Alzheimer

I now begin the journey that will lead me into the sunset of my life
Ronald Reagan

1 Zullies Ikawati's 1/2/200

Lecture Notes 9
STATUS PSIKIATRIKUS Pikiran
Bentuk pikir : Tidak Realistis
Kesadaran : Apatis
Isi pikiran : Lambat
Kontak : Ada Jalan pikir : Tidak Koheren
Orientasi Persepsi :
Tempat : Buruk Halusinasi : Negatif
Ilusi : Negatif
Waktu : Buruk Emosi pasien
Orang : Buruk Mood : Mood labil
Perhatian : Buruk Afek : Afek labil
Keserasian : Kurang Serasi
Ingatan
Dekorum
Daya ingat jangka panjang : Buruk Penampilan : Tidak Baik
Daya ingat jangka pendek : Buruk Sopan santun : Tidak Baik
Daya ingat segera Kebiasaan : Buruk
: Normal
Sikap : Tidak Kooperatif
Intelegansia : Buruk Tingkah laku : Kaku
Penilaian : Tidak Sadar diri bahwa Pasien
sedang sakit.
 Pendahuluan
A 73-year-old woman
prepares a chicken for
dinner. Family members
discover hours later
that she had placed it in
the washing machine to
bake.

A 69-year-old woman does not recognize her

husband when he returns from the grocery
store. She accuses him of stealing her car
and calls the police.

3 Zullies Ikawati's 1/2/200

Lecture Notes 9
 Epidemiologi
O Thn 2000: Kurang lebih 4 juta orang Amerika
menderita Alzheimer O Thn 2050 : diperkirakan
7,5 - 14 juta orang mengidap Alzheimer O
Biasanya terjadi di atas umur 60 tahun, dan
meningkat dengan
bertambahnya usia
O Kejadian pada wanita 2x lebih banyak dari pria
O 3% wanita/pria berumur 65-74 mengidap
Alzheimer
O Presentase meningkat menjadi 50% pada usia
85 thn ke atas
O Survival rate : 3 20 Zullies
tahun Ikawati's 1/2/200
4
O Indonesia ?
Lecture Notes 9

O Belum ada angka pasti, ada dugaan

 Takrif dan pengertian

Alzheimer Disease:
suatu sindrom demensia
yang ditandai dgn
penurunan ingatan dan
kemampuan kognitif pasien
secara progresif
Dr. Alois Alzheimer
In 1906, Dr. Alzheimer noticed changes in the brain tissue of a
woman who had died of an unusual mental illness. He found
abnormal clumps (now called amyloid plaques) and tangled
bundles of fibers (now called neurofibrillary tangles). Today,
these plaques
5
and tangles in the
Zullies brain are considered hallmarks
Ikawati's 1/2/200
of AD. Lecture Notes 9
 Etiologi
O Belum diketahui secara pasti
O Kemungkinan faktor genetik dan lingkungan
sedang diteliti (gen itu ApoE atau -
secretase)

Faktor resiko
Usia
Riwayat keluarga
Abnormalitas pada gen ApolipoproteinE (ApoE)
terutama pada ras Kaukasian
6 Zullies Ikawati's 1/2/200
Lecture Notes 9
 Patogenesis
O Pasien umumnya mengalami
atrofi kortikal dan
berkurangnya neuron secara
signifikan, terutama saraf
kolinergik
O Kerusakan saraf kolinergik
terjadi terutama pada daerah
limbik otak (terlibat dlm emosi)
dan korteks (terlibat dlm
memori dan pusat
pikiran/advanced reasoning
center)
7 Zullies Ikawati's
O terjadi penurunan jumlah Lecture Notes 1/2/2009

