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PATOLOGIA BILIAR

COLECISTITIS AGUDA

Definicin
Es una inflamacin repentina de la
vescula biliar que causa dolor
abdominal intenso y continuo en
H. D.
ETIOLOGIA
LITIASICA --- colelitiasis cuyos clculos obstruyen el
cstico en 95% de los casos.
ALITIASICA --- Edema de la mucosa del conducto
cstico comprende a la colecistitis aguda alitisica .
* Sepsis
* Traumatismos.
* Afecciones del colgeno.
* Diabetes.
* Volvulacin de la vescula biliar.
* Tumores benignos .
* Quistes.
* Cncer vesicular.
SINTOMAS Y SIGNOS
Dolor: En el punto de Murphy y se irradia
hacia el hombro y regin escapular
homolaterales. Se presenta despus de
alimentos colecistoquinticos, es de gran
intensidad y se mantiene por varias horas,
constituye de buen indicador del proceso,
aumenta de intensidad cuando aparece una
complicacin.
Nuseas y Vmitos ------- 50% de casos.
Fiebre Moderada 38 a 39.
Ictericia ------- 20%,de ligera intensidad
bilirrubina 2mg/dl.
Leucocitosis Moderada ---- 12.000 a 15.000 ,
causada por la proliferacin y virulencia de
las bacterias del contenido vesicular y la
bacteriemia.
Masa Dolorosa Palpable: Corresponde al
fondo de la vescula biliar inflamada.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Leucocitosis 12.000 15.000 mm3.
Bilirrubina 2 4 mg/dl.
Fosfatasa alcalina y transaminasas 2 - 4 veces
lo normal
Amilasa srica 1.000 U/dl.
Ecografa abdominal.
TC abdominal.
Radiografa abdominal
Colecistografa oral
TC que muestra
clculo biliar

Colangiograma de una
colecistitis
Colangiograma de clculos
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Analgsicos
antibiticos
Dieta baja en grasa (cuando se puede
tolerar la comida).
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Colecistectoma
*ANTEROGRADA.
* RETROGRADA.
* MIXTA.
Colecistostoma percutnea transheptica
o la colecistostoma clsica.
COMPLICACIONES DE COLECISTITIS
AGUDA
* Perforacin
1. Con accin localizada
2. Con peritonitis generalizada
* Absceso pericolecstico
* Empiema
* Ruptura
* Gangrena
* Fistulizacin
1. Colecistointestinal :
Colecistoduodenal
Colecistoyeyunal
2. Colecistocolnica
3. Colecistoduodenocolnica
* leo Biliar
* Colangitis
* Esclerosis
* Sepsis
II. CLASES RARAS DE COLECISTITIS
AGUDA

a. Colecistitis Enfisematosa
b. Colecistitis Tifoidea
c. Colecistitis por Torsin
d. Colecistitis por Neoplasia
COLECISTECTOMA

Anatoma normal
COLECISTECTOMA :
INDICACIONES
Colelitiasis.
Obstruccin del conducto cstico que
ocasiona clico biliar severo.
Colecistitis.
Obstruccin biliar.
COLECISTECTOMIA:
INDICACIONES
COLECISTECTOMA : INCISIN
Tcnicas quirrgicas laparoscpicas ---- Si
se espera una ciruga sencilla, se puede
utilizar una colecistectoma
laparoscpica.

El paciente se va a la casa el da de la ciruga


o al otro da y reanuda su dieta y sus
actividades normales de inmediato.
Colecistectoma - Serie:
Procedimiento
Si la vescula biliar est muy inflamada,
infectada o tiene clculos grandes

colecistectoma abierta.

Inflamacin o infeccin

tubo plano de drenaje


Colecistectoma - Serie:
Cuidados postoperatorios
COLECISTITIS CRONICA

Definicin
Es la inflamacin e irritacin
prolongada de la vescula biliar con
episodios sintomticos intercurrentes.
CLASIFICACION
Colecistitis crnica litisica.
Colecistitis crnica alititisica.
SINTOMAS

Indigestin crnica
Dolor abdominal vago
Nuseas ,vmitos
Eructos
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

T C abdominal
Colecistograma oral
Ecografa abdominal
Gammagrafa HIDA (gammagrafa de la
vescula biliar)
TC de colecistitis
TRATAMIENTO
Colecistectoma
Pacientes que no son buenos candidatos
para la ciruga (enfermedades o
afecciones) -----uso de mtodos para
disolver los clculos. Los sntomas de
indigestin crnica ----- se manejan con
dietas bajas en grasas y prdida de peso.
COMPLICACIONES
Coloedocolitiasis.
Escleroatrofia.
Pancreatitis aguda.
Fstula bilio digestiva.
Cncer de vescula.
COLANGITIS

