AMPUTACIN &

REIMPLANTE

JOS FERNANDO ROGEL RODRGUEZ

R2 CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA
CENTRO MDICO ADOLFO LPEZ MATEOS
 OBJETIVOS
DEFINICIN
HISTORIA
CENTROS EQUIPO MICROQUIRRGICO
FISIOPATOLOGA
INDICACIONES & CONTRAINDICACIONES
CONSIDERACIONES ESPECIALES
SECUENCIA
POSQUIRRGICO
INTRODUCCIN
 DEFINICIN

REIMPLANTE REVASCULARIZACIN
 HISTORIA

1960
1900 Malt & McKhan
CARREL &
GUTHRIE
 HISTORIA

1965 KOMATSU & TAMAI

1963 KLEINERT
CENTRO MICROQUIRRGICO

CENTRO MANO KLEINERT KUTZ

LOUSVILLE, KY
EQUIPO
CRITERIOS CENTROS REIMPLANTE
Adecuado transporte Anestesilogo (24/7)
Buen servicio Urgencias Equipo microquirrgico-
Microscopios
Microcirujanos Rehabilitadores
experimentados especializados Psiclogos
TRANSPORTE

ISQUEMIA MSCULO
6-9 HRS
 TIEMPOS REVASCULARIZACIN
ISQUEMIA
Caliente > 6hrs proximal al carpo
Caliente > 12hrs en dedos
Fra >12hrs en proximales
Dedos: 24hrs a 4 C
FUCHAN WEI
DEDOS: 84- 96 hrs
VAN DER WILDE
MANO: 54 hrs
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Sevier. 2006 p. p.
 FISIOPATOLOGA
Isquemia
Aerobio- anaerobio
PH

Eletrolitos
Na +
Ca++

Activacin de lizo enzima

 FISIOPATOLOGA
ISQUEMIA-REPERFUSIN
Revascularizacin
ROS
Dao celular y endotelial

Clnicamente
Mioglobinuria
Acidosis metablica
Arritmias
Falla renal
Ictericia

Mtodos disminucin
Hipotermia
Irrigacin NaCl.

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 MDICO PACIENTE
Paciente
Edad
Mano dominante
Partes involucradas
Ocupacin
MDICO
Conocer limitantes
Explicar expectativas

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 BANCO DE SANGRE
Riesgos
VIH 1- 493, 000
Hepatitis C 1- 641, 000

Valorar hemotransfusin
Mano: 5U
Extremidad superior: 15U.

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 INDICACIONES
PARTE AMPUTADA EN BUENAS CONDICIONES
Adultos vs Nios
> reinervacin
> recuperacin

Pulgar
Siempre intentar

Mltiples dgitos
Intentar los posibles
Spare Parts Surgery

Insercin distal a FSD

Mejor pronstico
Reparacin 1 tendn
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 CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTA
Extremidad vs Vida

Resolver problemas
prioritarios
Almacn 24 hrs.
MEJORA: intentar
INDICACIONES PARA REIMPLANTE
INDICACIONES ABSOLUTAS
INDICACIONES RELATIVAS
Amputacin mltiples dgitos
Amputacin pulgar
Toda la mano
Amputacin transmetacarpiana
Amputacin nica distal a FSD
Amputacin ntida en codo y
proximal antebrazo
Amputacin en hmero

CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS IMPLANTE
Lesin asociada que
comprometa vida.
Dao sistmico
Riesgo de anestesia
Inestabilidad mental
Contaminacin extrema
Isquemia caliente prolongada
Ribbon sign
Amputacin ndice
Amputacin simple proximal a
FSD
Mltiples lesiones segmentarias
Lesin por aplastamiento y
arrancamiento
 AVULSION POR ANILLO
UBARNIAK & KAY
I Mano no dominante
Circulacin adecuada
II Circulacin inadecuada, sin lesin sea
Desbridacin tejido
a. Solo circulacin arterial inadecuada
b. Solo circulacin venosa inadecuada
c. Circulacin arterial y venosa
Injerto venosos
inadecuada
III Circulacin inadecuada, lesin sea
a. Solo circulacin arterial inadecuada
Reparacin 2 venas
b. Solo circulacin venosa inadecuada
c. Circulacin arterial y venosa
inadecuada
IV Supervivencia
Amputacin 60-81%
completa
 AVULSION POR ANILLO
COMPLICACIONES
Intolerancia a frio
Contractura en flexin
Mala unin

