Pdc2 Jornada CV Hta

Abordaje del riesgo cardiovascular
Planes docentes centrales

en el paciente hipertenso
Abordaje del
Riesgo Cardiovascular
Coordinacin: Montserrat Vilanova y Toms Rodrguez
Grupo de Trabajo de
Enfermedades Cardiovasculares
de la SBMFiC
Toms Rodrguez
Montserrat Llort
Josefa Garca
Escarlata Angullo
Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007

Riesgo Cardiovascular,
actuacin
en la
el prctica
pacienteclnica
hipertenso
Abordaje del Abordaje del

Riesgo Riesgo
Cardiovascular Cardiovascular
en el hipertenso en el diabtico
Toms Rodrguez Josefa Garca
Montserrat Llort Escarlata Angullo
Grupo de Trabajo de
de la SBMFiC
1

Toms Rodrguez
Montserrat Llort
Grupo de Trabajo de
de la SBMFiC
2

Gua Farmacoteraputica Interniveles de las Illes Balears
(GFIB)
201 3
CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
Historia clnica
Varn de 59 aos que acude a la consulta tras un reconocimiento
de empresa por cifras tensionales elevadas y alteraciones analticas.
Entre sus antecedentes personales destacan:
Fumador de unos 20 cig/da (40 paquetes/ao).
Apendicectoma y herniorrafia inguinal dcha.
Vida sedentaria.
Antecedentes familiares
Padre de 84 aos hipertenso, madre de 82 aos con diabetes e
hipertensin
Dos hermanos sin antecedentes de inters
203 4
Historia clnica
Datos de la revisin laboral:
TA 168/92
Analtica:
Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl
Na 141; K 4,2 .
Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235
GOT, GPT y GGT normales. cido rico 8,3 mg/dl
ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA.
204 5
Historia clnica
TA 168/92
Analtica:
Na 141; K 4,2 .
ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA
205 6
Historia clnica
TA 168/92
Analtica:
Na 141; K 4,2 .
ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm.
Exploracin en consulta:
TA 162 / 97; talla 172 cm; peso: 86 Kg (IMC 29).
AC, AP, abdomen y resto examen fsico normal.
206 7
Historia clnica
El paciente es citado para una triple toma de tensin arterial
Media de las PA: 163 / 97 mm Hg
Hipertensin arterial grado 2
207 8
Gua conjunta de las sociedades europeas
de Hipertensin y Cardiologa
Normal Normal Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 elevada PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
PAS 130-139
PAD 80-84 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD 110
PAD 85-89
Sin otros Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
Factores de de referencia de referencia Bajo Moderado Alto
riesgo
1 2 Factores Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
de riesgo Bajo Bajo Moderado Moderado Muy Alto
3 factores de Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
riesgo DOS Moderado Alto Alto Alto Muy Alto
SM
Diabetes
Enf CV Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
establecida Muy Alto Muy Alto Muy Alto Muy Alto Muy Alto
enf. renal
ESH-ESC, 2007
208 9
Pregunta
Podemos decidir ya la estrategia teraputica?
SI Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad

de tratamiento.
NO Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar

alguna determinacin analtica ms para poder decidir
la estrategia teraputica a seguir.
209 10
Respuesta
Podemos decidir ya la estrategia teraputica?
SI Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad

de tratamiento.
NO Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar

alguna determinacin analtica ms para poder decidir
la estrategia teraputica a seguir.
210 11
CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
Consideraciones
1 Es necesario confirmar la alteracin del metabolismo
lipdico y glucdico de nuestro paciente.
2 No hay que olvidar que se trata de un paciente

hipertenso y que para decidir la estrategia a seguir es
necesario conocer:
Factores de riesgo
Dao orgnico subclnico
Enfermedad cardiovascular establecida
enfermedad renal
212 12
Factores de riesgo identificados
Hombres > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Hipertensin
Diabetes
Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dl, o colesterol LDL >
155 mg/dl, o colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres
<48 mg/dl
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura (a edad < 55 aos en hombres y < 65 aos en
mujeres).
Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres
> 102 cm y en mujeres > 88 cm)
Protena C reactiva US > 1 mg/dl
ESH-ESC, 2003
213 13
Hombres > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Hipertensin
Presin de pulso (en el anciano)
Diabetes
Glucosa basal alterada / Intolerancia glucdica
115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46
mg/dl triglicridos > 150 mg/dl
mujeres).
ESH-ESC, 2007
214 14
Hombres > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Hipertensin
Diabetes
mujeres).
ESH-ESC, 2007
215 15
Hombres > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Hipertensin
Diabetes
mujeres).
ESH-ESC, 2007
216 16
Valoracin del permetro de
cintura abdominal
PERIMETRO ABDOMINAL: 88 cm en la mujer y 102 cm en el varn
104 cm
Circunferencia cintura: entre espina ilaca y margen costal inferior

