Vous êtes sur la page 1sur 39

AUDIT MATERNAL

PERINATAL
Oleh:
dr. Annisa Noer Dewi

DPJP:
Dr. Nursyamsi., SpOG
Dr. Armand R., SpJP
RSUD 45 KUNINGAN
TAHUN 2017
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. RR
Usia : 36 tahun
Alamat : Kertawangunan, Sindang Agung
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Tanggal Masuk : 19 Maret 2017
Ruang perawatan : Dahlia

Nama Suami : Tn. A


Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
ANAMNESIS

Keluhan utama : Keluar cairan dari jalan lahir

Pasien mengaku hamil 7 bulan,anak kelima, keluar cairan dari jalan lahir
pada pukul 15.00 WIB (90 menit SMRS). Keluhan tidak disertai mules atau keluar
bercak darah dari jalan lahir.
Pasien juga mengeluh sesak napas. Sesak dirasakan sejak 2 hari SMRS
namun pasien masih dapat tidur dengan nyenyak. Keluhan sesak pernah dirasakan
sebelumnya, yakni sejak 1 tahun terakhir. Sesak terasa bila pasien beraktivitas
berat. Pasien tidur dengan 1-2 bantal, merasa cepat lelah bila berjalan kaki jauh
atau naik tangga. Keluhan tidak disertai nyeri dada tembus ke punggung atau pun
menjalar ke lengan kiri.
Pasien juga merasa sering batuk sejak 2 bulan SMRS, batu kering (tidak
berdahak), pasien menyangkal adanya keluhan demam, keringat dingin malam hari
atau penurunan berat badan.
RPD :
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit gagal jantung sejak 1 tahun
yang lalu, dan pernah berobat ke dokter spesialis jantung, diberikan obat
Furosemid dan Renapar, namun saat ini sudah tidak kontrol teratur.
Pasien tidak memiliki riwayat TB paru atau keluarga yang memiliki
penyakit tersebut. Pasien sudah disarankan oleh bidan untuk cek dahak namun
belum berhasil.. Hasil rontgen terakhir menyatakan thorax pasien kardiomegali
dan Susp. Bronkiektasis.
Pasien tidak memiliki riwayat asma, penyakit alergi, dan tidak memiliki
riwayat kencing manis.
Riwayat kehamilan sebelumnya, pasien melahirkan anak pertama pada
usia kehamilan 7 bulan, dan anak pertama meninggal pada usia 1 hari. Anak kedua
dan ketiga dilahirkan pada usia kehamilan cukup bulan dan hidup sampai saat ini.
Kehamilan keempat pasien megalami Kehamilan Ektopik Terganggu. Kehamilan
sekarang pasien rutin kontrol ke bidan.
RIWAYAT
OBSTETRI
Kehamilan Penolong Cara persalinan BB JK Tahun Keadaan
ke-

1 Bidan spontan 1700 gr 2001 Meninggal usia 1 hari

2 Bidan Spontan P 2003 Hidup


3 Bidan spontan P 2008 Hidup
4 Kehamilan Ektopik Terganggu 2016
5 Hamil saat ini
Riwayat Haid

HPHT : 06 September 2016

TP : 13 Juni2017

Siklus Haid : Teratur

Lama Haid : 5-7 Hari

Banyak Haid : Biasa

Menarche : 13 Tahun
Prenatal Care
Dilakukan di : Bidan
Jumlah kunjungan: 10 kali

Kontrasepsi Terakhir :
Tidak ada
Keluhan Selama Hamil :
Batuk, cepat lelah
Riwayat Penyakit Terdahulu :
CHF
TIMELINE

1 tahun 8 bulan 2 bulan 2 hari 90 menit


SMRS SMRS SMRS SMRS SMRS
Ketuban
CHF kontrol Hamil anak
Batuk Sesak pecah, sisa
tidak teratur ke 5
jernih

