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UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR

CACERES VELASQUEZ ESCUELA


DE POST GRADO

EL MONITOREO
HEMODINAMICO

Lic. Enf. Cesar B. Quispe Mercado


Alumno de la 2da Especialidad
Profesional de Emergencias y
Desastres.
HEMODINAMICA

Trmino que
describe

Presin Flujo
intravascular sanguneo
Mediciones
hemodinmicas

Medir seriadas
variaciones

Flujo y presin

Compartimientos
arterial y venoso
HEMODINAMICA

Funcin cardiaca
o Volumen intravascular: sangre circulante
o Inotropismo: fuerza de contraccin
o Vasoactividad: vasoconstriccin y vasodilatacin
o Cronotropismo: frecuencia de las contracciones y
sincronia
MONITORIZAR
Estar alerta
Monere = Avisar, estar frente a alarmas que nos mantienen
alerta.
OBJETIVOS DEL MONITOREO
Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinmico
del paciente, sus alteraciones fisiolgicas y ver la tendencia de las
variables.
Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir
morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que
indique empeoramiento del cuadro.
Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiolgicos secundarios a
las intervenciones realizadas
Determinar la probabilidad de supervivencia y pronstico en funcin de
las tendencias de las variables.
Generalidades

Comparar resultados con


valores normales: edad, sexo,
lnea de base del paciente
La tendencia da ms
informacin que los datos
puntuales y aislados
Toda la informacin
debe ser registrada en
hojas de flujo diario
para facilitar la
valoracin rapida del
estado y la tendencia
de las variables en el
paciente.
T FC PA

FR
TECNICAS
No invasivas Invasivas
SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO
HEMODINAMICO
Disfuncin cardiaca:
o Taquicardia, ingurgitacin yugular,
aparicin de sonidos anormales
pulmonares, soplos, frotes, galope,
edema periferico.
o Colapso cardiovascular y shock:
alteracin del sensorio, pulsos
disminuidos o ausentes, piel plida,
fra y sudorosa, arritmias e
hipotensin
VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables directas: medidas que se obtienen
directamente del paciente
Frecuencia cardiaca
Presiones sanguneas:
Presin arterial
Presin de arteria pulmonar
Presin cua
Presin venosa central
Gasto cardiaco
VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas
y valoran el funcionamiento cardiaco.
Presin arterial media
ndice cardiaco
Volumen sistlico / IVS
Resistencia vascular
Resistencia vascular sistmica / IRVS
Resistencia vascular pulmonar / IRVP
ndice de trabajo sistlico
ndice de trabajo ventricular izquierdo y derecho
SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO
HEMODINAMICO
A. Estados de bajo dbito.
1. Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma.
2. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o anafilctico.
3. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca Congestiva,
miocardiopatas o Infarto Miocrdico.
B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito.
1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser
sometidos a ciruga mayor.
2. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca.
3. Ciruga abdominal mayor.
GC = VS X FC

Precarga Poscarga Contractilidad

Llenado Carga
Ventricular Contraccin

PA TAMAO
VS PVIFD
VI

RVS
La presin venosa central (PVC) se
corresponde con la presin PVC
sangunea a nivel de la aurcula
derecha y la vena cava,
Esta determinada por:
el volumen de sangre, volemia,
estado de la bomba muscular
cardiaca y el tono muscular.
Los valores normales
0 a 5 cm de H2O en aurcula
derecha y
de 6 a 12 cm de H2O en vena
cava
CURVA DE PRESIN VENOSA CENTRAL

Tiene 3 componentes: P
Onda A : contraccin
auricular
Onda C : cierre de la vlvula
tricspide
Onda V : llenado auricular
durante la sstole ventrcular
Pendiente X : disminucin de A
la presin luego de la sstole C V
auricular
X
Pendiente y : Y
Factors Increasing Central Venous Pressure

Primarily a change in
compliance (C) or volume (V)

Disminucin del GC V
Aumento de la volemia V
Vasoconstriccin venosa C
Vasodilatacin arterial V

Cambio postural V
Forced expiration (e.g., Valsalva) C
Muscle contraction (abdominal and limb) V, C
Interpretacin de la PVC