217 17
Lesiones de rgano diana Enfermedades clnicas asociadas
Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad cerebrovascular:
(ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell Accidente cerebrovascular
> 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI isqumico
hombres 125, mujeres 110 g/m2) Hemorragia cerebral
Pruebas ecogrficas de engrosamiento Ataque isqumico transitorio
de la pared arterial (cartida 0,9 Enfermedad cardaca:
mm) o de placa aterosclertica Infarto de miocardio
Angina
Ligero aumento de la creatinina srica Revascularizacin coronaria
(hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 Insuficiencia cardaca congestiva
mg/dl) Enfermedad renal
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h.); Nefropata diabtica
cociente albmina-creatinina Deterioro renal (creatinina srica
(hombres 22, mujeres 31 mg/g). > 1,5 en hombres y >1 ,4 en
mujeres -mg/dl-)
Proteinuria (> 300 mg/24 h)
Enfermedad vascular perifrica
Retinopata avanzada: hemorragias
o exudados, papiledema.
ESH-ESC, 2003
218 18
Dao orgnico subclnico Enfermedad cardiovascular establecida
Angina
Velocidad de la onda de pulso Revascularizacin coronaria
carotdea femoral > 12 m/s Insuficiencia cardaca
Indice tobillo/brazo < 0,9 Enfermedad renal
Nefropata diabtica
Ligero aumento de la creatinina srica Deterioro renal (creatinina srica
(hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 > 1,5 en hombres y >1 ,4 en
mg/dl) filtrado glomerular mujeres -mg/dl-)
estimado < 60 ml/m Proteinuria (> 300 mg/24 h)
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h.); Enfermedad vascular perifrica
cociente albmina-creatinina Retinopata avanzada: hemorragias
(hombres 22, mujeres 31 mg/g). o exudados, papiledema.
ESH-ESC, 2007
219 19
Dao orgnico subclnico Enfermedad cardiovascular establecida
Angina
Velocidad de la onda de pulso Revascularizacin coronaria
carotdea femoral > 12 m/s Insuficiencia cardaca
Indice tobillo/brazo < 0,9 Enfermedad renal
Nefropata diabtica
Ligero aumento de la creatinina srica Deterioro renal (creatinina srica
(hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 > 1,5 en hombres y >1 ,4 en
mg/dl) filtrado glomerular mujeres -mg/dl-)
estimado < 60 ml/m Proteinuria (> 300 mg/24 h)
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h.); Enfermedad vascular perifrica
cociente albmina-creatinina Retinopata avanzada: hemorragias
(hombres 22, mujeres 31 mg/g). o exudados, papiledema.
ESH-ESC, 2007
220 20
Pruebas complementarias en el hipertenso
Analtica elemental: glucosa, creatinina (estimacin del FG), c. rico, perfil
lipdico, potasio, hemograma, sedimento y estimacin de la excreccin urinaria de
albmina (tira de orina).
ECG DE RUTINA
Excreccin urinaria de albmina: cuantificacin con cociente alb/creat.

TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
Fondo de ojo
Indice tobillo/brazo
Ecocardiograma
Ecografa carotdea
Exmen de la velocidad de la onda de pulso RECOMENDADOS
Estudio de afectacin visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular

Despistaje de HTA secundaria OTROS
221 21
ECG DE RUTINA

Fondo de ojo De rutina
Ecocardiograma
Ecografa carotdea

222 22
ECG DE RUTINA
Excreccin urinaria de albmina: cuantificacin con cociente

Test alb/creat.
de sobrecarga
TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada oral de glucosa
Fondo de ojo para despistar
D. Mellitus
Ecocardiograma
Ecografa carotdea

