Luis Lucero

RII
 Datos Generales
PRLM, 34 aos, O/R Guatemala, alfabeta, diversificado, ama de casa,
catlica.

Motivo de consulta
Cita a control prenatal

Historia de la enfermedad
Paciente quien acude a su primer control prenatal, con clculo para edad
gestacional de 24 semanas por ltima regla. Un examen de orina
extrahospitalario evidencia Glucosuria +++, sin cetonas.

Antecedentes
Mx, Qx, Tx, Ax: no refiere
Fx: Madre diabetes mellitus II
Menarquia 8 aos
Coitarquia 16 aos
Ciclos regulares. Cada 30 x 5 das. No planificaba.
G: 2100.
PES 2005 en Mxico. PAN 9 lbs 8 oz, masculino a las 40 semanas, Refiere
que su hijo se encuentra bien. Parto con EMLD y RGI, sin otras
complicaciones.
FUR: 30.11.12
 Examen Fsico
PA 130/80 Fc 78x Fr 18x T 37
W 220 lbs (100 kg)
T 160 cms
IMC 39 kg/m2
Alerta, COTEP, en buen estado general, mucosas
humedas, cuello mvil, sin adenopatas ni masas,
trax expandible, murmullo vesicular audible,
corazn rtmico, abdomen blando depresible, tero
grvido, AU 20 cms, ocupado por feto nico vivo,
indiferente, FCF 140, genitales externos de aspecto
normal, TV no hemorragia, cuello firme posterior,
leucorrea moderada, grumosa, ftida, blanquecina,
resto, miembros inferiores mviles, no edema,
resto EF normal.
 Qu exmenes se deben realizar para evaluar
la tolerancia a la glucosa de la paciente?
 Nuestra paciente se presenta con mltiples factores de riesgo
para DM gestacional, definida como una intolerancia a los
carbohidratos de varios grados de severidad de
aparecimiento o de reconocimiento por primera vez en el
embarazo, independientemente del uso de insulina o su
persistencia despus del embarazo.
Edad 25 aos
Grupo tnico
Obesidad
Familiar en primer grado con diabetes tipo II
 Prueba de tolerancia oral a la glucosa (Test de
Osullivan)
Valor positivo de >140 mg/dl

Curva de tolerancia oral a la glucosa (OGTT)

Tiempo 100 g glucosa

Carpenter
Protocolo IGSS
y Coustan

Ayuno 95 mg/dl 105 mg/dl

1 hora 180 mg/dl 190 mg/dl

2 horas 155 mg/dl 165 mg/dl

3 horas 140 mg/dl 145 mg/dl

 Como se establece el diagnstico de diabetes
mellitus?
 Hemoglobina glicosilada 6.5%

Glicemia mayor de 126 mg/dl en ayunas, definida

como no ingesta calrica por al menos 8 horas

Glicemia mayor a 200 mg/dl despus de 2 horas

postprandial

Una glicemia aleatoria mayor a 200 mg/dl en

pacientes con sntomas clsicos de hiperglicemia o
crisis hiperglicmica

Curva de Tolerancia oral a la glucosa con 2 o mas

valores alterados
AmericanDiabetes
Diabetes Association
y Embarazo. Lucero. "Standards of Medical
Care in Diabetes--2010
Obstetricia de Alto Riesgo,
Cifuentes.
 En la paciente se realiza un GMT
193 mg/dl

Se le indica que regrese a la maana

siguiente para una glicemia en ayunas
143 mg/dl
 Cual debe ser el tratamiento y la mejor
estrategia de manejo para esta paciente?
 Educacin materna

