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2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.

Use is by express license from the owner.

Reviso GOLD 2017


Resumo das principais
atualizaes
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD
(2017). Disponvel em: http://goldcopd.org.

Lda Maria Rabelo


2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved. Use is by express license from the owner.

Introduo GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)


Criado em 1998
Cooperao entre os grupos WHO, NIH e NHLBI
Primeiro consenso publicado em 2001
Revisado 2006 e 2011
2017 = Nova reviso com atualizaes importantes

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).


GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; NHLBI, National Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of
Business
Heart, Lung, and or
BloodOperating Unit/Franchise
Institute; NIH, National or Department
Institutes of Health; WHO, World COPD (2017). Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso
Health Organization em 17/01/2016.
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GOLD 2017 incluiu atualizaes significantes


em diversos pontos importantes sobre a DPOC

Definio da DPOC
Ferramenta de classificao ABCD
Algoritmo de manejo farmacolgico
Maior foco na importncia da tcnica inalatria
Identificao e manejo das comorbidades

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).


Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of
DPOC: Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
Business or Operating Unit/Franchise or Department COPD (2017). Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
em 17/01/2016.
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Resumo das principais atualizaes


Geral
Definio (Cap.1)
A definio tem como foco principal o impacto dos sintomas e o papel do tecido
pulmonar e anormalidades das vias areas no desenvolvimento da doena.
Classificao (Cap.2)
A classificao da DPOC (A/B/C/D) baseada somente nos sintomas respiratrios
e histrico de exacerbaes. O uso da espirometria no manejo da DPOC foi
revisado para fins diagnsticos.
Evidncias apoiando a terapia de preveno e manuteno da DPOC (Cap.3)
Reviso de diversas terapias farmacolgicas e uso de combinaes para
reduo dos sintomas, frequncia e gravidade das exacerbaes, melhora da
qualidade de vida e tolerncia ao exerccio
Manejo da DPOC estvel (Cap.4)
A estratgia de manuteno da DPOC estvel deve ser predominantemente
baseada na classificao individual dos sintomas e risco futuro de exacerbaes.
Adicionado algoritmo de tratamento farmacolgico.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).


Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of
Business
COPD, Chronic Obstructiveor Operating
Pulmonary Disease;Unit/Franchise
GOLD, Global Initiative or Department
for Chronic Obstructive Lung Disease COPD (2017). Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso
em 17/01/2016.
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Resumo das principais alteraes


A definio de DPOC inclui o impacto dos sintomas respiratrios e o papel
do tecido pulmonar e anormalidades das vias areas no desenvolvimento
da doena. Os conceitos de inflamatria, progressiva e limitao
persistente do fluxo areo foram alterados

GOLD 2016 GOLD 2017


DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica) uma doena previnvel e Crnica) uma doena comum ,
tratvel, caracterizada por uma previnvel e tratvel caracterizada por
limitao persistente ao fluxo areo sintomas respiratrios persistentes e
usualmente progressiva e associada limitao ao fluxo areo, que devido a
com aumento da resposta inflamatria alteraes nas vias areas e nos
crnica nas vias reas e parnquima alvolos causadas por exposies
pulmonar em resposta partculas ou significativas a partculas e gases
gases nocivos. Exacerbaes e nocivos.
comorbidades contribuem para a
gravidade geral dos pacientes.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of
COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive COPD (2017). Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso
Business or Operating Unit/Franchise or Department
Lung Disease
em 17/01/2016.
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GOLD 2017: A mudana no papel da espirometria

Espirometria ps-broncodilatador necessrio para o diagnstico


e classificao da DPOC;
No se mantm como um ponto importante no prognstico e
tratamento no-farmacolgico;
Relao VEF1/CVF extremos de idade (usar o previsto para < 45
anos). Estudo PURE.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).


Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of
DPOC: Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
Business or Operating Unit/Franchise or Department COPD (2017). Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
em 17/01/2016.
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GOLD 2017
Classificao
A funo pulmonar foi separada das classificaes clnicas e
associada ao diagnstico e prognstico. Os grupos ABCD agora se
baseiam nos sintomas do paciente e no histrico de exacerbaes

GOLD 2016 GOLD 2017


Histrico de exacerbao

4 2 2
Classificao por limitao

Risco de exacerbao
ou Ou
1 com
(C) (D) hospitalizao
1 com
(C) (D)
ao fluxo areo

3 hospitalizao

1 0 or 1
2
(A) (B) Sem
hospitalizao (sem (A) (B)
hospitalizao)
1 0
CAT < 10 CAT 10
Paciente com Paciente com mMRC 0-1 mMRC 2
Sintomas
VEF1 30% VEF1 30% com CAT < 10 CAT 10
mMRC 0-1 mMRC 2 com 0 0
exacerbaes exacerbaes
Sintomas
Dispneia - GOLD D - GOLD B

CAT, COPD Assessment Test; DPOC, Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica; VEF1, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for
Business
Volume orforado
expiratrio Operating Unit/Franchise
no 1 segundo; or Department
GOLD, Global Initiative for Chronic Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponvel em:
Obstructive Lung Disease; mMRC; modified Medical Research Council http://goldcopd.org. ltimo acesso em 17/01/2016.
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GOLD 2017: Existem agora duas etapas para o


diagnstico e tratamento da DPOC
Etapa 1: Espirometria - Diagnosticar a DPOC e determinar a gravidade da obstruo do fluxo areo
(escala GOLD 1 a 4)

Etapa 2: Determinar a classificao GOLD A-D e subsequente tratamento farmacolgico mais


apropriado, atravs da avaliao dos sintomas e histrico de exacebaes (incluindo hospitalizaes)

Diagnstico Classificao da Classificao dos


confirmado por obstruo do fluxo sintomas/risco de
espirometria areo exacerbaes

Histrico de
exacerbaes

VEF1
Escala (% pred.) >2 ou 1

1 80
com C D
hospitalizao
Ps-broncodilatador
2 5079
VEF1/CVF <0,7 0 ou 1
3 3049 sem hospitalizao A B
4 <30

mMRC 01 mMRC 2+
CAT <10 CAT 10+
CAT = COPD Assessment Test; CCQ = Clinical COPD Questionnaire; DPOC: Doena Pulmonar
CCQ <1 CCQ 1+
Obstrutiva Crnica Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global
FEV1 = forced expiratory volume in 1 second; GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
Disease Business or Operating Unit/Franchise or Department
Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso em 17/01/2016.
mMRC = modified Medical Research Council
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GOLD 2017: Exemplos de pacientes com


relao s mudanas na classificao

Paciente A Paciente B
VEF1 (% predito) <30% <30%
CAT score 18 18
Exacerbaes nos ltimos 12 meses 0 3
Classificao GOLD 2016 D D
Classificao GOLD 20171 Grupo B Grupo D

A retirada do VEF1 da avaliao de risco pode resultar em mais pacientes


sendo classificados como GOLD B do que quando eram utilizados os critrios
antigos
Mais de 50% dos pacientes previamente classificados como GOLD D
(com base apenas na limitao do fluxo areo) provavelmente sero
classificados como GOLD B nas novas recomendaes2
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for
Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponvel em: http://goldcopd.org.
ltimo acesso em 17/01/2016.
CAT =Business
COPD Assessmentor Operating Unit/Franchise
Test; FEV1 = forced expiratory volume inor Department
1 second
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2. Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. FAQs1.about GOLD 2017
the GOLD 2011 assessment proposal of
2. Agusti A, et al. Eur Respir J 2013
COPD: a comparative analysis of four different cohorts. Eur Respir J 2013;42:1391401
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Os objetivos do tratamento da DPOC se


mantiveram os mesmos

Alvio dos sintomas


Reduo dos
Melhora da tolerncia ao exerccio
sintomas
Melhora da qualidade de vida

Preveno da progresso da
doena Reduo do
Preveno e tratamento das risco
exacerbaes
Reduo mortalidade

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global


Business or Operating Unit/Franchise or Department Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso em 17/01/2016.
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Resumo das principais alteraes


Algoritmo para tratamento da DPOC estvel
Algoritmo de tratamento da DPOC baseado na classificao individual
dos sintomas e risco de exacerbao
Anterior Atual - 2017
Primeira opo Outros Grupo C Grupo D
Classifi Opo
de tratamento tratamentos
-cao Alternativa Considerar Considerar
recomendada possveis LAMA + LABA LABA + ICS Roflumilaste* macrolideo**