enzim kolin
 Lanjutan

di otaknya juga dijumpai lesi yang disebut

senile (amyloid) plaques dan neurofibrillary
tangles, yang terpusat pada daerah yang sama
di mana terjadi defisit kolinergik plak tsb
berisi deposit protein yang disebut -amyloid
Amyloid = istilah umum untuk fragment
protein yang diproduksi tubuh secara
normal.
Beta-amyloid = fragment protein yang
terpotong dari suatu protein yang disebut
amyloid precursor protein (APP), yang
dikatalisis
8
oleh Zullies Ikawati's 1/2/200
Lecture Notes 9
-secretase

 lanjutan
-amyloid sendiri juga dijumpai pada
geriatri yang normal, tetapi tidak
terkonsentrasi pada cortex atau sistem
limbik
Pada pasien Alzheimer, fragmen ini
terakumulasi membentuk plak yang keras
dan tidak larut
-amyloid membentuk plak karena
berikatan dengan suatu protein yang
disebut apolipoprotein E4 (ApoE4)
menjadi insoluble Karena itu, ApoE4
9 Zullies Ikawati's 1/2/200
terlibat dalam patofisiologi
Lecture Notes Alzheimer 9

disease
O Neurofibrillary tangles ?
O Terdiri dari dua serabut terpilin yang
tidak larut, yang terdapat pada sel-
sel otak
O Serabut2 ini terutama terdiri suatu
protein yang disebut tau, yang
membentuk bagian dari suatu
microtubulus
O Pada penderita Alzheimer's, protein tau
ini menjadi tidak normal dan
menyebabkan struktur mikrotubulus
menjadi rusak .
O Microtubule ? berfungsi membantu
transport nutrien dan substansi penting
Zullies Ikawati's 1/2/200
1
0 lainnya dari satu bagian sel saraf ke
Lecture Notes 9

bagian lainnya
10 Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
11 Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
 Volume of Hippocampus and Rate
of Shrinkage Predicts
Crossover from MCI to AD
Percent Annual Decline
in Hippocampal
Volume
4
3.
Normal 5
, 75 3
years 2. Stable
old 5 Decline
2 r
1.
5
1
0. Contr MCI AD
Alzheimers 5 ol
disease, Jack CR, et al, Neurology 55:
0
484-489, 2000
75
1 years
De Leon MJ,
Zullies Ikawati's 1/2/200
Lecture Notes 9
2
old 1999
PET Imaging of Amyloid
Deposits in Alzheimers
Disease vs Normal Controls

PET imaging with a novel tracer, Pittsburgh

Compound-B (PIB), can provide quantitative
information on amyloid deposits in living subjects.
Source: Klunk, et al. Ann
Neurol 2004: 55:306-319.

1 Zullies Ikawati's 1/2/200

Lecture Notes 9
4
 Gejala dan tanda
Penyakit ini menyebabkan penurunan
kemampuan intelektual penderita secara
progresif yang mempengaruhi fungsi
sosialnya, meliputi:
penurunan ingatan jangka pendek atau
kemampuan belajar atau menyimpan
informasi
penurunan kemampuan berbahasa
kesulitan menemukan kata atau kesulitan
memahami pertanyaan atau petunjuk
ketidakmampuan menggambar atau
mengenal gambar dua-tiga dimensi, dll.
1 Zullies Ikawati's 1/2/200

Sayangnya
5 banyak pasien
Lecture Notes
atau keluarganya 9

menganggap ini gejala normal akibat

 Katagori gejala pada Alzheimer
Defisit Kognitif Gejala psikiatrik non-
kognitif
Memory loss: susah Depresi
mengingat, agnosia,
kehilangan barang
Dysphasia: Anomia (susah Gejala psikotik:
mengingat nama benda halusinasi, delusi,
atau orang), aphasia curiga
Dyspraxia/apraxia Gangguan nonpsikotik
Disorientation: waktu, yang merusak: Agresif
tempat, tidak mengenal (fisik maupun verbal),
keluarga, teman, diri sendiri hiperreaktif, tidak
kooperatif, menentang,
Tidak bisa menghitung melakukan kegiatan
Impaired judgment & berulang-ulang
problem solving skills
1 Zullies Ikawati's 1/2/200
Lecture Notes 9
6
 Diagnosis