PVC Signos Dx
Taquicardia, PA normal,
diuresis disminuida,
Baja Hipovolemia
llenado capilar prolongado

Baja, Taquicardia, signos de


normal o infeccin,
Sepsis
alta vasodilatacin/vasoconstric
cin
Taquicardia, diuresis
disminuida, llenado capilar
Normal hipovolemia
prolongado
Interpretacin de la PVC
PVC Signos Dx
Asimetra de trax, sonidos Neumotrax a
respiratorios unilaterales,torax tensin
Alta resonante con desviacin de
traquea, taquicardia

Alta Polipnea, presencia S3, Insuficiencia


espectoracin espumosa rosacea cardiaca

Muy alta Taquicardia, sonidos cardiacos Taponamiento


disminuidos cardiaco
PRESIN ARTERIAL
Medicin indirecta: Medicin directa:linea
esfingomanmetro arterial
CURVA DE LA PA
EL CATTER ARTERIAL PULMONAR SWAN
GANZ

permitir analizar el
perfil hemodinmico
de un paciente y
caracterizar la
etiologa de su
hipotensin y/o
hipoperfusin
CARACTERSTICAS BSICAS Largo 110cm
Dimetro externo 2,3mm (7
French)
Conductos internos:distal,
proximal y medial
baln de 1,5 ml de capacidad :
punta del catter
Termistor : a 4 cm de la punta
del catter (sensible a los
cambios de temperatura)
ACCESORIOS ADICIONALES
Conducto infusin port : se abre a 3 cm del
proximal
Un sistema de fibra ptica : permite monitorizar
en forma continua la saturacin de sangre
venosa mixta.
Un filamento que genera pulsos calricos de
baja intensidad y permite medir continuamente
el gasto cardiaco por termodilucin.
INSERCIN DEL CATTER
Acceso : subclavia o yugular interna
Se emplea un catter introductor de 8.5 Fr
Antes de la insercin se conecta la parte distal del
catter a un transducer de presin y este conectado
al monitor
Al penetrar el catter en la luz vascular se infla al
baln y se avanza el catter con el baln inflado.
PREPARACION DEL EQUIPO
Monitores de presin, cable interface
Computadora de gasto cardaco
Solucin (permeabilizar)
Bolsa infusora
Catter Swan - Ganz
Introductor 8.5 Fr
Kit de monitoreo (domo, venoclisis, lnea de presin, llave de
tres vas)
Seda 00 - 000, bistur
Continuacin...
Kit para gasto cardaco (jeringa 10cc, venoclisis, llave de
tres vas)
Campos estriles fenestrado
Xilocana 2% s/e , anestesia local, jeringa 5ml y aguja #25
Equipo de curacin, gasas estriles, soluciones
antispticas
Mesa de mayo
Mascarillas, batas estriles, guantes estriles
Tegaderm o gasa con parche de esparadrapo compresivo
300 mm Hg
ARMADO DEL KIT DE MONITOREO

ARMAR EL SET
Domo
1 equipo de venoclisis
Dispositivo de lavado
de flujo (Flushing)
3 llaves de triple va
Lnea de presin
Eje flebosttico y calibracin
Llevar a cero el transducer
TECNICA DE INSERCION
Previo a la insercin:
Probar el baln, observar caractersticas
Permeabilizar los lmenes proximal y distal con la
solucin
Colocar una llave de tres vas en cada lumen
La solucin quedar conectada al lumen distal
Tener preparada una jeringa con 60 mg de xilocana,
en caso de presentarse arritmias.
TECNICA DE INSERCION
Probar baln
Colocar llaves y permeabilizar lumenes
AURICULA VENTRICULO
PRESIN CUA ARTERIA PULMONAR
CONTROL RADIOGRAFICO
La correcta ubicacin del catter se
verifica con la Rx de trax, donde la
punta del catter debe estar ubicada
a 7 cm de la lnea media esternal y en
la zona III de West.
PARMETROS HEMODINAMICOS

Son variables hemodinmicas medidas y


derivadas obtenidas a travs del catter Swan
Ganz.
Existen 10 parmetros diferentes de rendimiento
cardiovascular
4 parmetros del transporte de oxgeno
AREA DE SUPERFICIE CORPORAL
Las variables hemodinmicas se expresan en relacin con el tamao
corporal. El ndice ms utilizado es ASC que incorpora la talla y el
peso.