Dieta

Insulina

Obstetricia de Alto Riesgo,

Cifuentes.
 Peso ideal de la paciente (talla al cuadrado por 20.9 o talla 1 por
0.9)
Si la paciente es obesa se calcula por 30 Kcal. por Kg. peso/da.
Si la paciente es delgada se calcula por 35 Kcal. por Kg. de peso/da.
Distribucin de caloras.
Si la paciente es obesa 15% de grasa, 25% de protenas, 60% de
carbohidratos.
Si la paciente es delgada 55- 60% de carbohidratos, 20% de grasas, 25%
de protenas.
Distribucin total de Kcal. al da:
Desayuno 25%
Refaccin a las l 0:00 am. 5%
Almuerzo 35%
Cena 25%
Refaccin a las 09:00 pm. 10%
Valores ideales < 105mg/dl en ayunas, 120mg/dl postprandial.
Diabetes y Embarazo. Lucero.
Obstetricia de Alto Riesgo,
Cifuentes.
 Cada embarazada constituye un modelo propio de necesidades
de Insulina.

Se puede iniciar con una dosis fisiolgica de insulina con 20 U.

Si la paciente ha recibido insulina segn el trimestre se debe

readecuar de la siguiente manera:
Primer Trimestre 0.7 por peso ideal
Segundo Trimestre 0.8 por peso ideal
Tercer Trimestre 0.9 por peso ideal

El resultado total de Insulina segn el trimestre de debe dividir de

la siguiente manera:
2/3 en AM
2/3 de NPH SC media hora antes de desayunar
1/3 de Cristalina SC media hora antes de desayunar
1/3 en PM
1/2 de NPH SC antes de dormir
1/2 de Cristalina SC antes de cenar

Diabetes y Embarazo. Lucero.

Obstetricia de Alto Riesgo,
Cifuentes.
 A la paciente se le inici tanto dieta como terapia
insulnica.

La dieta inclua 30 kcal/kg.

Se le instruy de realizarse monitoreo de Gmt, en

ayunas y 2 horas despus de cada comida.

Con Objetivos de <95 mg/dl en ayunas, y valores no

mayores a 140 mg/dl 1 hora despus de comer y no
mayores de 120 mg/dl 2 horas despus de comer.

Se le administr 20 U NOPH y 10 de cristalina en las

maanas y se ajustara segn la curva de glicemia.
 Peso ideal de la paciente (talla al cuadrado por 20.9 o talla 1
por 0.9)
(1.60*1.60)*20.9=53kg
(1.60-1)*0.9=54kg
Peso ideal * 30 kcal
54 kg * 30 = 1620 kcal

Distribucin total de Kcal. al da:

Desayuno 25% = 405 kcal
Refaccin a las l 0:00 am. 5% = 81 kcal
Almuerzo 35% = 567 kcal
Cena 25% = 405 kcal
Refaccin a las 09:00 pm. 10% = 162 kcal

Valores ideales < 105mg/dl en ayunas, 120mg/dl

postprandial.
 Peso ideal de la paciente 54 kg
54 * 0.8 = 43 U 40 U
2/3 AM
25 U AM
16 NPH EN AM
10 CRISTALINA EN AM
1/3 PM
15 U PM
8 NPH EN PM
8 CRISTALINA EN PM
 A la paciente le fue muy bien en este rgimen,
manteniendo buen control hasta las 30 semanas,
cuando su dosis total de insulina fue aumentada
en 20%.

A las 32 semanas se inici monitoreo fetal con

perfil biofsico modificado.

USG a las 37 semanas que evidencia un

crecimiento normal del feto con un PFE de 7.1
lbs.

A las 39 semanas la paciente inicia con labor de

parto espontnea, con un PES de un RN
masculino con PAN 8 lbs 1 oz.
 No administrar insulina matinal
DA 5% a 100 cc hora a lo largo del TP
Infusin continua de 50 U de insulina cristalina en
500 cc de SSN a una velocidad de 0.5m U/hora
Glicemia cada hora
Ajustar infusin segn glicemia
Glicemia en plasma Infusin
<89 No insulina
80-100 0.5
101-140 1.0
141-180 1.5
181-220 2.0
>220 2.5
 Se administra la mitad de dosis de insulina
matutiina en forma de NPH

DA 5% a 100 cc hora

Glicemia cada hora

Administrar bolos de insulina de 2 a 5

unidades manteniendo glicemia entre 80 y
110 mg/dl
 Cuando la paciente presenta factores de riesgo para diabetes, el
screening debe realizarse antes de las 20 semanas.