O Ada beberapa kriteria untuk

menyatakan diagnosis Alzheimer :
dementia rating scale, test lab,
test neuropsikologi, dll.
O Setelah itu, stage penyakit dan
perkembangannya dapat diukur
menggunakan GDS (Global
Deterioration Scale), atau Mini-
Mental State Examination, dll.
1 Zullies Ikawati's 1/2/200
Lecture Notes 9
7
1 Zullies Ikawati's 1/2/200
Lecture Notes 9
8
 Tahapan penurunan kognitif
menurut GDS
Stage Level Deskripsi
Stage 1 Normal Tidak ada perubahan fungsi kognitif
Stage 2 Pelupa Mengeluh kehilangan sesuatu atau lupa nama teman, ttp
tdk mempengaruhi pekerjaan dan fungsi sosial. Umumnya
mrpk bagian dari proses penuaan yg normal
Stage 3 Early Ada penurunan kognisi yang menyebabkan gangguan fungsi
sosial dan kerja.
confusi Anomia, kesulitan mengingat kata yang tepat dlm
on percakapan, dan sulit mengingat. Pasien mulai
sering bingung/anxiety
Stage 4 Late Pasien tdk bisa lagi mengatur keuangan atau aktivitas
confusi rumahtangga, sulit mengingat peristiwa yg baru terjadi,
on mulai meninggalkan tugas yang sulit, tetapi biasanya
(early masih menyangkal punya masalah memori
AD)
Stage 5 Early Pasien tidak bisa lagi bertahan tanpa bantuan orang lain.
dement Sering terjadi disorientasi (waktu, tempat), sulit memilih
ia pakaian, lupa kejadian masa lalu. Tetapi pasien umumnya
(moder masih menyangkal punya masalah , hanya biasanya jadi
ate curigaan atau mudah depresi
AD)
Stage 6 Middle Pasien butuhZullies
bantuan untuk kegiatan sehari-hari (mandi,
Ikawati's Lecture Notes
18
dementi berpakaian, toileting), lupa nama keluarga, sulit
1/2/2009
a menghitung mundur dari angka 10. Mulai muncul gejala
(modera agitasi, paranoid, dan delusion
Sasaran terapi

O fungsi-fungsi normal pasien

O perkembangan penyakit,

O gangguan/kelakuan yang tidak

diinginkan

1 Zullies Ikawati's 1/2/200

Lecture Notes 9
9
Tujuan terapi

Memelihara fungsi-fungsi pasien

selama mungkin, menunda
perkembangan penyakit, dan
mengontrol gangguan/kelakuan
yang tidak diinginkan

2 Zullies Ikawati's 1/2/200

Lecture Notes 9
9
 Strategi terapi
Non farmakologi
O Terapi non-farmakologi melibatkan
pasien, keluarga, atau pengasuh
khusus untuk mensupport,
menghadapi dan memahami
kondisi pasien
Farmakologi
O Terapi untuk mengatasi gejala
penurunan kognisi atau menunda
progresivitas penyakit
2 Zullies Ikawati's 1/2/200

O Terapi simptomatik
Lecture Notes 9
1
 Alzheimers Disease
Prevention
Initiative
Primary Secondar Treatmen
Preventio y t
n Preventio
Pre- n Mild
Normal symptomati Cognitive AD
c AD Impairme
No Disease, Early Mild nt Mild,
No Brain Memory Moderate
Symptoms Changes, Loss and
No Severe
DDiisease Impairme
Symptoms nt
22 Zullies Ikawati's Lecture Notes

Progrreessssiioon
1/2/2009
 Risk of Developing
Alzheimers
in Persons Disease
with MCI

Survival curve of persons characterized as having a mild cognitive impairment for 6 years.
Approximately 80% have converted to dementia during this time.
2 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