TIPO III & IV

Fijacin sea
Anastomosis primaria
 AMPUTACIN DISTAL
TONTO???
Experiencia
Buena funcin y esttica
Reto

Aplastamiento
Uso arteria otro dedo (0.15mm)
Injerto venoso
Stent

Reparacin venas dorsales

Circulacin colateral
Sanguijuelas (10-40 min)--- Aeromona
Retiro ua y aplicacin gasa heparina

Ishikawa K, Ogawa Y, Soeda H, Yoshida Y. A new classification of the amputation level for the distal part of the fingers. J Jpn Soc Microsurg. 1990;
3:5462
 AMPUTACIN DISTAL

ISHIKAWA &
TAMAI
ZONA I PUNTA
DEDO- BASE
UA
ZONA II BASE
UA- IFD

Ishikawa K, Ogawa Y, Soeda H, Yoshida Y. A new classification of the amputation level for the distal part of the fingers. J Jpn Soc Microsurg. 1990;
3:5462
 MTLIPLES DGITOS
Indicacin reimplante
3-4 hrs/ dedo
Ahorro tiempo
seo tendones
Vasculares
Prioridad: pulgar
Dedos cubitales
Dedos amputados MCP Spare parts
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3:5462
 AMPUTACIN
ANTEBRAZO PROXIMAL
Pronstico malo

Vasos grandes

Revascularizacin antebrazo proximal

Isquemia fra: 12 hrs

Caliente: 6 hrs

Mioglobinuria.

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 AMPUTACIN DISTAL
Mejor pronstico funcional
Vasos mayor dimetro
< riesgo de isquemia-reperfusion
En palma
Injerto venoso En Y
Arterias digitales comn
A. Subescapular
A. Toracodorsal
Circunfleja escapular

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 PULGAR
Dedo > importante
Arteria cubital
Reparacin primaria difcil
Injerto venoso
Reimplante vs toe transfer (Rosson)
384 pulgares
Reimplante xito 84%
complicaciones 29%
Transferencia 93% xito
complicaciones 43%
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 PULGAR
OBJETIVOS PULGAR
Longitud
Movilidad
Sensibilidad
Estabilidad
Fuerza
Oposicin

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 TRATAMIENTO

2 EQUIPOS
Regin anatmica amputada

En paciente
Estabilizacin

Preparar para evento quirrgico

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 REGIN AMPUTADA
Isquemia fra
Diseccin paquete vasculonervioso
Mano
Estructuras ms grandes
Dedos
Incisin longitudinales
Secuencia
ARTERIA
VENA DORSAL

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SIGNO DE LA CUERDA
SIGNO
SIGNO DE LA CINTA
 ANESTESIA
BLOQUEO VS GENERAL
Nios
General

Regionales (Axilares)
Bupivacana

Isquemia
Antibitico

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 SECUENCIAS DZWIERZYNSKI

1. DISECCIN Y LOCALIZACIN VASOS

2. DESBRIDAR
3. FIJACIN SEA
4. REPARACIN ARTERIAL
5. FLEXORES
6. DORSAL
1. EXTENSORES
2. VENAS DORSALES
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 SECUENCIA GREEN
1. Localizar y etiquetar vasos y nervios
2. Desbridar
3. Acortar y fijacin sea
4. Reparar extensores
5. Reparar flexores
6. Anastomosis arterias
7. Neurorrafia
8. Anastomosis venas
9. Cobertura piel

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 SECUENCIA CHAN JONES

Fijacin sea y periostio Reparacin nerviosa

Reparacin extensores Anastomosis arterial

Reparacin flexores Anastomosis venosa

Cierre de piel

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 ACORTAMIENTO Y FIJACIN
SEA
Mejora funcin largo plazo
Menor dolor
Movilizacin
Determina
Longitud vasos sanguneos
Injertos

Tipos
Clavos Kirschnner
Tornilo
Cerclaje
Placas
 TENORRAFIA FLEXORES
SECUENCIA
Se usa monofilamente
Kessler modificado
Epitendinoso
Preservar poleas
Reparar FSD - FPD
Ideal ?
Mientras mas distal mejor funcin

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TAJIMA
 TENORRAFIA EXTENSORES
Mayor estabilizacin
Falange proximal
Bandas laterales
Banda central

