CASO CLNICO

SERVICIO DE CIRUGA GENERAAL

HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

FEBRERO 2017

EMILIO SECLEN RIVANERI

 OBJETIVOS

GENERAL
Decidir conducta teraputica en el paciente.
 1. Datos de filiacin
2. Enfermedad actual
3. Antecedentes
4. Examen Fsico
NDICE 5. Problemas de Salud
6. Hiptesis Dx
7. Plan de trabajo
8. Conclusiones
 NOMBRE: SAVEDRA DIAZ ADAN
EDAD: 66 AOS
SEXO: MASCULINO
1. DATOS DE RAZA: MESTIZA
FILIACIN OCUPACION: SIN OCUPACION
PROCEDENTE: CHICLAYO
RELIGION: CATLICA
NUMERO DE DNI : 16768994
 HCL: 16768994
TE: 4 MESES
FORMA DE INICIO: Insidioso
CURSO: progresivo

Paciente refiere que desde hace

2. ENFERMEDAD aproximadamente 4 meses inicia con cuadro de
dolor abdominal en epigastrio con intensidad
ACTUAL EVA 7/10 asociada a fiebre no cuantificada,
posteriormente se agrega coloracin
amarillenta de piel y escleras, adems prurito
intenso generalizado en todo el cuerpo, refiere
tambin perdida de peso de +/- 13 kg
progresivamente, por este motivo es referido de
consultorio externo.

.
 PATOLOGICOS:
HTA(-) ,TBC (-), asma (-), DM2 (-)
QUIRURGICOS:

3. ANTECEDENTES Amputacin 2do dedo de mano izquierda(2007)

FAMILIARES:
NINGUNO

TABACO ALCOHOL DROGAS

NIEGA NIEGA NIEGA
 PA 100/60 mmHg
FC 70 lpm
FR 20 x min
4. EXAMEN
Sat o2 98 %
FSICO

PESO: 61 KG APETITO HECES SED SUEO ORINA VARIACION

PONDERAL
TALLA: 1.58 M
DISMINUID ACOLIA AUMENTADA AUMENTAD COLURICA 13 Kg en
O O
4 meses
 AREG, AREH, AREN, ventilando
ECTOSCOPIA espontneamente

CABEZA Y Normocfalo, simtrico.

CUELLO

4.EXAMEN PIEL
FANERAS
Y Ictericia +++/+++ escleras , mucosas secas.

FSICO TCSC No edemas

SIST. No se palpan ganglios

LINFTICO
AP. Simtrico, amplexacin conservada, MV
RESPIRATORI en ACP, NO ESTERTORES.
O
AP. CV RCR, no soplos.
 SISTEMA DIGESTIVO Plano, RHA(+), B/D, se palapa masa
de +/- 6 x 5cm en CSD y epigastrio,
no dolorosa a la palpacin.

APARATO PPL (-), PRU (-)

GENITOURINARIO
4.EXAMEN APARATO LOCOMOTOR Movilidad y fuerza conservada en
las cuatro extremidades, no
FSICO SISTEMA NERVIOSO
limitacin funcional
Despierto, orientado en tiempo,
espacio y persona. ECG: 15/15
puntos, pupilas isocricas /
fotorreactivas, sensibilidad
conservada, no focalizacin.
Fuerza y tono conservado.
 1) Sndrome ictrico Obstructivo
2) Sndrome consuntivo

5. PROBLEMAS 3) NM va biliar

DE SALUD
4) Ampuloma
 1) Descartar: NM va biliar colangiocarcinoma
Vs Ampuloma

6. HIPTESIS
DIAGNSTICA
 LABORATORIO IMAGENES

Hemograma ECOGRAFIA
Grupo y factor ABDOMINAL

7. PLAN DE Perfil de
coagulacin TEM TORACO
Perfil heptico ABDOMINO PLVICA
TRABAJO Glucosa, urea, CON CONTRASTE
creatinina
Examen de orina
 RESULTADOS DE LABORATORIO

O RH+
FECHA 20/02/17
LEUCOCITOS 8880
Tiempo de HEMOGLOBINA 13.6
coagulacin:
5min HTO 39.8
Tiempo de PLAQUETAS 329. 000
sangra:
1 min ABASTONADOS 0%
SEGMENTADOS 70 %
EOSINOFILOS 00 %
MONOCITOS 11 %
LINFOCITOS 19 %
 COAGULACIN