LAMA or LABA Continua

A SAMA ou SABA ou
SABA e SAMA
Teofilina Continua
exacerbando
LAMA + LABA + ICS
(Sintomas
persistentes/
exacerbando continua
Continua exacerbando)
SABA e/ou exacerbando
B LAMA ou LABA LAMA e LABA SAMA
Teofilina
LAMA LAMA
LAMA +
LABA
LABA
+ ICS

LAMA e LABA
ICS + LABA ou SABA e/ou
Grupo A Grupo B
C ou
LAMA
LAMA e inibidor PD-4
ou
SABA
Teofilina Continuar, parar ou tentar LAMA + LABA
LABA e inibidor PD-4
outra classe de
broncodilatador
ICS + LABA e LAMA
ou Carbocistena Verificar Sintomas
ICS + LABA e inibidor eficcia do persistentes
ICS + LABA N-acetilcistena
PD-4
D e/ou
LAMA
ou SABA e/ou SAMA
tratamento

LAMA e LABA Broncodilatador LABA ou LAMA


ou Teofilina
LAMA e inibidor PD-4
Verde = Tratamento preferencial
*Caso VEF1<50% do predito e o paciente tenha bronquite crnica
**Em ex-fumantes
CAT, COPD Assessment Test; DPOC, Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica; VEF1, Volume
expiratrio forado no 1 segundo; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for
Disease; ICS, Corticide inalatrio;
Business LABA, agonista
or Operating beta2-adrenrgico de or
Unit/Franchise longa ao; LAMA,
Department Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponvel em: http://goldcopd.org.
anticolinrgico de longa ao; PD-4, inibidor de fosfodiesterase-4; SABA, agonista beta2- ltimo acesso em 17/01/2016.
adrenrgico 11de curta ao; SAMA, anticolinrgico de curta ao
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GOLD 2017: Pacientes do grupo A devem ser


tratados com broncodilatador de curta ou longa-
ao

Broncodilatador

Verificar eficcia do tratamento

Continuar, parar ou
tentar outra classe de
broncodilatador

A terapia broncodilatadora deve ser mantida caso tenha sido


observada melhora dos sintomas

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global


Business or Operating Unit/Franchise or Department Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso em 17/01/2016.
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GOLD 2017: Pacientes Grupo B com sintomas


persistentes devem passar para o tratamento
combinado LABA/LAMA
LABA ou LAMA

Sintomas persistentes

LABA + LAMA

A escolha do broncodilatador (LABA ou LAMA) nos pacientes com menos sintomas


depende da percepo do paciente com relao ao alvio dos sintomas

Pacientes com sintomas persistentes podem fazer uso de combinao


LABA/LAMA

Pacientes com muita falta de ar podem iniciar j com a combinao LABA/LAMA

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global


Business or Operating Unit/Franchise or Department Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso em 17/01/2016.
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GOLD 2017: CI no mais o tratamento


preferencial para os pacientes no Grupo C

LAMA

Terapia de preferncia para o Alternativa de tratamento


paciente que continua
exacerbando

LABA + CI
LABA + LAMA

Pacientes com exacerbaes persistentes podem se beneficiar da adio de LABA ou do


uso da combinao LABA/CI1
LABA/LAMA a escolha preferencial devido ao risco de pneumonia associado ao uso de
CI1
- No h evidncias suficientes para sugerir superioridade de LABA/CI sobre
LABA/LAMA2
Tripla terapia no recomendada1
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global
Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso em 17/01/2016.
2. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol-glycopyrronium
GOLDBusiness orforOperating
= Global initiative Unit/Franchise
chronic Obstructive Lung Disease; ICS or Department
= inhaled corticosteroid
versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:222234.
LABA = long-acting 2-agonist; LAMA = long-acting muscarinic antagonist
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GOLD 2017: Dupla broncodilatao o tratamento


preferencial nos pacientes do grupo D

LAMA superior to LABA if Option for initial therapy in


single substance selected Terapia inicial recomendada patients with possible ACOS