Definicin
Es una infeccin del conducto coldoco, el
conducto que transporta la bilis desde el
hgado hasta la vescula biliar y los
intestinos.
CAUSAS
Coledocolitiasis: 80 a 90%
Tumores.
Parasitosis
Estenosis benigna
Odditis
Anastomosis biliodigestiva.
Instrumentacin
Fstulas bilio digestivas. Primarias.
CLINICA
Trada de Charcot ( presente en el 70%
de los casos):
* FIEBRE ALTA ( 95%).
* ICTERICIA. (80%)
* DOLOR EN H. D. (90%)
Pentada de Raynoud:
- Confusin mental
- Hipotensin arterial --------- shock.
MNEMOTECNIA -
CARACTERIASTICAS
C . Colangitis. Inflamacin de la va biliar.
O. Obstruida. Hay un "tapn" que puede ser de distinta
etiologa.
S. Supurada. Presencia de Pus
A. Aguda Instauracin rpida. Por ello, se considera
una urgencia quirrgica.
S. Sptico. Dado por la obstruccin, que aumenta la
presin primero linftica y luego de las venas. Como hay
infeccin, cuando la presin llega a canalculos, permite
el paso a la sangre y sepsis.
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

CPRE
Colangiograma transheptico percutneo
(PTCA)
Ecografa abdominal
Exmenes de sangre:
Pruebas de la funcin heptica.
Bilirrubina.
Hemograma.
TRATAMIENTO
Antibiticos
Las vas biliares obstruidas pueden
drenarse por medio de CPRE.
COMPLICACIONES: Sepsis.
COLESTASIS
Definicin
Es cualquier afeccin en la que se
obstruye el flujo de la bilis del hgado.
CAUSAS
Colestasis extraheptica : tumores, estenosis,
quistes, diverticulitis u otro dao en las vas
biliares. Otras causas : coledocolitiasis,
pancreatitis, tumores o seudoquistes
pancreticos, colangitis esclerosante primaria y
compresin.
Colestasis intraheptica : sepsis, abscesos
bacterianos, drogas, alimentacin por va
intravenosa, linfoma, tuberculosis, sarcoidosis y
amiloidosis. Otras causas: cirrosis biliar
primaria, colangitis esclerosante primaria,
hepatitis viral, enfermedad heptica alcohlica,
embarazo, sndrome de Sjogren.
SINTOMAS
Prurito
Ictericia
Incapacidad para digerir ciertos alimentos
Nuseas, vmitos
Dolor abdominal en H.D.
Insuficiencia orgnica en casos de sepsis
Fiebre inducida por medicamentos
Acolia
Orina colrica.
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Ecografa
Tomografa computarizada
ERCP
LABORATORIO:
Bilirrubina
Fosfatasa alcalina
TRATAMIENTO
Estudio de la enfermedad subyacente
Suspender el consumo de los
medicamentos que se sospeche sean la
causa de colestasis.
COMPLICACIONES
Prurito severo
Diarrea
Absorcin deficiente de grasas y vitaminas
liposolubles
Fiebre y erupcin cutnea (colestasis
inducida por medicamentos)
SINDROME DE MIRIZZI
Compresin del conducto hepatocoldoco
por un clculo vesicular situado en la
bolsa de Hartmann, el cuello o conducto
cstico.
CLASIFICACION
TIPO I: compresin externa sin solucin
de continuidad.
TIPO II: fstula colecistobiliar con erosin
de la va biliar principal menos a 2/3 de su
circunferencia.
TIPO III : fstula con compromiso de 2/3
de su circunferencia.
TIPO IV: fstula con destruccin completa
de la pared de la va biliar principal.
CLINICA
Dolor abdominal
Naseas, vmitos.
Distensin abdominal.
Ictericia causada por una obstruccin mecnica
producida por el clculo impactado como por la
respuesta inflamatoria.
Alzas trmicas.
