TRASTORNOS DEL SUEO

Ramos Eduardo
Residente de Psiquiatra 2017
El dormir es un fenmeno tan primitivo
que ya lo experimenta el feto en su
desarrollo.

El sueo es una necesidad biolgica, y

el dormir es un hbito y como tal se
aprende.
 Generalidades

2 causa de consulta luego de dolor.

Vigilia controlada por el Sistema
reticular activador del tronco del
encfalo rostral.
Vigila-Sueo (REM-NREM)
La estructura encargada del sueo es la
formacin reticular.

Dentro de sus funciones estn:

Mantener activada la corteza
cerebral.
Es responsable de los ritmos
biolgicos. Los hay de alta
frecuencia, de media frecuencia (ej:
dormir-vigilia) y de baja frecuencia.
Los ritmos de media frecuencia o circadianos;
se repiten cada da.
Dentro de los ritmos circadianos el que a
nosotros nos interesa es el ritmo sueo-
vigilia.

Debemos partir de que hay personas que

necesitan de 8 a 10 horas para dormir y
descansar, pero hay otras que con 5 horas
descansan perfectamente.
 Ritmos del sueo:

Cuatro etapas o periodos de edad que se corresponden

con un ritmo determinado de sueo (Colonna y
Ginestet):

a) LACTANTES: ritmo polifsico.

b) NIOS: tendencia monofsica.

c) ADULTOS: totalmente monofsico.

d) ANCIANOS: ritmo polifsico.

 Fases del sueo:

Para estudiar este ritmo hay que tener en cuenta una

serie de criterios poligrficos. Los registros
utilizados son:

- Electroencefalograma (EEG): actividad cerebral.

- Electromiograma (EMG): actividad muscular.
- Electro-oculograma(EOG): actividad ocular.
Fisiologa del sueo
 Vigilia
El individuo intercambia informacin con el
entorno. La estructura responsable es la
formacin reticular.

Los criterios poligrficos indicaran:

EEG: una actividad rpida, normal.
EMG: tono muscular adecuado.
EOG: no hay movimientos oculares.
 Sueo NO-REM

Etapa I: (5%) transicin entre vigilia y sueo.

Disminucin de respuesta a estmulos, confusin,
mioclonias fisiolgicas. Movimiento oculares
laterales lentos
Etapa II: (45-55%) sueo superficial. Aumenta
con la edad.
Etapa III y IV: (10-20%) sueo profundo; funcin
reparadora.
 Sueo NO-REM

Es una fase en la que cada animal adopta una postura

propia.
Esta fase suele durar aproximadamente una hora y
media.

Funciones de esta fase:

Fenmenos de reparacin y sntesis de productos.
Liberacin de hormonas.
Preparacin al sistema nervioso para la siguiente fase.
 Sueo NO-REM

Los criterios poligrficos indicaran:

EEG: lentificacin de la actividad cerebral.

EMG: disminucin del tono. Hipotona.
EOG: no hay movimientos oculares.
 Sueo REM
EEG similar al de la vigilia, bajo voltaje.
Denominado sueo paradojal, se alterna de
forma cclica con etapas de sueo NO
REM. (20-25%)
Procesamiento de la actividad intelectual;
aprendizaje; adquisicin, consolidacin y
recuperacin de la memoria.
Ventilacion y FC irregulares
Atonia muscular (excepto musc oculares, de
respiracin y odo interno).
 Sueo REM

Los criterios poligrficos indicaran:

EEG: la temperatura cerebral aumenta al igual que
el flujo sanguneo cerebral y el consumo de
oxgeno.
EMG: intensa relajacin muscular, atona,
arreflexia,
EOG: movimientos oculares rpidos en todas las
direcciones.

En los nios y recin nacidos la cantidad de sueo

paradjico es superior que en los adultos.
 Clasificacin
(segn DSM-IV-TR):
El concepto esencial del grupo de los trastornos del sueo es una alteracin en el
proceso del sueo.

1. Trastornos primarios del sueo:

A.- Disomnias.
B.- Parasomnias.

2. Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental:

A.- Insomnio relacionado con otro trastorno mental.
B.- Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental.

3. Otros trastornos del sueo:

A.- Trastornos del sueo debido a una enfermedad mdica.
B.- Trastornos del sueo inducido por sustancias.
 1. TRASTORNOS
PRIMARIOS DEL SUEO:
Aparecen como consecuencia de
alteraciones endgenas en los mecanismos
del sueo-vigilia, que a menudo se ven
agravadas por factores de
condicionamiento.

Se subdividen en:
A.- Disomnias.
B.- Parasomnias.
 A.- Disomnias:

Trastornos primarios del sueo caracterizado por insomnio o

hipersomnia como principal sntoma.
Las disomnias son caracterizadas por trastornos de la cantidad,
la calidad o la temporalidad del sueo.

