica

Práctica Clínica

Clínica yy erradicación

erradicación dede procedimientos

procedimientos inseguros

inseguros

  • - Establecer Establecer alertas

alertas clínicas

clínicas encaminadas

encaminadas aa evitar

evitar eventos

eventos adversos

adversos

  • - Uso Uso dede tecnología

tecnología enen seguridad

seguridad dede aparatos,

aparatos, dispositivos

dispositivos yy sistemas

sistemas médicos

médicos

  • - Rediseño Rediseño dede los

los procesos

procesos erradicando

erradicando errores

errores latentes

latentes yy disminuyendo

disminuyendo fallas

fallas activas

activas

  • - Mejora Mejora dede lala higiene

higiene dede manos

manos del

del personal

personal

  • - Incorporación Incorporación dede sistema

sistema dede identificación

identificación inequívoca

inequívoca dede pacientes

pacientes

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

Prevención

Prevención Secundaria

Secundaria

  • - Mantenimiento Mantenimiento dede sistemas

sistemas dede vigilancia

vigilancia yy notificación

notificación dede incidentes

incidentes yy algunos

algunos

eventos adversos:

eventos

adversos: infecciones

infecciones hospitalarias,

hospitalarias, caídas

caídas dede pacientes,

pacientes, úlceras

úlceras por

por presión,

presión,

reacciones adversas

reacciones

adversas aa medicamentos,…

medicamentos,

  • - ejora dede los

MMejora

los sistemas

sistemas dede comunicación

comunicación entre

entre estamentos

estamentos profesionales

profesionales yy servicios,

servicios,

aa

finfin dede detectar

detectar lolo más

más precozmente

precozmente posible,

posible, situaciones

situaciones dede riesgo

riesgo yy sucesos

sucesos

adversos.

adversos.

  • - ctuación proactiva

AActuación

proactiva con

con el

el paciente,

paciente, comunicándole

comunicándole precozmente

precozmente lala aparición

aparición del

del

evento adverso

evento

adverso yy las

las actuaciones

actuaciones aa seguir

seguir para

para minimizar

minimizar sus

sus consecuencias

consecuencias yy evitar

evitar

que vuelva

que

vuelva aa producirse.

producirse.

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

Prevención

Prevención Terciaria

Terciaria

-

Análisis

Análisis detallado,

detallado, profundo

profundo yy pormenorizado

pormenorizado dede las

las causas

causas que

que han

han contribuido

contribuido aa lala

aparición

aparición del

del efecto

efecto adverso,

adverso, por

por medio

medio dede lala técnica

técnica del

del análisis

análisis dede causas

causas raíz

raíz uu

otras similares.

otras

similares.

  • - dialogo, -cuidadosamente

El dialogo,

El

-cuidadosamente planificado-,

planificado-, con

con

el paciente

el

paciente yy lala atención

atención clínica

clínica yy

personal esmerada

personal

esmerada al

al paciente

paciente que

que haha sufrido

sufrido el

el efecto

efecto adverso.

adverso.

  • - EnEn susu caso,

caso, comités

comités dede conciliación

conciliación yy negociación

negociación dede las

las indemnizaciones

indemnizaciones aa que

que

hubiera lugar.

hubiera

lugar.

3.

3. Marco

Marco Teórico

Teórico

3. 3. Marco Marco Teórico Teórico
  • 4. 4. Acciones

Acciones emprendidas

emprendidas

Alianza Alianza Mundial Mundial sobre sobre Seguridad Seguridad del del Paciente Paciente
Alianza
Alianza Mundial
Mundial sobre
sobre Seguridad
Seguridad
del
del Paciente
Paciente
  • 4.