223 23
ECG DE RUTINA

Fondo de ojo
Indice tobillo/brazo Si HTA severa
Ecocardiograma
Ecografa carotdea

224 24
ECG DE RUTINA

Fondo de ojo
Recomendado
Ecocardiograma
Ecografa carotdea

225 25
ECG DE RUTINA

Fondo de ojo Despistar cardiopata concomitante
Indice tobillo/brazo Criterios ECG de HVI severa
Ecocardiograma
HTA grado 1 sin LOD
Ecografa carotdea
Exmen de la velocidad de la onda de pulso sin RECOMENDADOS
HTA resistente LOD

226 26
ECG DE RUTINA

Fondo de ojo
Ecocardiograma
Ecografa carotdea

227 27
CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
Analtica de confirmacin
Glucemia 102 mg/dl.
Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m).
Ionograma normal.
Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG
225 mg/dl.
cido rico 8,1 mg/dl.
Cociente albmina-creatinina 14 mg/g.
Resto sin hallazgos de inters.
229 28
TSOG: 154 mg/dl
Glucemia 102 mg/dl.
Ionograma normal.
225 mg/dl.
230 29
TSOG: 154 mg/dl
Glucemia 102 mg/dl.
Ionograma normal.
225 mg/dl.
231 30
Otras Pruebas Complementarias
Fondo de Ojo: normal.

Indice tobillo / brazo: 1.
Rx de trax: normal.
232 31
Hombres > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Hipertensin
Diabetes
mujeres).
ESH-ESC, 2007
233 32
La centrales
Planes docentes FOTO deen riesgo cardiovascular
el paciente hipertenso
Varn de 59 aos.
Fumador.
Dislipemia con HDL bajo.
Obesidad abdominal.
Intolerancia glucdica.
HTA grado 2 con mltiples factores de
riesgo (5) sin DOS ni ECV.
Sedentario.
33
234
Sndrome metablico
235 34
Evaluacin del paciente hipertenso
1. Clasificacin
2. Despistar la posibilidad de una hipertensin
secundaria
3. Identificacin de otros factores de riesgo
4. Identificar la presencia de dao orgnico
subclnico y/o una enfermedad CV establecida.
5. Establecer el riesgo vascular / objetivos
6. Decidir estrategias de intervencin
236 35
Evaluacin del paciente hipertenso
1. Clasificacin
2. Despistar la posibilidad de una hipertensin
secundaria
3. Identificacin de otros factores de riesgo
4. Identificar la presencia de dao orgnico
subclnico y/o una enfermedad CV establecida.
5. Establecer el riesgo vascular / objetivos
6. Decidir estrategias de intervencin
237 36
CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
Pregunta
Debemos calcular el RCV? Con que mtodo?
1. No, debe ser considerado de alto riesgo y no es

necesario estratificar su riesgo.
2. S, utilizara la tabla de Anderson de 1991 (basado en
la poblacin de Framingham).
3. S, utilizara la tabla de las Sociedades Europeas de
Hipertensin y Cardiologa.
4. S, utilizara las tablas de SCORE.
5. S, utilizara las tablas de REGICOR.
Son
239 posibles ms de 1 respuesta correcta 37
Respuesta
Debemos calcular el RCV? Con que mtodo?
1. No, debe ser considerado de alto riesgo y no es

necesario estratificar su riesgo.
2. S, utilizara la tabla de Anderson de 1991 (basado en
la poblacin de Framingham).
3. S, utilizara la tabla de las Sociedades Europeas de
Hipertensin y Cardiologa.
4. S, utilizara las tablas de SCORE.
5. S, utilizara las tablas de REGICOR.
Son
240 posibles ms de 1 respuesta correcta 38
Varn de 59 aos, fumador, con HDL de 32 mg/dl, ColT 275 mg/dl
y TA 163/97.
241 39
Varn de 59 aos, fumador, con HDL de 32 mg/dl,
ColT 275 mg/dl y TA 163/97.
242 40
Tablas Regicor
Riesgo coronario a 10 aos
Varn no diabtico
Fumador
59 aos
TA: 163/97
Colesterol total de 275 mg/dl
HDL 32 mg/dl
Riesgo = 15 x 1,5: 22,5