Malestar gral., hiporexia,astenia.
Murphy variable.
DX DIFERENCIAL
Colecistitis aguda y crnica
Pancreatitis aguda
Sndrome icterico obstructivo.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO I: colecistectoma mas
coledocostoma
TIPO II : colecistectoma total o parcial,
coledocorrafia o coledocoplastia,
coledocostoma.
TIPO III: colecistectoma parcial,
coledocoplasta, coledocostoma.
TIPO IV: derivacin biliodigestiva.
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
FSTULA BILIODIGESTIVA.
ESTENOSIS BILIAR
LITIASIS RESIDUAL.
ABSCESOS.
COLEPERITONEO.
OBSTRUCCION DE VIA BILIAR
Definicin
Es un bloqueo en los conductos que
transportan un lquido llamado bilis desde
el hgado hasta la vescula biliar y el
intestino delgado.
CAUSAS Y FACTORES DE
RIESGO
Clculos biliares
Tumores de las vas biliares o del pncreas
Traumatismos como lesiones por ciruga de la vescula
Quistes en el coldoco
Agrandamiento de los ganglios en el hilio heptico
Inflamacin de las vas biliares
Factores de riesgo :
Antecedentes de clculos biliares, pancreatitis crnica o cncer
pancretico
Ciruga biliar reciente
CA biliar reciente (como el CA de las vas biliares)
Traumatismo abdominal
En pacientes inmunodeprimidos, la obstruccin puede ser causada
por infecciones.
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Bilirrubina elevada
Fosfatasa alcalina elevada
Enzimas hepticas elevadas
Ecografa abdominal
TC abdominal
CPRE
Colangiograma transheptico percutneo
(PTCA)
Reparacin quirrgica de la
obstruccin biliar - Serie:
Anatoma normal
Reparacin quirrgica de la
obstruccin biliar - Serie:
Indicaciones
Reparacin quirrgica de la
obstruccin biliar - Serie:
Procedimiento
Reparacin quirrgica de la
obstruccin biliar - Serie:
Cuidados postoperatorios
COMPLICACIONES
Infecciones
Sepsis
Enfermedad heptica, como la cirrosis
biliar.
COLEDOCOLITIASIS
Definicin
Es la presencia de un clculo biliar en el
conducto coldoco.
Clculo :
* Pigmentos biliares.
* Sales de calcio.
* Colesterol.
SINTOMAS
Dolor abdominal en H. D. o en el centro del abdomen
superior que:
puede irradiarse hacia el hombro derecho
puede ser agudo, tipo clico o sordo
puede ser recurrente
puede extenderse hacia la espalda
empeora con la ingestin de grasas
ocurre a los pocos minutos despus de las comidas
Nuseas
Vmitos
Fiebre
Ictericia
Prdida del apetito
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
CPRE
Colangiopancreatografa por resonancia magntica
TC abdominal
Ecografa abdominal
Colangiograma transheptico percutneo (PTCA)
Exmenes de sangre :
Nivel de bilirrubina elevado
Pruebas funcionales hepticas
Enzimas pancreticas
TRATAMIENTO
Coledocotoma.
Extraccin de los clculos por medio de
CPRE y una esfinterotoma (una incisin
que se hace en el msculo del esfnter del
conducto).
COMPLICACIONES DE
COLEDOCOLITIASIS
Generales: 6%
Quirrgicas: 3%
Infecciones, abscesos y hemorragias de pared
Fstulas biliares externas
Biliperitoneo: filtracin de bilis post manejo.
Absesos Intraabdominales: sobretodo en colangitis.
Pancreatitis Post-operatorio
Hemobilia
Peritonotis
Litiasis Residual
Manejo de Kehrr: la presencia de cuerpo extrao
persistente puede acarrear algunas consecuencias.
Indicaciones de coledocotoma.

