CASO CLNICO

Ciclo: IV Paralelo: C
 Datos de Filiacin
Nombre: NN
Sexo: Femenino
Edad: 19 aos
Lugar y Fecha de nacimiento: Celn, 26 de Julio 1997
Raza: Mestizo
Estado civil: Soltero
Lugar de Residencia: Celn
Ocupacin: QQDD
Instruccin: Secundaria completa
Religin: Catlico
Tipo de sangre: ORh positivo
Lateralidad: Diestra

Fuente de informacin: Directa

Antecedentes Patolgicos Personales
ANTECEDENTES MDICOS

Varicela a los 7 aos

ANTECEDENTES QUIRRGICOS

No refiere

ALERGIAS:

No refiere
 Antecedentes Ginecoobttricos

Menarquia: 11 aos
Ciclos: Irregulares (5 das)
Vida Sexual: Activa
Gestas: 1
Partos: 1
Abortos : 0
Cesreas: 0
Hijos: 1
FUM: Puerperio de 15 semanas
Mtodo anticonceptivo: MELA (Mtodo de la amenorrea de la
lactancia)
FUP: 18 de marzo de 2017
Antecedentes Patolgicos Familiares

Abuela paterna: Diabetes Mellitus tipo 2 y cncer heptico

(fallecida)
 Antecedentes Personales

HBITOS HBITOS

Miccin: 2 - 3 v/da Tabaco: no

Deposicin: 1 v/da Alcohol: no
Alimentacin: 3 v/ (consumo Drogas: no
frecuente de carne de cerdo)
Sueo: 8 horas
 Motivo de Consulta
Dolor abdominal
Nuseas
Vmito
 Enfermedad Actual
La Paciente femenino de 19 aos de edad refiere hace 48 horas
y sin causa aparente presente dolor abdominal tipo clico en
mesogastrio y epigastrio, que se irradia a hipocondrio derecho
en hemicinturn a regin lumbar derecha, de moderada
intensidad 5/10 que se intensifica a las 36 horas a 9/10 en la
escala numrica y no mejora con posiciones antilgicas. Adems
present nuseas y vmito de tipo alimentario en poca
cantidad (250 ml aproximadamente) por una ocasin el da 19
de junio de 2017, y el da 20 de junio refiere nuseas durante
todo el da y vmito bilioso de color amarillo-verdoso por una
ocasin. Motivo por el cual acude el da 21 de junio de 2017 a
este centro de salud.
EXMEN FSICO
GENERAL
 EXAMEN FSICO

Signos Vitales Medidas

Antropomtricas
TA: 110/65 mmHg
FC: 81 latidos por minuto
FR: 20 respiraciones/min Peso: 59,5 kg
T : 36,5C (axilar)
Talla: 1, 58 m
Sat O2: 91%
IMC: 23.83 kg/m2
 Revisin de Aparatos y Sistemas

SISTEMA
GENERALES MUSCULOESQUELTICO
Paciente lcido, Movilidad conservada
orientado en tiempo,
espacio y persona.
PIEL Y FNERAS OJOS BOCA
Buena Pupilas isocricas Mucosas
implantacin y fotorreactivas. orales
del cabello, sin hmedas
presencia de Conjuntivas color (MOH).
ppulas, rosa.
vesculas ni
tumoraciones.

Elasticidad y
turgencia
conservadas
 TRAX CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO

Simtrico, Ruidos cardacos Murmullo

elasticidad conservados. vesicular
conservada. conservado.
ABDOMEN
Inspeccin
Globoso, sin presencia de cicatrices.

Auscultacin
Ruidos hidroareos presentes, conservados.

Percusin
Matidez heptica y timpanismo de abdomen.