ASC (m2) = T (cm) + P (kg) 60/100

Los parmetros se expresan como ndice


PARAMETROS DE RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

PVC 1 6 mmHg
PC 6-12 mmHG
IC 2.4 4 L/min/m2
IVS 40 70 ml/lat/m2
ITSVI 40 60g.m/m2
ITSVD 4 8 g.m/m2
IRVS 1600 2400 dinas.seg. m2/cm5
IRVP 200 400 dinas.seg. m 2/cm5
MARINO P. El libro de la UCI 2da
RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC) = 1-
6 mmHg
Se registra por la va proximal del
CSG
PVC = PAD = PTDVD
(cuando no hay obstruccin entre la AD y
el VD)
RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

PRESIN DE
ENCLAVAMIENTO
CAPILAR PULMONAR
(PECP ,PEP, PC) = 6 12
mmHg
PECP = PAI = PTDVI
(cuando no hay obstruccin
entre la AI y el VI)
MEDICION DE LA PRESION CUA EN
PACIENTES CON PEEP
No desconectar la PEEP porque pueden producirse descensos
peligrosos de la oxigenacin.
La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20 en este caso calcular la
medicin :
Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido a mmHg (x 1.33) Ejm:
PC = 16 mmHg PEEP = 12 cm H20
1/3 de 12 = 4 cmmH20 4 x 1.3 = 5.2
16 - 5.2 = 10.8
PC = 11 mmHg
RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE CARDIACO:
Termistor situado en el extremo distal del CSG proporciona la medida del GC
por termodilucin.
IC = GC/ ASC
VOLUMEN SISTLICO: Es el volumen eyectado por los ventrculos
durante la sstole. El ndice de volumen sistlico (IVS)
IVS = IC / FC

MARINO P. El libro de la UCI 2da


RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA


Resistencia vascular a travs de la totalidad de la circulacin
sistmica
Es proporcional al gradiente de presiones desde la aorta
hasta la aurcula derecha (PAM PVC) y est inversamente
relacionada con el flujo sanguneo (IC)
IRVS = (PAM PAD) x 80 / IC

MARINO P. El libro de la UCI 2da


RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
INDICE DE TRABAJO SISTLICO VI (ITSVI) : Es el trabajo
realizado por el VI para eyectar el volumen sistlico a la aorta.
ITSVI = (PAM PECP)x IVS x 0.0136

INDICE DE TRABAJO SISTLICO VD (ITSVD): Es el trabajo


realizado por el VD para eyectar el volumen sistlico a travs
de la circulacin pulmonar
ITSVD = (PAP PVC) x IVS x 0,0136
MARINO P. El libro de la UCI 2da
RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR:


Es proporcional al gradiente de presiones a travs de
todo el lecho pulmonar, desde la arteria pulmonar
hasta la AI
IRVP = (PAP PECP) x 80 / IC

MARINO P. El libro de la UCI 2da


SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXGENO
SISTMICO

SVO2 70 75%
DO2 520 570 ml/min.m2
VO2 110 160 ml/min.m2
EO2 20 30%
SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXGENO
SISTMICO
TRANSPORTE DE OXGENO EN LA SANGRE ARTERIAL
(DO2): se obtiene al multiplicar el GC por la concentracin de O2
en la sangre arterial.
DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02
SATURACIN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA: (Sv02)
vara inversamente a la cantidad de 02 extrada de la
microcirculacin perifrica.
Sv02 = 1/extraccin de 02
SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXGENO
SISTMICO

CONSUMO DE OXGENO ( V02) Tasa de


oxgeno tomada de la microsirculacin
sistmica.
V02 = IC x Hb x (Sa02 Sv02)
SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXGENO
SISTMICO