Clasificacin de las disomnias:

a) Insomnio primario.
b) Hipersomnia primaria.
c) Narcolepsia.
d) Trastornos del sueo relacionados con
problemas respiratorios.
e) Trastornos del ritmo circadiano.
f) Disomnia no especificada.
 a) Insomnio primario:
Se caracteriza por una reduccin de la
capacidad de dormir como consecuencia
de factores psicolgicos, biolgicos y/o
ambientales.
 a) Insomnio primario:

Segn el momento de la noche en el que

aparezca, 3 tipos: Inicio; Mantenimiento;
y De ltima hora.

El insomnio es ms frecuente en mujeres y

en ancianos, as como en personas que
presentan depresin y ansiedad.

Es el trastorno del sueo ms frecuente en

la poblacin general.
 Percepcin de inadecuada cantidad o calidad
de sueo asociado a consecuencias diurnas.

No se define por la cantidad de horas que un

individuo duerme por noche ni por la cantidad
de tiempo que tarda en dormirse.
 CLASIFICACION INTERNACIONAL
DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO,
INSOMNIO
A. de adaptacin
B. psicofisiolgico
C. paradjico
D. idioptico
E. fisiolgico
F. debido a enfermedad mdica
G. debido a enfermedad psiquiatrica
H. debido a drogas, sustancias o alcohol
i. condicin fisiolgica
 CLASIFICACION
Duracin:
Transitorio: de una a tres semanas.
Crnico o persistente: mas de tres semana.
Momento en que se presenta:
Conciliacin
Fragmentacin
Matinal
Mixto
Etiologa:
Primario o secundario.
 b) Hipersomnia primaria:

Excesiva somnolencia diurna, manifestada por sueo

nocturno prolongado.

Dificultad para mantener un estado de alerta durante

el da o episodios diurnos de sueo no deseados.

En muchos casos aumenta la cantidad de sueo, por el

contrario no siempre aumenta su calidad.
 c) Narcolepsia:
Esta caracterizado por una tendencia anormal al
sueo. La persona presenta ataques de sueo
reparador irresistibles, no lo puede evitar, por lo
que se queda dormido en cualquier parte durante
unos minutos.
 c) Narcolepsia:

Este trastorno est formado por 4 sntomas que forman la

denominada Tetrada Narcolptica (Buela Casal y Sierra,
1996):
Somnolencia diurna acompaada de ataques repentinos
de sueo.
Catapleja: es la perdida de tono muscular.
Alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas.
Parlisis del sueo.
Los 2 ltimos sntomas (alucinaciones y parlisis) pueden
darse al mismo tiempo.

Suele tener su inicio en la adolescencia.

 d) Trastornos del sueo
relacionados con problemas
respiratorios:

El sndrome de apnea del sueo infantil se caracteriza

por la presencia de episodios de obstruccin parcial o
total de la va area superior durante el sueo; son
mltiples paradas respiratorias durante el sueo
asociadas a ronquidos y a una somnolencia excesiva
durante el da.

Puede aparecer en nios de todas las edades con un

mximo de gravedad en los nios de 4 y 5 aos.

Es la segunda causa ms importante de somnolencia

excesiva durante el da en la poblacin infantil y
adolescente.
 e) Trastornos del ritmo
circadiano:

En algunos casos es transitorio, y se

produce en personas que no pueden
mantener el ritmo de los horarios
porque cambian el turno de trabajo
constantemente o viajan a
diferentes pases de forma
constante cambiando el horario.

Dichas personas experimentan un

patrn desestructurado.
Tipos:
Sueo retrasado: consiste en acostarse y
despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el
sueo y levantarse a horas ms tempranas pese a
desearlo.

Jet lag: somnolencia y estado de alerta presentes en

momentos del da inadecuados; aparece despus de
repetidos viajes a zonas con diferente horario.

Cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece

durante las horas que el individuo debera estar
despierto.

Tipo no especificado.
 B.- Parasomnias:
Comportamientos o hechos fisiolgicos anormales que ocurren
durante el sueo, en sus fases especficas o en transiciones del
sueo-vigilia.
Estos trastornos se inician habitualmente en la infancia.
Entre las principales parasomnias se encuentran:
a) Trastornos del despertar:
- Terrores nocturnos.
- Sonambulismo.
b) Trastornos de la transicin vigilia/sueo:
- Movimientos rtmicos durante el sueo.
- Somniloquio.
c) Parasomnias asociadas al sueo rem:
- Pesadillas.
d) Otras parasomnias:
- Bruxismo nocturno.
- Enuresis nocturno.
 a) Trastornos del despertar:

- Terrores nocturnos.