3 Peterson RC, et al., Arch Neurol. 58:1985-1992, 2001.

 Terapi menunda progresivitas
penyakit
inhibitor kolinesterase meningkatkan
kadar asetilkolin takrin, donepezil,
rivastigmin, galantamin
Antagonis reseptor NMDA : Memantine
antioksidan memperlambat progresivitas
penyakit Vit E, selegilin (MAO inhibitor)
alternatif terapi : ekstrak gingko biloba
neuroprotektif mengurangi kerapuhan
kapiler, efek antioksidan, dan menghambat
agregasi platelet masih perlu evidence yang
lebih
2 banyak Zullies Ikawati's
Lecture Notes
1/2/200
9
5
2 Zullies Ikawati's 1/2/200
Lecture Notes 9
6
 Algoritma terapi AD
Pasien
didiagnosa AD
Evaluasi adanya penyakit lain dan obat yang
mempengaruhi kognisi

Jika tidak ada gangguan psikiatrik

Moderate- Mild
severe ChE ChE inhibitor
inhibitor, atau
memantin, Memantin +
Atau kombinasi Vit E
ChEI dan memantin MMSE memburuk
+ vit Estabil (penurunan 4 poin
MMSE
per tahun)
(penurunan < 4 poin
Berikan alternatif ChE
per tahun) Teruskan
inhibitor atau
regimen pengobatan
2 Zullies Ikawati's memantin + Vit E 1/2/200
Lecture Notes 9
7
 Issue khusus penggunaan ChE
inhibitor
O ChE inhibitor merupakan terapi standar untuk Alzheimer
O Tetapi, ada sebagian pasien yang tidak berespon
baik terhadap suatu ChE inhibitor, atau mengalami
masalah safety/tolerability perlu switching
medication konsep ini sedang dikembangkan
O Contoh : donepezil rivastigmine
O Sebuah studi: 50 % pasien yang tdk responsif thd
donepezil ternyata berespon baik terhadap rivastigmine
O Ada beberapa kemungkinan untuk switching :
Donepezil ke rivastigmine
Donepezil ke galantamin
Rivastigmin ke galantamine
Tetapi yang sudah banyak diteliti dan dipublikasikan
tentang
2 guidelinenya adalah
Zullies Ikawati's
Lecture Notes
switching ke 1/2/200
9
8
rivastigmin
28 Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
 Terapi simptomatik
pada tahap tertentu, penderita sering
disertai gejala depresi, seperti gelisah,
pelupa, dan insomnia antidepresan
(SSRI,TCA)
insomnia perlu hipnotik, atau
antidepresan yang bersifat sedatif
delusion curiga, menduga-duga yang
salah, paranoid antipsikotik (dicari
yang paling kurang efek sampingnya)
atipikal (klozapin, quetiapin,
Zullies Ikawati's
risperidon) 1/2/200
2
Lecture Notes 9
9
 AD dg gejala psikiatrik dan perilaku

Asesmen
psikiatrik Amati
komorbiditas
medis
Amati potensi efek
Intervensi
samping lingkungan dan
penggunaan
psikososial
obat
Depre Psikosi Agitasi
si s lainnya
Olanzapin
Citalopram Olanzapin
atau
atau atau
risperido
sertralin risperido
nalterna
n
alterna
alterna tif
tif Citalopram
tif
Quetiap atau
Fluoksetin, karbamaz
in
aproksetin, epin
Venlafaksin atau Haloperi Oksazepam,
3
mirtazapin
Zullies
dol
Ikawati's Lect
ure
Notes
buspiron, atau
trazodon, 1/2/200
9
0 selegilin
31 Zullies Ikawati's Lecture Notes
1/2/2009
 Pemantauan

O Pemantauan perlu dilakukan

secara periodik untuk
memantau kemampuan
fungsional pasien (kognisi dan
memori), dan gejala psikiatrik
yang muncul
O dapat digunakan beberapa alat
ukur seperti Mini-Mental State
Examination, atau yang lain
3 Zullies Ikawati's 1/2/200
Lecture Notes 9
2