243 41
PAS 130-139
PAD 80-84 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD 110
PAD 85-89
riesgo
riesgo SM Moderado Alto Alto Alto Muy Alto
DOS
Diabetes
ECV Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
enf. renal Muy Alto Muy Alto Muy Alto Muy Alto Muy Alto
ESH-ESC, 2007
244 42
PAS 130-139
PAD 80-84 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD 110
PAD 85-89
riesgo
de riesgo
riesgo SM Moderado Alto Alto Alto Muy Alto
SM DOS
LOD
Diabetes
Diabetes
ESH-ESC, 2007
245 43
PAS 130-139
PAD 80-84 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD 110
PAD 85-89
riesgo
de riesgo
riesgo SM Moderado Alto Alto Alto
Riesgo Muy Alto
SM DOS
LOD Alto
Diabetes
Diabetes
ESH-ESC, 2007
246 44
Necesidades de INTERVENCION
Varn de 59 aos
Fumador
Obesidad abdominal
Sedentario
HTA grado 2 sin LOD ni ECA
Dislipemia con HDL bajo
Intolerancia glucdica
Prevencin Primaria
ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
247 45
248 46
249 46
250 46
251 47
252 48
253 51
254 51
255 51
Modificacin
Modificacin de
de Estilos
Estilos de
de Vida
Vida
Abandono
Abandono deldel hbito
hbito tabquico
tabquico
Dieta
Dieta cardiosaludable
cardiosaludable (dieta
(dieta mediterrnea)
mediterrnea)
Ejercicio
Ejercicio fsico
fsico
Consumo
Consumo moderado
moderado de de alcohol
alcohol
Control
Control del
del peso
peso
256 50
Intervencin especfica en
Hipertensin y Dislipemia
52
Objetivos del control lipdico

Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl;
TG 225 mg/dl.
Convendra una intervencin dirigida a:

Disminuir LDL
Aumentar HDL
Disminuir TRIGLICERIDOS
258 53
Hipercolesterolemia
en
PREVENCION PRIMARIA
Cundo tratar?
En D. Mellitus tipo 2 En D. Mellitus tipo 2

Objetivo LDL < 100 Si LDL > 130 dar
frmacos
259 54
Hipercolesterolemia
en
PREVENCION PRIMARIA
Cundo tratar?
Supone una
disminucin del LDL
del 33%
(desde 196 mg/dl a los

< 130 mg/dl objetivo)
En D. Mellitus tipo 2 En D. Mellitus tipo 2
Objetivo LDL < 100 Si LDL > 130 dar
frmacos
260 55
ESTATINAS
La eficacia de las
estatinas es riesgo
dependiente: el beneficio
es mayor en los pacientes
con riesgos elevados o con
enfermedad cardiovascular
establecida.
Fuente: Estatinas. Seleccin de Medicamentos 02/05, mayo de 2005.

rea de Evaluacin de Medicamentos del Principado de Asturias
261 56
262 57
37,3
37,1
33,3
36,9
263 58
LDL % RED % RED % RED S10 S20 S40 S80 P20 P40 L20 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80
INICIAL LDL LDL LDL
S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80 + + + + + + + + + + + + + +
mg/d <130 <100 <7 0
EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ
(mml/L) (3.37) (2.59) (1.81)
300(7.77) 57 67 77
295(7.64) 56 66 76
290(7.51) 55 65 76
285(7.38) 54 65 75
280(7.25) 53 64 75
275(7.12) 53 64 74
270(6.99) 52 63 74
265(6.86) 51 62 73
260(6.73) 50 61 73
255(6.6) 49 61 72
250(6.47) 48 60 72
245(6.34) 47 59 71
240(6.22) 46 58 71
235(6.09) 45 57 70
230(5.96) 43 56 69
225(5.83) 42 55 69
220(5.7) 41 54 68
215(5.57) 39 53 67
210(5.44) 38 52 67
205(5.31) 37 51 66
200(5.18) 35 50 65
195(5.05) 33 49 64
190(4.92) 31 47 63
185(4.79) 30 46 62
180(4.66) 28 44 61
175(4.53) 26 43 60
170(4.4) 24 41 59
165(4.27) 21 39 57
160(4.14) 19 37 56
155(4.01) 16 35 55
150(3.88) 13 33 53
145(3.75) 10 31 52
140(3.62) 7 29 50
135(3.5) 4 26 48
130(3.37) 23 46
125(3.24) 20 44
120(3.11) 17 42
115(2.98) 13 39
110(2.85) 9 36 Tomada de Massana et al.
105(2.72) 5 33
264 59
FRMACOS DE ELECCIN EN EL TRATAMIENTO DE LAS
DISLIPEMIAS
FRMACO Posologa recomendada Casos en que se recomienda
SIMVASTATINA 20-40 mg c/24h Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia, sobre todo en caso de riesgo de