Tidak Cek BTA


memakai belum Mulas -
KB berhasil

Gerak janin
+
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Kesan sakit :Sakit Berat
Kesadaran : CM (E4M6V5)
Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 28x/m
Heart Rate : 120x/m
Suhu : 36,5 C
Kepala : anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : KGB ttb, JVP meningkat
Thorax : Normochest, Bentuk dan Gerak Simetris
Cor : Bunyi Jantung I-II Murni Reguler (murmur-, gallops -)
Pulmo : Bronkovesikuler ka=ki, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Cembung gravida, lembut. Hepar dan lien sulit dinilai
Ekstremitas : Akral hangat, CRT >2detik, edema pedis -/-
STATUS
OBSTETRIKUS

Pemeriksaan luar
TFU : 25 cm Ketuban jernih
Leopold 1: teraba keras
Pemeriksaan
Leopold 2: Punggung kanan
Leopold 3: Lunak Dalam tidak
Leopold 4: Konvergen dilakukan
His :-
Djj : 135 x/menit
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium : hemotologi rutin, kimia klinik, elektrolit,


troponin I, dan BTA SPS
EKG
CTG
Pemeriksaan Radiologi : Thorax PA
HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Hematologi Rutin
o Hemoglobin : 12 g/dl
o Leukosit :9.890 /mm3
o Trombosit :190.000 /mm3
o Hematokrit :36.3%
EKG
CTG
RADIOLOGI
EXPERTISE
DIAGNOSIS

G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg KPD


CHF Fc II III
Suspek Bronkiektasis dd/ TB Paru
PENATALAKSANAAN

Konsul dr. Nursyamsi, Sp.OG: Konsul dr. Armand, Sp.JP:


02 2-4 l/min via nasal canule Protokol CHF :
IVFD RL 500cc/24 jam Inj. Furosemid 2 amp ekstra 2
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr IV (skin x 1 amp IV
test)
Renapar 2 x 1 tab po
Inj. Dexametason 2 x 2 amp IV
Terapi lain lanjutkan sesuai advice
Duvadilan 3 x tab po
SpOG
Paracetamol 3 x 500mg po
Raber SpJP
Diet TKTP
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam


Quo ad functionam : dubia ad malam
FOLLOW UP
MINGGU, 19 MARET 2017 (PUKUL 19.30 WIB)

KETERANGAN (bidan)
Subjective Sesak napas berkurang, mulas -, gerak janin (+), keluar air-air sedikit
Objective Kes : CM
TD : 90/60 mmHg
HR: 118 x/m
R:28x/m
S:36 C
BJA 145x/m reguler

Hasil Lab Terlampir


Assesment G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg KPD
CHF Fc II III
Suspek Bronkiektasis dd/ TB Paru

Planning Terapi lanjut


HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

Hemoglobin 12gr % 12,0-16,0 gr% N


Leukosit 9.890/mm3 4500-11.000/mm3 N
Trombosit 190.000/mm3 150.000-450.000/mm3 N
Hematokrit 36,3% 35,0%-47,0% N
GDS 80 mg/dL N <100 mg/dL N
SGOT 16U/L <31 U/L N
SGPT 14 U/L <34 U/L N
Ureum darah 10 mg/dL 15-40 mg/dL
Kreatinin darah 0,4 mg/dL <0,9 mg/dL
N
Na 139 mmol/L 135-145 mmol/L
N
K 3,2 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L

Cl 107 mmol/L 95-110 mmol/L
N
HIV Nonreaktif
HBsAg
HbsAg Negatif
(-), serologi HIV hasil belum keluar
N
Troponin I 0,02 ug/L <0,11ug/L
MINGGU, 19 MARET 2017 (PUKUL 21.00 WIB)

KETERANGAN (bidan)
Subjective Sesak napas berkurang, mulas + (jarang), gerak janin (+),
keluar air-air sedikit
Objective Kes : CM
TD : 100/70 mmHg
HR: 104 x/m
R:24x/m
S:36 C
BJA 152x/m reguler
Assesment G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg KPD
CHF Fc II III
Suspek Bronkiektasis dd/ TB Paru