- Sonambulismo.
 - Terrores nocturnos:

Son episodios caracterizados por llanto

brusco e inesperado del nio, que se
acompaan de una expresin de miedo
intenso en la cara y sudor fro.

Aparecen normalmente a los 2-3 aos,

durante el primer tercio de la noche y
estn asociados al sueo profundo y, por
lo general no existe recuerdo del
episodio a la maana siguiente.
 - Sonambulismo:
Se caracteriza por un episodio de actividad
motora que aparece normalmente durante el
sueo del dormir lento.

Cuesta mucho despertarles, adems no es

aconsejable.
Duran varios minutos, y a menos que se despierte
durante dicho episodio (encontrndose confuso
y desorientado), no recordar nada al da
siguiente.

Los episodios comienzan en la mayora de los casos

entre los 4 y 8 aos, alcanzando su mxima
frecuencia a los 12 aos y desapareciendo
espontneamente sobre los 15 aos.
 b) Trastornos de la transicin
vigilia/sueo:

- Movimientos rtmicos durante el

sueo.

- Somniloquio.
 -Movimientos rtmicos durante
el sueo:

Se refiere a un conjunto de trastornos que se

caracterizan por la presencia de movimientos
estereotipados, de carcter rtmico, que implican
principalmente a la cabeza (golpes con la cabeza
sobre la almohada).

Normalmente se prolongan durante 5-15 minutos, pero

puede persistir durante horas.

Suelen iniciarse hacia los 9 meses y raramente

persisten ms all de los 2 aos.
 - Somniloquio:

Es hablar durante el sueo.

Suelen ser palabras aisladas o frases cortas que el nio

no recuerda al da siguiente.

Los episodios del somniloquio surgen en cualquier fase

del sueo, y los contenidos suelen referirse o bien a
acontecimientos recientes o hacen alusin a
contenidos ms afectivos.
 c) Parasomnias asociadas al sueo
rem:

- Pesadillas.
 - Pesadillas:
Son sueos intensos y angustiosos que
normalmente despiertan al individuo. Son
sueos largos y complicados.

Suelen comenzar entre los 3 y 6 aos,

pudiendo persistir hasta la vida adulta.

No est clara la etiologa de las pesadillas

infantiles; no obstante su aparicin suele
estar asociada en la mayora de los casos
con estados de ansiedad o preocupacin.
 d) Otras parasomnias:

- Bruxismo nocturno.

- Enuresis nocturno.
 - Bruxismo nocturno:

O chirriar de dientes, es un trastorno asociado a una

contractura excesiva de los maxilares
(malformaciones) y a la mala oclusin dental.

Aunque puede aparecer a cualquier edad, es un

fenmeno particularmente frecuente de la infancia.

En ocasiones, el nio no es consciente de esta conducta

y muy raras veces se despierta como consecuencia
del ruido provocado.
 - Enuresis nocturna:

Es una miccin involuntaria durante el sueo. Ocurre en

las fases 3 y 4 del dormir lento.

Si sucede en los nios menores de 4 aos es normal y

hasta los 7 no es nada preocupante.

Se divide en:
- primaria, si el nio nunca ha controlado los
esfnteres; y,
- secundaria, si el nio los control y los pierde.
 2. TRASTORNOS DEL SUEO
RELACIONADOS CON OTRO
TRASTORNO MENTAL:
Consisten en alteraciones del sueo debidas a un
trastorno mental diagnosticable.
Como por ejemplo los trastornos del estado de
nimo o trastornos de ansiedad.

Hay dos tipos:

A.- Insomnio relacionado con otro trastorno
mental.
B.- Hipersomnia relacionada con otro trastorno
mental.
 3. OTROS TRASTORNOS DEL
SUEO:

A.- Trastornos del sueo debido a

una enfermedad mdica.

B.- Trastornos del sueo inducido

por sustancias.
 A.- Trastornos del sueo debido
a
una enfermedad mdica:
Consiste en alteraciones del sueo como consecuencia de
los efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica
sobre el sistema sueo-vigilia.

Una amplia variedad de enfermedades puede producir

alteraciones del sueo, entre las que cabe destacar:
- enfermedades neurolgicas de carcter
degenerativo;
- enfermedades relacionadas con la respiracin; y,
- dolores de origen msculo esqueltico.
B.- Trastornos del sueo inducido
por sustancias:

Consiste en alteraciones del sueo como

consecuencia del consumo o del abandono
de una sustancia en particular (frmacos
incluidos).
Existen tres sustancias, cuyo consumo est muy extendido en
nuestra cultura, que afectan a la calidad del sueo:

- La cafena: es un potente inhibidor del sueo; su

ingesta minutos antes de acostarse, incrementa los
despertares nocturnos, reduce el tiempo total de sueo y
deteriora la calidad subjetiva del mismo.

