ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS DIABETIK

Husaini,S.Kep,NS
1. Pengertian
O Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan
kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertai
invasif kuman saprofit.Adanya kuman saprofit
tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus
diabetikum juga merupakan salah satu gejala
klinik dan perjalanan penyakit DM dengan
neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).
O Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik
dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama
morbiditas, mortalitas serta kecacatan
penderita Diabetes.
2. Penyebab
O Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus
diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan
ekstrogen.
O a. Faktor endogen
O 1.) Genetik, metabolik.
O 2.) Angiopati diabetik.
O 3.) Neuropati diabetik.
O b. Faktor ekstrogen
O 1) Trauma.
O 2) Infeksi.
O 3) Obat.
O Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus
Diabetikum adalah angipati, neuropati dan infeksi.
O Adanya angiopati tersebut akan
menyebabkan terjadinya penurunan
asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika
sehingga menyebabkan terjadinya luka
yang sukar sembuh (Levin, 1993)
infeksi sering merupakan komplikasi
yang menyertai Ulkus Diabetikum
akibat berkurangnya aliran darah atau
neuropati, sehingga faktor angipati dan
infeksi berpengaruh terhadap
penyembuhan Ulkus Diabetikum.
(Askandar 2001).
3. Patofisiologi
O Penyakit Diabetes membuat gangguan/
komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh
darah di seluruh tubuh, disebut angiopati
diabetik.Penyakit ini berjalan kronis dan
terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh
darah besar (makrovaskular) disebut
makroangiopati, dan pada pembuluh darah
halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati.Ulkus Diabetikum terdiri dari
kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding
pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan
tebal.
4. Manifestasi Klinik
O Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut
juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral
itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri
dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut
emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
O a. Pain (nyeri).
O b. Paleness (kepucatan).
O c. Paresthesia (kesemutan).
O d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
O e. Paralysis (lumpuh).
O Bila terjadi sumbatan kronik, akan
timbul gambaran klinis menurut pola
dari fontaine:
O a. Stadium I : asimptomatis atau gejala
tidak khas (kesemutan).
O b. Stadium II : terjadi klaudikasio
intermiten
O c. Stadium III : timbul nyeri saat
istitrahat.
O d. Stadium IV : terjadinya kerusakan
jaringan karena anoksia (ulkus).
Smeltzer dan Bare (2001: 1220).
5.Klasifikasi
O Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik
menjadi enam tingkatan, yaitu:
O Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh
dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki
seperti claw,callus .
O Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
O Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan
tulang.
O Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa
osteomielitis.
O Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki
dengan atau tanpa selulitis.
O Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian
tungkai.
6. Pemeriksaan Diagnostik
O Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum
adalah
O a. Pemeriksaan fisik
O 1) Inspeksi
O Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat
menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut
kaki / jari (-), kalus, claw toe
O Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 5 )
O 2) Palpasi
O a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
O b) Klusi arteri dingin,pulsasi ( )
O c) Ulkus :kalus tebal dan keras.
O b. Pemeriksaan fisik
O 1) Penting pada neuropati untuk
cegah ulkus
O 2) Nilon monofilament 10 G
O 3) Nilai positif : nilon bengkok, tetapi
tidak terasa
O 4) Positif 4 kali pada 10 tempat
berbeda : spesifisitas (97%),
sensitifitas (83%).
O c. Pemeriksaan vaskuler
O Tes vaskuler noninvasive : pengukuran oksigen
transkutaneus, ankle brachial index (ABI),
absolute toe systolic pressure. ABI : tekanan
sistolik betis dengan tekanan sistolik lengan.
O d. Pemeriksaan Radiologis : gas subkutan,
benda asing, osteomielitis
O e. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
adalah :
O 1) Pemeriksaan darah
O Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200
mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua
jam post prandial > 200 mg/dl.
O 2) Urine
O Pemeriksaan didapatkan adanya
glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict
( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau
( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan
merah bata ( ++++ ).
O 3) Kultur pus
O Mengetahui jenis kuman pada luka dan
memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.
7. Penatalaksanaan Medik
O 1. Medis
O Menurut Soegondo (2006: 14),
penatalaksanaan Medis pada pasien
dengan Diabetes Mellitus meliputi:
O a. Obat hiperglikemik oral (OHO).
O Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi
menjadi 4 golongan :
O 1) Pemicu sekresi insulin.
O 2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
O 3) Penghambat glukoneogenesis.
O 4) Penghambat glukosidase alfa.
O b. Insulin
O Insulin diperlukan pada keadaan :
O 1) Penurunan berat badan yang
cepat.
O 2) Hiperglikemia berat yang disertai
ketoasidosis.
O 3) Ketoasidosis diabetik.
O 4) Gangguan fungsi ginjal atau hati
yang berat.
O c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu
dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap
sesuai dengan respon kadar glukosa
darah.
O 2. Keperawatanan
Usaha perawatan dan pengobatan yang
ditujukan terhadap ulkus antara lain
dengan antibiotika atau kemoterapi.
Perawatan luka dengan mengompreskan
ulkus dengan larutan klorida atau larutan
antiseptic ringan.
O Ada beberapa komponen dalam
penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
O a. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan
dasar untuk memberikan semua unsur makanan
esensial, memenuhi kebutuhan energi,
mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan
menurunkan kadar lemak.
O b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga
yang teratur akan menurunkan kadar glukosa
darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian
kadar insulin.