Planning Terapi lanjut


SENIN, 20 MARET 2017 (PUKUL 06.00 WIB)

KETERANGAN (bidan)
Subjective Sesak napas berkurang, mulas + (jarang), gerak janin (+),
keluar air-air sedikit
Objective Kes : CM
TD : 100/70 mmHg
HR: 111 x/m
R:22x/m
S:36 C
BJA 145x/m reguler
Assesment G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg KPD
CHF Fc II III
Suspek Bronkiektasis dd/ TB Paru

Planning Terapi lanjut


SENIN, 20 MARET 2017 (PUKUL 08.00 WIB)

KETERANGAN (dr. Nusyamsi SpOG)


Subjective Sesak +, mulas + (jarang), gerak janin (+), keluar air-air
sedikit, nyeri dada -
Objective Kes : CM
TD : 100/70 mmHg
HR: 111 x/m
R:22x/m
S:36 C
BJA 145x/m reguler
Assesment G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg KPD
CHF Fc II III
Suspek Bronkiektasis dd/ TB Paru

Planning Terapi lanjut


Saran : raber SpJP dan SpPD
Pro ICU
KETERANGAN (Case Manager)
Subjective Sesak napas bertambah berat , nyeri dada -, mulas +
(jarang), gerak janin (+)
Objective Kes : CM
TD : 90/70 mmHg, HR: 111 x/m, R:28x/m, S:36 C
SENIN, 20 MARET
Assesment Syok Kardiogenik 2017 (PUKUL 09.00
CHF Fc III IV WIB)
G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg KPD
Suspek Bronkiektasis dd/ TB Paru
Planning Konsul dr. Armand SpJP :
IVFD NaCL 100 cc + 2 amp Dobutamin, mulai 8 tpm,
titrasi tiap 15 menit (naik 4 tpm),maksimal 32 tpm
IVFD RL 500 cc + 2amp Aminophillin/ 24 jam
Pantoprazole 1x1 amp iv
Fargoxin 1-4 x amp iv
Sukralfat syr 3 x II cth po
Terapi lain lanjutkan
SENIN, 20 MARET 2017 (PUKUL 10.00 WIB)

KETERANGAN (Case Manager)


Subjective Sesak napas bertambah berat , nyeri dada -
Objective Kes : CM
TD : tidak teraba HR: 140 x/m R:37x/m S:36 C
Pulmo : Vbs ka=ki, rh+/+, wh-/-
BTA SPS : NEGATIF
Assesment Syok Kardiogenik
CHF Fc III IV
G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg KPD
Planning Advice dr. Armand SpJP :
IVFD NaCL 100 cc + 2 amp Dobutamin, mulai 8 tpm, titrasi tiap 15 menit
(naik 4 tpm),maksimal 32 tpm
IVFD RL 500 cc + 2amp Aminophillin/ 24 jam
Pantoprazole 1x1 amp iv
Fargoxin 1-4 x amp iv
Sukralfat syr 3 x II cth po
Terapi lain lanjutkan
SENIN, 20 MARET 2017 (PUKUL 12.00 WIB)

KETERANGAN (Case Manager)


Subjective Sesak napas bertambah berat , nyeri dada +
Objective Kes : CM
TD : tidak teraba, HR: 156 x/m R:37x/m S:36 C, Sp02 96%
Pulmo : Vbs ka=ki, rh+/+, wh-/-

EKG ulang
Assesment Syok Kardiogenik
Unstable Angina Pectoris dd/ NSTEMI
CHF Fc III IV + Acute Lung Oedem
G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg KPD
Planning Konsul dr. Armand SpJP :
IVFD Nacl 100 cc + 1 amp Orasic + 1 amp torasic / 8 jam
Aspilet 4 tablet Gerus Telan, selanjutnya 2 x 1 tab po
Clopidogrel 4 tablet Gerus Telan, selanjutnya 1 x 1 tab po
Terapi lain lanjutkan
SENIN, 20 MARET 2017 (PUKUL 14.00 WIB)