PRAVASTATINA 40 mg c/24h
interacciones
600mg c/12h
GEMFIBROZILO
900 mg c/24h
Hipertrigliceridemia
100 mg c/8h
FENOFIBRATO
200-250 mg c/24h (retard)
COLESTIRAMINA 12-24 g /da Hipercolesterolemia en nios (<10 aos) y embarazo
SEGUNDA LNEA TERAPUTICA

POSOLOGA Casos en que se recomienda
FRMACO Dosis inicial/dosis Posologa
mxima recomendada
Hipercolesterolemias severas o no
10 mg diarios/ 80 mg
ATORVASTATINA 10-40 mg c/24h consecucin del objetivo teraputico con
diarios
las estatinas de elecin
TERCERA LNEA TERAPUTICA

POSOLOGA Casos en que se recomienda
FRMACO Dosis inicial/dosis
Posologa recomendada
mxima
Casos refractarios a dosis mximas de otros

EZETIMIBA 10 mg diarios 10 mg c/24h
hipolipemiantes
265 60
37,1
266 61
CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
Control tensional
Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80
De las siguientes intervenciones, cul creis

que es ms adecuada?
1. Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de
3 meses y nueva valoracin.
2. Iniciara tratamiento farmacolgico con un diurtico
tiazdico
3. Iniciara tratamiento con Atenolol
4. Iniciara tratamiento combinado con un IECA un ARA
II asocindolo a un diurtico tiazdico
268 62
Control tensional
Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80
De las siguientes intervenciones, cul creis

que es ms adecuada?
1. Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de
3 meses y nueva valoracin.
2. Iniciara tratamiento farmacolgico con un diurtico
tiazdico
3. Iniciara tratamiento con Atenolol
4. Iniciara tratamiento combinado con un IECA un ARA
II asocindolo a un diurtico tiazdico
269 63
PAS 130-139
PAD 80-84 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD 110
PAD 85-89
Sin otros Sin intervencin Sin intervencin Cambios en Cambios en Iniciar el

Factores de sobre la PA sobre la PA estilos de vida estilos de vida tratamiento
riesgo durante varios durante varias farmacolgico
meses y decidir semanas y
decidir
12 Cambios en Cambios en estilos Cambios en Cambios en Tratamiento
Factores de estilos de vida de vida estilos de vida estilos de vida farmacolgico
riesgo durante varias durante varias inmediato
semanas y semanas y
decidir decidir
3 FR SM Cambios en Cambios en estilos
DOS estilos de vida de vida y Iniciar el Iniciar el Tratamiento
considerar tto tratamiento tratamiento farmacolgico
farmacolgico farmacolgico farmacolgico inmediato
Diabetes Cambios en Iniciar tratamiento
estilos de vida farmacolgico
ECV Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
enfermedad farmacolgico farmacolgico farmacolgico farmacolgico farmacolgico
renal inmediato inmediato inmediato inmediato inmediato
270ESH-ESC, 2007 64
Asociaciones de frmacos
antihipertensivos recomendadas
Diurticos IECAS / ARA II
Alfabloqueantes
Betabloqueantes Calcioantagonistas
*
Lneas contnuas: asociaciones recomendadas; lneas discontnuas: asociaciones

potencialmente tiles.
* Slo dihidropiridinas (no asociar verapamil ni diltiazem con BBQ).
271 65
Algoritmo de tto farmacolgico indicado?
tratamiento de la
HTA esencial SI
20/10 mmHg
NO por encima objetivo? SI
<65 aos 65 aos

o subsahariano
T (o A o B) T (o C)
Escaln 1
respuesta
insuficiente
T + (A o B) T+C Escaln 2
insuficiente
T+A+B T+A+C Escaln 3
A- IECA (o ARA si insuficiente

intolerancia)
B- betabloqueante aumentar dosis diurtico, asociar -bloq Escaln 4
C- calcioantagonista ESPECIALIZADA
T- tiazida
272 66
Algoritmo de tto farmacolgico indicado?
tratamiento de la
HTA esencial SI
20/10 mmHg
NO por encima objetivo? SI
<65 aos 65 aos

o subsahariano
T (o A o B) T (o C)
Escaln 1
respuesta
insuficiente
T + (A o B) T+C Escaln 2
insuficiente
T+A+B T+A+C Escaln 3
A- IECA (o ARA si insuficiente

intolerancia)
B- betabloqueante aumentar dosis diurtico, asociar -bloq Escaln 4
C- calcioantagonista ESPECIALIZADA
T- tiazida
273 67
Abordaje farmacolgico
Tratamiento hipolipemiante: estatinas
Tratamiento combinado con tiazida +