Palpacin
Abdomen suave y depresible doloroso a la palpacin profunda en
epigastrio(+/4), mesogastrio(+++/4) e hipocondrio derecho(++/4).
Blumberg (-), Rovsing (-), Mc Burney (-), Murphy (+).
Sndrome Abdominal Agudo
Afebril
 ABDOMEN HEMORRGICO

Etiologa Signos y sntomas

Signo de Cullen
Embarazo extrauterino Piel fra, sudorosa y
roto plida
Folculo ovrico roto Dolor a la percusin
Ruptura de quiste de Dolor al rebote
ovario Taquicardia
Ruptura de aneurisma. Hipotensin arterial
Polipnea
DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Obstructivas Colelitiasis
Abdomen agudo obstructivo
scaris lumbricoides
Coledocolitiasis
Inflamatorias Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis aguda grave
Apendicitis aguda
Diverticulitis aguda
Colecistitis aguda
lcera pptica perforada
Sndrome del intestino irritable
Hepatitis A, B, C
Neoplsicas Carcinoma pancretico
Cncer heptico

Vasculares Isquemia mesentrica

Traumatolgicas Iatrogenia de la va biliar

Autoinmunes Enfermedad de Caroli

Infecciosas Gastroenteritis bacteriana por E. Coli

Salmonelosis
Blastocistosis
Metablicas Hipertrigliceridemia
Obstructivas Colelitiasis
Abdomen agudo obstructivo
scaris lumbricoides
Coledocolitiasis
Inflamatorias Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis aguda grave
Apendicitis aguda
Diverticulitis aguda
Colecistitis aguda
lcera pptica perforada
Sndrome del intestino irritable
Hepatitis A, B, C
Neoplsicas Carcinoma pancretico
Cncer heptico

Vasculares Isquemia mesentrica

Traumatolgicas Iatrogenia de la va biliar

Autoinmunes Enfermedad de Caroli

Infecciosas Gastroenteritis bacteriana por E. Coli

Salmonelosis
Blastocistosis
Metablicas Hipertrigliceridemia
Paciente present vmito por dos
Vasculares Isquemia
ocasiones, sin embargo no refiere dolor
intenso periumbilical, diarrea, Mesentrica
antecedentes de embolismo y en los
resultados de examen no posee
leucocitosis con cifras mayores a 15000
k/ul.
Obstructivas Colelitiasis
Abdomen agudo obstructivo
scaris lumbricoides
Coledocolitiasis
Inflamatorias Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis aguda grave
Apendicitis aguda
Diverticulitis aguda
Colecistitis aguda
lcera pptica perforada
Sndrome del intestino irritable
Hepatitis A, B, C
Neoplsicas Carcinoma pancretico
Cncer heptico

Vasculares Isquemia mesentrica

Traumatolgicas Iatrogenia de la va biliar

Autoinmunes Enfermedad de Caroli

Infecciosas Gastroenteritis bacteriana por E. Coli

Salmonelosis
Blastocistosis
Metablicas Hipertrigliceridemia
 CRITERIOS DE TOKIO 2013

Criterios de Tokio 2013

SIGNOS LOCALES DE INFLAMACIN
A-1. Signo de Murfhy (+)
A-2. Dolor en CSD

SIGNOS SITMICOS DE
INFLAMACIN
B-1. 36,5C

B-2. Normal ( 2mg/l)

B-3. 11700

IMGENES : UCG

Dilatacin de Va biliar por ecografa

 ECOGRAFA.
 Hgado, pncreas y bazo de forma, tamao y
densidad homognea sin la presencia de masas
agregadas. Vescula biliar de tamao normal, se
evidencia engrosamiento inflamatorio de la pared,
va biliar extraheptica de calibre aumentado de
0,57 cm de dimetro, clculos o formacin de barro
biliar. Riones son de forma y tamao normal, no
hay hidronefrosis, urteres de calibre normal.
Obstructivas Colelitiasis
Abdomen agudo obstructivo
scaris lumbricoides
Coledocolitiasis
Inflamatorias Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis aguda grave
Apendicitis aguda
Diverticulitis aguda
COLECISTITIS AGUDA
lcera pptica perforada
Sndrome del intestino irritable
Hepatitis A, B, C
Neoplsicas Carcinoma pancretico
Cncer heptico