KETERANGAN (Case Manager)


Subjective Sesak napas berat , nyeri dada +
Objective Kes : CM
TD : 50/pp HR: 126 x/m R:37x/m S:37,3 C, Sp02 96%
Pulmo : Vbs ka=ki, rh+/+, wh-/-

BJA 50 x/m
Troponin I <0.01
Assesment Syok Kardiogenik
Unstable Angina Pectoris
CHF Fc III IV + ALO
G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg KPD + Gawat Janin
Planning Resusitasi janin
Terapi lain lanjutkan
SENIN, 20 MARET 2017 (PUKUL 14.30 WIB)

KETERANGAN (VISITE dr. Armand SpJP)


Subjective Sesak napas berat , nyeri dada +
Objective Kes : CM
TD : 80/pp HR: 126 x/m R:37x/m S:37,3 C, Sp02 96%
BJA 50 x/m
Assesment Syok Kardiogenik
Unstable Angina Pectoris
CHF Fc III IV + ALO
G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg KPD + Gawat Janin
Planning Vascon sesuai protap
Resusitasi janin
Terapi lain lanjutkan
SENIN, 20 MARET 2017 (PUKUL 14.45 WIB)

Os pindah ke ICU
SENIN, 20 MARET 2017 (PUKUL 15.00 WIB)

KETERANGAN
Subjective Sesak napas, nyeri dada +
Objective Kes : CM
TD : 69/50HR: 137x/m R:37x/m S:37 C, Sp02 96%
BJA 50 x/m
Assesment Syok Kardiogenik
Unstable Angina Pectoris
CHF Fc III IV + ALO
G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg KPD + Gawat Janin
Planning Resusitasi janin
Terapi lain lanjutkan
SENIN, 20 MARET 2017 (PUKUL 15.30 WIB)

Os apneu , BJA tidak ditemukan RJP + Assist Bagging 5


siklus

HR 34, Respirasi , SpO2 0 %


EKG Asistol
Epinephrin 1 amp iv

RJP + Assist Bagging Pk. 16.00 Os dan bayi dinyatakan


meninggal oleh dokter jaga ruangan ( dr. Yanti)
TIMELINE

IGD R. Dahlia ICU

Ketuban Pk. 09.00 Terpasang


pecah TD 90/70=syok dobutamin
Sesak kardiogenik dan vascon
TD 110/70 Sesak bertambah = Resusitasi
BJA 135x/m CHF FC III-IV + maksimal
reguler ALO Meninggal
Pk. 12.00
Nyeri dada = UAP
Pk.14.00
BJA 50x/m = gawat
janin
JAM TD N R S

10.00 90/60 144 31 36


10.30 90/70 144 32 26
11.15 90/70 140 33 37,3 OBSERVASI
11.30 100/70 122 29 37,4
11.45 100/70 120 29 37,4
12.00 Tidak terdengar 152 30 37
12.15 Tidak terdengar 143 30 37
12.30 Tidak terdengar 125 30 37
13.00 50/p 128 30 37
JAM TD N R S
13.15 50/p 126 31 37,1
13.30 60/p 133 30 37,1 14.45 90/60 144 31 36
13.45 40/p 126 32 37,3 15.00 90/70 144 32 26
14.00 50/p 125 32 37,3 15.15 90/70 140 33 37,3
14.15 80/p 126 32 37,3 15.30 100/70 122 29 37,4
14.30 80/p 126 32 37,0 16.00 meninggal
DIAGNOSIS AKHIR

Syok Kardiogenik
Unstable Angina Pectoris
CHF FC III-IV + ALO
G5P3A1 gravida 28-29 minggu dg IUFD
TERIMAKASIH