LAMA LAMA + LABA LABA + CI

(Sintomas
Continua
persistentes/
exacerbando
continua
exacerbando)

LABA + LAMA + CI
Continua
exacerbando

Considerar Roflumilaste* Considerar macrolideo**

*Caso VEF1<50% do predito e o paciente tenha bronquite crnica


**Em ex-fumantes

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global


ACOS = asthma-COPD overlap syndrome; FEV1 = forced expiratory volume in 1 second
GOLDBusiness orforOperating
= Global initiative Unit/Franchise
chronic Obstructive Lung Disease ICS =or Department
inhaled corticosteroid
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LABA = long-acting 2-agonist; LAMA = long-acting muscarinic antagonist Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso em 17/01/2016.
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GOLD 2017: A dupla broncodilatao a terapia


inicial preferencial para os pacientes do grupo
D
O GOLD recomenda a combinao LABA/LAMA como primeira linha de tratamento
para os pacientes do grupo D1
- LABA/LAMA demonstrou superioridade vs. broncodilatador em monoterapia e
vs. LABA/CI na preveno de exacerbaes2,3
LABA/CI pode ser a escolha de tratamento para os pacientes com histrico ou
sintomas sugestivos de sobreposio asma-DPOC (ACOS)1
O tratamento deve evoluir para a tripla terapia nos pacientes que estejam
exacerbando apesar do tratamento com LABA/LAMA ou LABA/CI1
- Ainda no h evidncias suficientes para comparar a eficcia da tripla terapia
vs. LABA/LAMA
Caso as exacerbaes continuem acontecendo, mesmo apesar da terapia tripla,
recomenda-se considerar adio de macroldeo ou roflumilaste ao tratamento1
- O GOLD tambm sugere a retirada do CI da tripla terapia caso as
exacerbaes continuem persistentes

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponvel em:
http://goldcopd.org. ltimo acesso em 17/01/2016.
2. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with
Businessand
glycopyrronium ortiotropium
Operating Unit/Franchise
(SPARK): or Department
a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med 2013;1:199209.
3. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:222234.
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GOLD 2017 enfatiza a importncia de uma


tcnica inalatria apropriada

O manejo e a tcnica do uso do inalador devem ser avaliados


regularmente
Fatores relacionados com uma tcnica inalatria inadequada em
pacientes com DPOC e asma incluem
- Idade avanada
- Uso de mltiplos dispositivos inalatrios
- Falta de orientao prvia sobre como utilizar o dispositivo
Fornecer educao e orientao de qualidade para os pacientes
com relao tcnica e manejo dos inaladores um fator de
suma importncia

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GOLD 2017: Identificao e tratamento das


comorbidades associadas importante para os
pacientes com DPOC
A DPOC coexiste com outras doenas que podem ter um impacto
significativo na qualidade de vida e prognstico do paciente
Doena cardiovascular a principal comorbidade da DPOC
Provavelmente a mais frequente e mais importante das comorbidades
Outras comorbidades incluem: disfuno da musculatura
esqueltica, sndrome metablica, osteoporose, depresso,
ansiedade e cncer pulmonar
As comorbidades devem ser identificadas e tratadas
apropriadamente

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global


Business or Operating Unit/Franchise or Department Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
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Resumo: GOLD 2017

Definio da DPOC
Refinada para dar mais nfase aos sintomas e comorbidades
Classificao ABCD
Refinada para avaliar tanto o nvel dos sintomas quando o futuro risco de
exacerbaes, seguido da redefinio do papel da espirometria na DPOC

Tratamento da DPOC
Adio de algoritmo de tratamento
Dupla broncodilatao recomendada como primeira linha de tratamento para maior
parte dos pacientes sintomticos
CI recomendado somente para uma minoria de pacientes como uma alternativa ao
tratamento preferencial com LABA/LAMA
Maior foco na tcnica e manejo do dispositivo inalatrio
nfase na educao e orientao dos pacientes quanto ao uso correto
Manejo das comorbidades
nfase na identificao e tratamento das comorbidades

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Business or Operating Unit/Franchise or Department Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017).
Disponvel em: http://goldcopd.org. ltimo acesso em 17/01/2016.
OBRIGADA

Business or Operating Unit/Franchise or Department


20 Business Use Only