El hallazgo de glucosuria debe originar la toma de un GMT y una

glicemia en ayunas

Debido a la elevada glicemia en ayunas, las pacientes deben

iniciar dieta e insulina y seguir monitoreo de glicemia

Los pacientes con diabetes tienen un riesgo aumentado de

muerte fetal, por lo que se deben realizar examenes de bienestar
fetal

Para las pacientes que no inician trabajo de parto

espontneamente, la induccin de labor a las 39 semanas es
apropiada.
 23.1.13

DG: 24 aos, unida, originaria y residente de la

capital, ama de casa, catlica.

Motivo de consulta
Control prenatal

Paciente vista en clnica en consulta externa de

bajo riesgo cursando su 7mo mes de gestacin,
refiere movimientos fetales, refiere sentirse bien,
solamente lumbalgia por el peso de su abdomen.
 Antecedentes
Mx, Qx, Tx, Ax: no refiere
Familiares: abuela materna diabtica, padre
hipertenso.

Obsttricos
G 4120
FUR 3.6
Confiable, no usa ACOs
Menarquia 11 aos
PAN RN anterior 7 lbs
FUP Febrero 2007
 En los antecedentes de la paciente, que dato
o datos le llaman la atencin?
 PA 120/70 Fc 78 Fr 18 T 37.2

COTEP, cardio-pulmonar normal

Abdomen: RGI normales, tero grvido,

ocupado por feto nico vivo en ceflico, FCF
134x, mov fetales perceptibles, contracciones
no palpables, AU 30 cms, TV diferido.
 Hematologa
Hb 10.2
HTO 26%
GB 11000 con frmula normal
Plaquetas 180000
VCM 11

Orina
pH 7, den 1.010 nitritos neg, prot +, glucosa ++++, GB 2-4 x
campo, eritros neg

QQSS
glicemia 189 mg/dl Creat 0.8 Bun 16

VDRL neg
VIH neg

Grupo Rh O+
 En el examen fsico del primer control
prenatal, que hallazgos deben ser tomados
como importantes?

Con los hallazgos del primer control prenatal

y los laboratorios que el medico debi revisar
en dicha consulta, considera que la paciente
debe ser ingresada no, justifique su
respuesta?
1. Embarazo de 33 semanas x UR
2. Disociacin UR/AU
3. Diabetes gestacional

Referida a clnica de alto riesgo solamente

con solicitud de USG por discociacin UR/AU
 USG 13.2.13
Feto nico vivo, FCF 132, ceflico.
AFI 20 cms, PFE 39000 grs.

IC
Embarazo de 36 s x UR
USG extemporneo para clculo de edad gestacional.
 28.2.13
Refiere disminucin de movimientos fetales de 2
das de evolucin pero no consult a emergencia
ya que estaba prxima su cita de la consulta.

EF PA 130/80 FC 70 Fr 18

Abdomen
tero grvido, no FCF, no se palpan movimientos fetales,
no contracciones palpables, TV crvix formado,
posterior, orificios cerrados, semi blando, sin
borramiento.
 Labs
HB 11
HTO 30%
GMT 192 mg/dl

USG
Embarazo de 38 s
Muerte fetal tarda

Plan
Ingresa para completar estudios y posteriormente
induccin de trabajo de parto.
 Ingresa a CPN
Reposo en cama
NPO HNO
Vigilar por hemorragia, dolor tipo parto
SOL. Salina 1000 cc IV a 240 cc hora
Med: ----
Labs: hematologa, tiempos, qqss, orina
 Esta de acuerdo con las ordenes de ingreso
del 28 de febrero? Que le agregara? Cuales
cambiaria? Son adecuadas a las condiciones
y patologa de la paciente?