FECHA 20/02/17
TP 21
INR 1.75

LAB IMUNOLOGIA

FECHA 02/02/17
ANTI HBC NO REACTIVO
HBs NO REACTIVO

ANTICUERPO ANTI VIH I Y VIH II NEGATIVO

RPR(SIFILIS) NEGATIVO
VDRL NO REACTIVO
 PERFIL 20.02.17 EXAMEN 05 /01/17
COMPLETO DE
BIOQUMICO ORINA

GLUCOSA 93 DENSIDAD 1005

UREA 17 PH 6.5
CREATININA 0.75 GLUCOSA -
PROTENAS -
ESTERASA -
LEUCOCITARIA
LEUCOCITOS 0-1
HEMATES 0-1
BACTERIAS Escasas

LAB BILIRRUBINA

UROBILINOGENO
++
-
 PERFIL HEPATICO 20 /02/17

BILIRRUBINA TOTAL 17.45

B. DIRECTA 12.45
B. INDIRECTA 4.98
TGO 113
TGP 50
PROTEINAS TOTALES 5.9
ALBUMINA 3.0
FOSFATASA ALCALINA 930
GGTP 433

LAB
 Hgado de altura promedio, con ecogenicidad conervada, sin
identificarse imgenes que sugieran creciemientos focalizados slidos o
qusticos.
ECOGRAFIA Vescula biliar marcadamente distenido mide 120mm de longitud por
64mm en T, paredes delgadas sin definirse clculos en su interior.
ABDOMINAL Vas biliares intra hpaticas severamente dilatadas, el coldoco mide
(18/01/17) 18,6mm logrando apreciars terminacin abrupta distal y un cmulo de
material ecognico que mide 11,8mm con tenue sombra acstica.
Riones de morfologa, dimensiones, arquitectura y motilidad
conservadas, se aprecia buena diferencia entre corteza y mdula con
conservacin de la ecogenicidad parenquimal, sin masas ni
formaciones slidas ni qusticas,
Ambos senos renales ecognicos bien diferenciados. No se observa
clculos ni hidronefrosis.
El bazo de tamao normal, bordes regulares y ecotextura homognea.
Pncreas y retroperitoneo no evaluados debido a meteorismo
incrementado.
No se define liquido libre en cavidad abdominal.
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
1.- SEVERA DILATACIN DE VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS ADEMAS DE
DISTENSION VESICULAR Y DEL COLEDOCO QUE SUGIERE LA POSIBILIDAD DE
COLEDOCOLITIASIS DISTAL SIN EMBARGO NO SE DESCARTA LA POSIBILIDAD
DE PROCESO EXPANSIVO INTRACANALICULAR CON CALCULO SOBRE
AGREGADO.
 Vescula biliar distendida mide 123x68mm con paredes delgadas y contenido
hipodenso homogneo sin definirse formaciones que sugieran litiasis mediante
este mtodo de estudio. Severa dilatacin de las vas biliares intrahepticas
TEM ADOMEN Y adems del coldoco el qu llega a medir hasta 28mm de dimetro, el misom que
en su tercio distal muestra engrosamiento irregular de sus paredes estenosando el
PELVIS CON tercio distal de la va biliar principal termianando en punta de lpiz.

CONTRASTE

Higado de 176mm de dimetro con bordes regulares y arquitectura homognea.
Riones , bazo , pncreas sin particularidades relevantes.
(21/01/17) Retroperitoneo con adenopatas para y periarticas de hasta 19mm de dimetro.
Vejiga a replecin de paredes delgadas sin clculos en su interior.
Prstata de 47x37mm bordes regulares, calcificaciones focales sin lesiones
mediante esta tecnica de estudio.
No hay liquido libre en cavidad abdominal ni plvica.

CONCLUSIN:
1.- ENGROSAMIENTO IRREGULAR Y ESTENOSANTE DEL 1/3 DISTAL CORRESPONDIENTE
AL COLEDOCO A CONSIDERAR COLANGIOCARCINOMA VS AMPULOMA CON
EXTENSION COLEDOCIANA.
2.- ADENOPATIAS RETROPERITONEALES POSIBLEMENTE POR EXTENSION DE
ENFERMEDAD.
3.- HEPATOMEGALIA.
4.- HIPERTROFIA PROSTATICA CONS SIGNOS DE PROSTATITIS CRONICA.
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA
(06/01/17) Se progresa con el instrumento hasta 2
da porcin duonenal, observndose
ampulla de vter pequea, foco papilar
entreabierto, localizada yuxtadiverticular.

DX: Ampolla de vter yuxtadiverticular

normal.
 20

Gracias por su atencin.

Enero - 2017