Avulsin de tejido
Artrodesis
Injerto tendinoso
 ARTERIA
Torsin vaso
Signo de cuerda
Signo de listn

Exploracin vaso trombos

Heparina
Irrigacin

1-4 dedo
Mayor longitud y dimetro cubital

5 dedo
Radial

Ideal: ambas
Injerto
Venoso
Pie dorsal, porcin distal antebrazo
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RESECCIN BORDES
DIFERENTES REPARACION ARTERIAL
 VENAS
Siempre reparacin
1 vena al menos
Porcin distal
Mtodos de eliminar congestin venosa.
xito
2 venas 91.7%
1 vena 84.4%
Sin vena 40%.
 MTODOS DE DRENAJE
VENOSO
1. Anastomosis venosa
2. Anastomosis radial- vena (retrogrado fstula A-V)
3. Retiro ungueal- aplicacin gasas heparina lecho
ungueal
4. Incisin transversa periungueal
5. Sanguijuelas
6. Masaje en porcin distal
 NERVIOS
Sensibilidad > movilidad
Reparacin primaria
Acortamiento dedos.
Mecanismos que influyen reparacin
nerviosa:
Edad
Corte nivel y tipo de corte
Injertos
Interseo posterior o antebraquial cutaneo
Sustitutos de conductividad
Injertos de vena, tubos de silicn.
 PIEL
Cierre sin tensin
Tensin
Injerto
Colgajos cruzados
Colgajos venosos
Cobertura
Puente
Porcin distal antebrazo
 CUIDADOS POSQUIRRGICOS

Principal causa de falla

Trombosis

2 primeros das 80%

Experiencia de cirujano
 HEPARINA
> 50 aos

Accin: Unin antitrombina III

Factor X

Efectos adversos:
Hematomas

Trombocitopenia
 DEXTRAN 40
Polisacaridos (leuconostoc-
Streptococo)
Mecanismo :
Unin eritrocitos, plaquetas y endotelio
Cambia la electronegatividad

Disminuye viscosidad
Complicaciones
Falla renal
 ANTIAGREGANTE
Acido acetilsaliclico
Mecanismo: inhibicin
ciclooxigenasa
Tromboxano

Complicaciones
STDA
> sangrado a reintervencin
Falla renal o heptica
 MONITOREO
80% Oclusin 48hrs.
Exploracin temprana dedo
xito 66-80%.
Equipo enfermera entrenado
Clnica mejor monitor
Colusin venosa vs arterial
Prueba pinchazo
OTROS
Doppler
Oximetra
 CIRCULACION OCLUSION OCLUSION
NORMAL VENOSA ARTERIAL
COLOR Rosa Azul- purpura- Palido
cianotico
LLENADO 1-2 seg Aumentado < 1 seg Disminuido >2 segb
CAPILAR
TEMPERATURA Caliente Tibio Frio
TURGOR Lleno Aumentado Flcido
SANGRADO Rojo brillante Rojo oscuro Mnimo sangrado
DERMIS
TROMBOSIS ARTERIAL CONGESTION VENOSA
 PRONSTICO
CENTROS ESPECIALIZADOS
92.6% avulsin & aplastamiento
97-100% cortes ntidos

# vasos anastomosados
Tabaquismo
Movilidad
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 PRONSTICO

ESCALAS DE VALORACIN FUNCIN

Tamai

Chen

Campbell hand injury severity scale

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 COMPLICACIONES
COMPLICACIN > FRECUENTE
Falla en anastomosis
Reexploracin
Otras
Intolerancia a fro
Rigidez
Infeccin
Necrosis

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 BIBLIOGRAFIA
Goldner R, Urbaniak J, Capitulo 45. Reimplante: Greens. Vol 2, Ciruga de
la Mano, 5a Ed. USA, Marbn, El Sevier. 2002 p.p 1569-1586
Ishikawa K, Ogawa Y, Soeda H, Yoshida Y. A new classification of the
amputation level for the distal part of the fingers. J Jpn Soc Microsurg.
1990; 3:5462
Punjabi AP, Hardesty RA. CHAPTER 184 . Replantation and
Revacularization. Vol VII, The Hand and Upper Limb, Part 1 , Mathes 2a
Ed. USA, Saunders EL Sevier. 2006 p. p.