O c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa
darah secara mandiri diharapkan pada penderita
diabetes dapat mengatur terapinya secara
optimal.
O 3. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per
hari untuk mengendalikan kenaikan kadar glukosa
darah sesudah makan dan pada malam hari.
O 4. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien
dapat mempelajari keterampilan dalam melakukan
penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan
mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu
sendiri.
O 5. Kontrol nutrisi dan metabolik
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor
yang berperan dalam penyembuhan luka.
Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan.
Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan
pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl.
O 6. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight
bearing) pada ulkus.Modifikasi weight
bearing meliputi bedrest, memakai crutch,
kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu
khusus.
O 7. Tindakan Bedah
O Berdasarkan berat ringannya
penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau
pembedahan dapat ditentukan
sebagai berikut:
O a. Derajat 0 : perawatan lokal secara
khusus tidak ada.
O b. Derajat I V : pengelolaan medik
dan bedah minor.
ASUHAN KEPERAWATAN
O 1. Pengkajian
Menurut Doenges (2000: 726), data
pengkajian pada pasien dengan
Diabetes Mellitus bergantung pada
berat dan lamanya ketidakseimbangan
metabolik dan pengaruh fungsi pada
organ, data yang perlu dikaji meliputi :
O a. Aktivitas / istirahat
O b. Sirkulasi
O c. Eliminasi
O d. Makanan / cairan
O e. Neurosensori
O f. Nyeri / kenyamanan
O g. Pernafasan
O h. Seksualitas
O i. Penyuluhan / pembelajaran
O 2. Diagnosa Keperawatan
O Diagnosa keperawatan Diabetes Millitus
secara teori mnurut (Carpenito, Lyna juall.
2000).
O a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan
dengan melemahnya / menurunnya aliran
darah ke daerah gangren akibat adanya
obstruksi pembuluh darah.
O b. Gangguan integritas jaringan
berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
O c. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
berhubungan dengan iskemik jaringan.
O f. Potensial terjadinya penyebaran
infeksi (sepsis) berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah.
O g. Kurangnya pengetahuan tentang
proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi.
O h. Ganguan pola tidur berhubungan
dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
O 3. Fokus Intrvensi dan Rasional
O a. Diagnosa no. 1
Gangguan perfusi berhubungan dengan
melemahnya/menurunnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah.
O Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap
normal.
O Kriteria Hasil :
O a. Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
O b.Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosi.
O c. Kulit sekitar luka teraba hangat.
O d. Oedema tidak terjadi dan luka tidak
bertambah parah.
O e. Sensorik dan motorik membaik
O b. Diagnosa no. 2
O Ganguan integritas jaringan
berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
O Tujuan : Tercapainya proses
penyembuhan luka.
O Kriteria hasil :
O a. Berkurangnya oedema sekitar luka.
O b. Pus dan jaringan berkurang
O c. Adanya jaringan granulasi.
O d. Bau busuk luka berkurang.
O c. Diagnosa no. 3
O Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan
dengan iskemik jaringan.
O Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
O Kriteria hasil :
O a. Penderita secara verbal mengatakan nyeri
berkurang atau hilang.
O b. Penderita dapat melakukan metode atau
tindakan untuk mengatasi nyeri.
O c. Elspresi wajah klien rileks.
O d. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam
batas normal.(S : 36 37,5 0C, N: 60 80 x
/menit, T : 120/80mmHg, RR : 18 20 x /menit
).
O d. Diagnosa no. 4
O Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan
dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
O Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat
kemampuan aktivitas yang optimal.
O Kriteria Hasil :
O a. Pergerakan paien bertambah luas
O b. Pasien dapat melaksanakan aktivitas
sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri,
berjalan ).
O c. Rasa nyeri berkurang.
O d.Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri
secara bertahap sesuai dengan
kemampuan.
O e. Diagnosa no. 5
O Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang
dari ) kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
O Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat
terpenuhi
O Kriteria hasil :
O a. Berat badan dan tinggi badan ideal.
O b. Pasien mematuhi dietnya.
O c. Kadar gula darah dalam batas normal.
O d. Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/hipoglikemia.
O f. Diagnosa no. 6
O Potensial terjadinya penyebaran infeksi
(sepsis) berhubungan dengan tinggi
kadar gula darah.
O Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi
(sepsis).
O Kriteria Hasil :
O a. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
O b. Tanda-tanda vital dalam batas normal
( S: 36 -37,50C )
O c. Keadaan luka baik dan kadar gula
darah normal.
O g. Diagnosa no. 7
O Kurangnya pengetahuan tentang proses
penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
O Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang
jelas dan benar tentang penyakitnya.
O Kriteria Hasil:
O a. Pasien mengetahui tentang proses
penyakit, diet, perawatan dan
pengobatannya dan dapat menjelaskan
kembali bila ditanya.
O b.Pasien dapat melakukan perawatan diri
sendiri berdasarkan pengetahuan yang
diperoleh.
O 4. Evaluasi
Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi
yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan
bagaimana respon pasien. Evaluasi merupakan tahap
terakhir dari proses keperawatan.
O Perawat mempunyai tiga alternatif dalam
menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
O 1. Berhasil prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan
dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.
O 2. Tercapai sebagian pasien menunujukan prilaku
tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam
pernyataan tujuan.
O 3. Belum tercapai pasien tidak mampu sama sekali
menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai
dengan pernyataan tujuan.