Vasculares Isquemia mesentrica

Traumatolgicas Iatrogenia de la va biliar

Autoinmunes Enfermedad de Caroli

Infecciosas Gastroenteritis bacteriana por E. Coli

Salmonelosis
Blastocistosis
Metablicas Hipertrigliceridemia
Obstructivas Colelitiasis
Abdomen agudo obstructivo
scaris lumbricoides
Coledocolitiasis
Inflamatorias Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis aguda grave
Apendicitis aguda
Diverticulitis aguda
COLECISTITIS AGUDA
lcera pptica perforada
Sndrome del intestino irritable
Hepatitis A, B, C
Neoplsicas Carcinoma pancretico
Cncer heptico

Vasculares Isquemia mesentrica

Traumatolgicas Iatrogenia de la va biliar

Autoinmunes Enfermedad de Caroli

Infecciosas Gastroenteritis bacteriana por E. Coli

Salmonelosis
Blastocistosis
Metablicas Hipertrigliceridemia
ANA Negativo
Anti Smith Negativo
Anti DNA Negativo
Anti msculo liso Negativo
Aglutinaciones Brucella tubo Negativo
2 mercaptoetanol Negativo
HBsAg Negativo
Anti HBsAg Negativo
Anti HBcAg (IgM) Negativo
Anti HBcAg (IgG) Negativo
HBeAg Negativo
Anti HBeAg Negativo
Anti Hepatitis A (IgM) Negativo
Anti Hepatitis A (IgG) Negativo
Anti Hepatitis C Negativo
Anti Hepatitis E (IgM) Negativo
Obstructivas Colelitiasis
Abdomen agudo obstructivo
scaris lumbricoides
Coledocolitiasis
Inflamatorias Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis aguda grave
Apendicitis aguda
Diverticulitis aguda
COLECISTITIS AGUDA
lcera pptica perforada
Sndrome del intestino irritable
Hepatitis A, B, C
Neoplsicas Carcinoma pancretico
Cncer heptico

Vasculares Isquemia mesentrica

Traumatolgicas Iatrogenia de la va biliar

Autoinmunes Enfermedad de Caroli

Infecciosas Gastroenteritis bacteriana por E. Coli

Salmonelosis
Blastocistosis
Metablicas Hipertrigliceridemia
Amilasa y lipasa
PA
 Como pronstico, no cumple los criterios de Ranson y APACHE II
No presenta taquicardia , ni hipotensin.
No presenta calcificaciones pancreticas

19
11.7 k/ul
110,60 mg/dl
-
196,7

*48 horas
45,3 / 38,9
8,5
-
60,0/52,2
-
2,5 L
Fecha APACHE II VALOR
24 de junio Temperatura 0
de 2017
PAM 0
FC 0
FR 0
PO2 0
PH 0
Na 0
K 0
Creatinina 0
Leucocitos 0
Hematocrito 0
Escala de 0
Glasgow

Edad 0
Obstructivas Colelitiasis
Abdomen agudo obstructivo
scaris lumbricoides
COLEDOCOLITIASIS
Inflamatorias PANCREATITIS AGUDA LEVE
Pancreatitis aguda grave
Apendicitis aguda
Diverticulitis aguda
COLECISTITIS AGUDA
lcera pptica perforada
Sndrome del intestino irritable
Hepatitis A, B, C
Neoplsicas Carcinoma pancretico
Cncer heptico

Vasculares Isquemia mesentrica

Traumatolgicas Iatrogenia de la va biliar

Autoinmunes Enfermedad de Caroli

Infecciosas Gastroenteritis bacteriana por E. Coli

Salmonelosis
Blastocistosis
Metablicas Hipertrigliceridemia
 EXMENES
COMPLEMENTARIOS
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Pancreatitis Aguda y colecistitis.
GRACIAS