- La nicotina: el efecto de grandes cantidades de este

estimulante provoca una activacin fisiolgica.

- El alcohol: la toma de alcohol dos horas antes de irse a

dormir es poco recompensante, la persona no duerme
profundamente y se puede despertar varias veces durante la
noche.
 ASPECTOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO

NO FARMACOLOGICO
FARMACOLOGICO
 TTO NO FARMACOLOGICO
Evitar alcohol, cafeina, tabaco, ingestas
alimentarias excesivas.
 Realizar ejercicio aerbico regular.
 Ambiente silencioso, oscuro y de temperatura
adecuada.
 Evitar siestas.
 Interrumpir actividad laboral como mnimo
hora antes de ir a dormir.
 Establecer esquema regular de sueo.
 Si luego de 30 minutos no concilia el
sueo, levantarse.
 TTO FARMACOLOGICO
1- Benzodiazepinas:
De conciliacin: t1/2 corta o ultracorta
(lorazepam, alprazolam, midazolam) o
t1/2 mas larga (diazepam)
De fragmentacin o matinal: t1/2 intermedia
o prolongada (clonazepam,
clordiazepoxido, flurazepam)
 Acortan en Rem
Aumenta la frecuencia de ciclos
Acortan la latencia al sueo NO-Rem
Aumenta fase II
Disminuye fase I, III, y IV
 TTO FARMACOLOGICO

2- Hipnticos no benzidiazepnicos:

Zolpidem de liberacin inmediata

Zolpidem de liberacin controlada
Zopiclona
Eszopiclona
Zaleplon
Ventajas:
Vida media corta
Ausencia de efecto residual
Conservacin de la arquitectura del sueo
Ausencia de tolerancia
Menor efecto deletreo sobre memoria
Minima presentacin de sntomas de discontinuacin
Desventajas:
No poseen efecto ansioltico ni miorrelajante.
 TTO FARMACOLOGICO

3- Antidepresivos sedativos:
No aprobados por FDA.
Trazodona
Amitriptilina
Trimipramina
Doxepina*
Mirtazapina
 TTO FARMACOLOGICO

4- Antialrgicos:

Difenhidramina
Prometazina
Doxilamina
 TTO FARMACOLOGICO
5- Antipsicticos:
Quetiapina (25-200)
Olanzapina (5-10)

Mejoran el tiempo total de sueo y la calidad del

mismo, tambin aumentan las ondas lentas.
 TTO FARMACOLOGICO
6- Melatonina y agonistas del R. melatonrgico:

Melatonina de liberacin inmediata y de liberacin

Controlada (mejora eficacia del sueo, disminuye tiempo
de latencia y n de despertares)

Ramaleon*. Aprobado FDA 2005. (dism latencia, aum

ondas lentas y tpo total de sueo; no tolerancia ni
sintomas de discont.)
 TTO FARMACOLOGICO

7- Antiepilpticos:
Gabapentina, Pregabalina. (Aumentan ondas
lentas y disminuyen despertares nocturnos)
 TTO FARMACOLOGICO

8- Drogas en desarrollo:

Almorexant (antagon de R de orexinas)

Tasimelteon y Agomelatina (agon de R

melatoninrgico)

Eplivanserina y Pimavanserina (antagonistas de R

5HT)
 CASO CLINICO

M. es un ingeniero de 45 aos, que consulta por

presentar insomnio intermedio de tres semanas de
evolucin, a raz de la prdida de su trabajo.
No presenta sntomas compatibles con episodio
depresivo ni antecedentes significativos de
enfermedad mdica. Se le indica clonazepam 0.5
mg/ noche.
 CASO CLINICO (CONT.)
M. refiere mejora de su trastorno del sueo. Luego
de 3 meses de tratamiento con esta medicacin, se
indica retiro gradual de la benzodiacepina.
Coincidiendo con la suspensin del frmaco, reaparece
el insomnio de fragmentacin con iguales
caractersticas.
Su medico reconoce la necesidad de un tratamiento
hipntico a largo plazo. Indica Trazodona 50
mg/noche, con buena respuesta.
ESTA DE ACUERDO CON LA NUEVA DROGA
INDICADA?
 CASO CLINICO
Dentro del grupo de los antidepresivos con accin
sedativa, la trazodona es la mas estudiada y de uso
ms amplio para el tratamiento del insomnio, pero es
incierta su eficacia a largo plazo.
Seria conveniente la indicacin de un hipntico no
benzodiacepinico til para el tratamiento del
insomnio medio y con comprobada eficacia hipntica
a largo plazo, como la ESZOPICLONA, 2-3 mg/
noche.
Si no hay respuesta, se podra pensar en incorporar
drogas antidepresivas.
Muchas gracias.