COCIENTE DE EXTRACCIN DE OXGENO (E02) Es


la fraccin de captacin sistmica a travs de la
microcirculacin sistmica.
E02 = V02/D02 (x 100
PERFILES HEMODINAMICOS
INSUFICIENCIA CARDIACA:
DERECHA IZQUIERDA
PAD aumentada PECP aumentado
IC disminuido IC disminuido
IRVP elevado IRVS elevado

HIPOTENSIN
La presin arterial media est en funcin del GC y RVS. El GC depende a su
vez del retorno venoso.
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
Posicin del paciente:
Las mediciones del GC en todos los pacientes debe realizarse en
una sola posicin o bien anotar la posicin en que fue tomada,
porque se pueden producir variaciones del 30% en diferentes
posiciones.
Solucin del Indicador:
suero fisiolgico o suero glucosado, otras soluciones pueden
producir diferentes valores debido a los diferentes valores de sui
calor especfico.
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
Temperatura de la solucin a inyectar:
A temperatura ambiente se debe inyectar bolo de 10cc o ms
(aumenta la fiabilidad)
Bolos menores de 10ml la solucin debe ser enfriada con hielo para
aumentar la confiabilidad
En pacientes con GC bajo no se recomiendan los bolos pequeos .

Tiempo de inyeccin: 2 seg.: Se logran resultados ptimos; se


considera hasta 4 seg. resultados satisfactorios.
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
(termodilucin)
Momento de la inyeccin :
al final de la espiracin. Las mediciones efectuadas al
azar producen variaciones hasta del 10%
Otras vas de inyeccin:
En caso de obstruccin la medicin puede hacerse
por otro lumen del catter (No el distal) o por la
entrada lateral del introductor.
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
EXACTITUD Y FIABILIDAD
Nmero de mediciones: Tres mediciones sucesivas son
suficiente si difieren en 10% menos. Par calcular el gasto
se toma el promedio de todas las mediciones. La
determinacin inicial ofrece a menudo resultados
falsamente elevados.
La insuficiencia tricuspdea determina un gasto
falsamente bajo .
Estados de bajo gasto cardiaco el empleo de solucin
enfriada en hielo proporciona datos ms exactos.
Shunt intracardiacos : dan resultados falsamente
elevados.
VALORES HEMODINAMICOS NORMALES
GC : 3 - 7 L/ min.
IC : 2,4 - 4 mm RVS : 150 - 250

PCV : 1 - 6 mm Hg PAPM : 10 - 20 mm Hg
ITSVD : 4 - 8
PCP : 6 - 12 mm Hg
IVS : 40 - 70
PAPS : 23 - 30 mm Hg
ITSVI : 40 - 60 g.m/m2
RVS : 800 - 1200
PAPD : 8 - 12 mm Hg
PROBLEMAS EN LOS TRAZADOS
Onda amortiguada:
Burbujas de aire
Oclusin del catter
Acodamiento
Punta apoyada contra la pared del cateter

No hay onda de PCP


Rotura del baln
Desplazamiento
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO
Vigilar la morfologa de las ondas
Mantener la permeabilidad del catter
Prevenir la infeccin
Verificar que el baln este desinflado, si no se esta
midiendo la PCP
Hacer los registros en la hoja especial de monitoreo
hemodinmico.
INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS
Puntos Importantes:
Las elevaciones y
depresiones de las curvas
poseen dos aspectos
importantes:
o Cambios en el volumen
sanguneo
o Cambios en la contraccin de
la fibra miocardica
INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS
Las elevaciones o depresiones son resultados de actividades
mecnicas que son precedidas de un evento elctrico
INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS
La interpretacin de los componentes especficos de las
curvas hemodinmicas requieren la correlacin con los
eventos elctricos
INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS
Las curvas de presin hemodinmicas tambin son
afectadas por los cambios de la presin intratoracica

VENTILACIN
ESPONTNEA

VENTILACIN
MECANICA
INTERPRETACIN Y ANLISIS DE LAS CURVAS
Importante observar la escala en que se esta
realizando la lectura de la curva
Clave en el monitoreo
hemodinmico: examen fsico y
observacin continua