Absolutas.
Clculos Palpables
Clculos a ECO o radiografa.
Ictericia (actual o previa)
Fstula biliar: fstula colecistoduodenal o
colecistocolnica.
Estenosis del Oddi
Colangitis: asociado a absceso dentro del
coldoco.
Relativas.
Conducto dilatado
Clculos pequeos en vescula y cstico
ancho.
Aspiracin de bilis oscura.
Vescula escleroatrfica.
En caso de duda.
No acceso a endoscopa o colangiografa
intraoperatoria.
Cncer de la vescula biliar
La mayora son adenocarcinomas.
Un adenocarcinoma es un cncer que comienza en las clulas que
cubren muchas superficies internas y externas del cuerpo,
incluyendo el interior del sistema digestivo.
Adenocarcinomas papilares (6%) cuyas clulas crecen a lo largo
de un esqueleto de tejido conectivo y vasos capilares en forma de
dedo, tienen un mejor pronstico
Adenocarcinomas no papilares (75%).
Adenocarcinomas mucinosos.
Carcinomas adenoescamosos.
Carcinomas de clulas escamosas.
Carcinomas de clulas pequeas.
CLASIFICACION
CA de bajo grado se parecen ms a la de los
tejidos normales de la vescula biliar, tienen
menor probabilidad de propagarse fuera de la
vescula biliar, tienen un pronstico ms
favorable.
CA de grado intermedio tienen una apariencia
y un pronstico entre los cnceres de bajo y de
alto grado.
CA de alto grado se componen de clulas que
son muy diferentes de las de los tejidos
normales de la vescula biliar.
CA DE CONDUCTO BILIAR
EXTRAHEPATICO
Es una enfermedad inusual en la cual se
forman clulas malignas (cancerosas) en
la seccin del conducto biliar fuera del
hgado
Factores de riesgo: colitis o ciertas
enfermedades hepticas
Signos posibles ------ ictericia y dolor.
PRONOSTICO
Dependen de lo siguiente:
El estadio del cncer (si afecta slo el conducto
biliar o si se ha diseminado a otros lugares en el
cuerpo).
Si el tumor puede extirparse completamente en
una ciruga.
Si el tumor est localizado en la seccin
superior o inferior del conducto.
Si el cncer se ha diagnosticado recientemente
o si ha reincidido (retornado).
ESTADIOS
Estadio 0 (carcinoma in situ) , el CA se encuentra
solamente en la capa interna de clulas que recubren el
conducto biliar heptico. El cncer en el estadio 0 se
denomina tambin carcinoma in situ.
Estadio I
Estadio IA: El CA se encuentra en el conducto biliar
solamente.
Estadio IB: El CA se ha diseminado a travs de la pared
del conducto biliar.
Estadio II
Estadio IIA: El CA se ha diseminado al hgado, la
vescula, el pncreas o las ramificaciones derecha o
izquierda de la arteria heptica o las ramificaciones
derecha o izquierda de la vena portal.
Estadio IIB: El CA se ha diseminado a los ganglios
linfticos prximos y:
se encuentra en el conducto biliar; o
se ha diseminado a travs de la pared del conducto
biliar; o
se ha diseminado al hgado, vescula, pncreas o las
ramificaciones derecha o izquierda de la arteria
heptica o vena portal.
Estadio III, el CA se ha diseminado:
a la vena portal o a ambas ramificaciones derecha e
izquierda de la vena portal; o
a la arteria heptica; o
a otros rganos o tejidos prximos, como el colon, el
estmago, el intestino delgado o la pared abdominal.
El cncer tal vez se haya diseminado tambin a ganglios
linfticos cercanos.
Estadio IV , el CA se ha diseminado a los
ganglios linfticos y a rganos distantes
del conducto biliar extraheptico.
TRATAMIENTO
Localizado (y resecable)
El CA se encuentra en un rea de la que puede
extirparse completamente en una ciruga.
Irresecable
El CA no puede extirparse completamente en una
ciruga. Tal vez se haya diseminado a vasos sanguneos
cercanos, el hgado, el conducto biliar comn, los
ganglios linfticos cercanos o a otras partes de la
cavidad abdominal.
CA recurrente del conducto biliar extraheptico , es
cncer que ha reaparecido (retornado) despus de la
administracin de tratamiento. El CA puede retornar al
conducto biliar o a otras partes del cuerpo.
Se utilizan dos tipos de tratamiento
estndar:
Ciruga
Radioterapia
Otros tipos de tratamiento :
Radiosensibilizadores
Quimioterapia
Terapia biolgica
SONDA EN T KEHR
Siempre una vez realizada una coledocostomia, dejar instalada una
sonda Kehr, para permitir la posterior exploracin del coldoco, o
ante un dao en la regin distal (inflamacin o edema de papila),
permitir el drenaje por la sutura ante los aumentos de presin
intraluminal. Asociar con drenaje por probable filtracin en Kehr.
Objetivos.
Drenar Bilis (descomprimir)
Control radiolgico post-operatorio
Eventual tratamiento Percutneo de la litiasis residual de coldoco.
En caso de duda dejar el tubo de Kehr.
Requisitos para retirar el tubo de Kehr.
Colangiografa Normal
Estudio del paciente
Tiempo Mnimo: 14 21 das. Otros autores fijaron 7 das.