IECA/ARA II
Procede algn tratamiento

frmaco -profilctico?
274 68
Farmacoprofilaxis
en
Prevencin Cardiovascular
MIOCARDIOPROTECCION
ANTIAGREGACION RENOPROTECCION
CEREBROPROTECCION
69
Indicacin de antiagregacin en el
paciente hipertenso.
Prevencin secundaria
Prevencin primaria si > 50 aos y:
Diabetes
Creatinina > 1,3 mg/dl
Alto riesgo vascular
Utilizar dosis bajas cido acetilsaliclico

(100 mg/d)
276 70
Historia clnica
Tratamiento pautado:
Se insiste en MEV (abandonar el tabaco!)
Simvastatina 40 mg/da
Lisinopril 20 mg + 12,5 mg de Hidroclorotiazida
AAS 100 mg/da
Derivamos al paciente para seguimiento en C. de

Enfermera, e indicamos control clnico al mes y nos
planteamos control analtico en unas 6-8 semanas.
277 71
Seguimiento
del
hipertenso
278 72
Seguimiento
del
hipertenso
279 72
CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
Historia clnica
El paciente NO ACUDE a los controles indicados
281 74
Prevalencia del incumplimiento en

tratamiento antihipertensivo en Espaa
Estudios realizados en Espaa entre 1984 y 2005 con medicin del incumplimiento
N Estudios= 24
32,78 %
(IC=29,83-35,23)
67,25 % N pacientes= 3553 hipertensos
(IC=65,67-69,27) Media ponderada del porcentaje de
incumplidores= 32,78 %.
CUMPLIDOR NO CUMPLIDOR
Mrquez Conteras E, Casado JJ, De la Figuera M, Gil Guilln V, Martell N. Aten Primaria 2006; 38: 325-332.
282 75
Historia clnica
Unos 10 meses despus acude a Urgencias por dolor torcico
de unas 2 horas de evolucin.
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
283 76
Historia clnica
Diagnstico: IAM inferior Killip I. HTA.
Hipercolesterolemia
Tratamiento:
AAS 100 mg/da
Enalapril 10 mg/12 h
Carvedilol 12,5 mg/12 h
Atorvastatina 40 mg/24 h.
Se insiste en que deje de fumar
284 77
Historia clnica
A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analtico:
Hemograma normal.
Na 141; K 4,2 .
La presin arterial se mantena en cifras de 127 / 77 y haba

conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102).
NO FUMA.
285 78
Historia clnica
A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analtico:
Hemograma normal.
Na 141; K 4,2 .
La presin arterial se mantena en cifras de 127 / 77 y haba

conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102).
NO FUMA.
286 79
Hemos alcanzado objetivos de intervencin?
1. No, ya que las cifras de PA deberan estar por debajo

de 120/75.
2. No, deberamos conseguir niveles de LDL menores.
3. No, hay que aumentar el HDL por encima de 60
mg/dl.
4. No, su cido rico debera estar por debajo de 5
mg/dl.
5. S, y no hay evidencias que avalen ser ms
intervencionista.
287 80
Hemos alcanzado objetivos de intervencin?
1. No, ya que las cifras de PA deberan estar por debajo

de 120/75.
2. No, deberamos conseguir niveles de LDL menores.
3. No, hay que aumentar el HDL por encima de 60
mg/dl.
4. No, su cido rico debera estar por debajo de 5
mg/dl.
5. S, y no hay evidencias que avalen ser ms
intervencionista.
288 81
289 82
Actualizacin de las
Guas
NCEP ATP III Enfermedad Cardiovascular
establecida
y adems
Diabticos
o
Pacientes de MUY ALTO RIESGO Fumadores
c-LDL recomendado: < 70 mg/dL Pobre control TA
o
Sndrome Metablico
o
Sndrome Coronario Agudo
Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult
Treatment
290 Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239. 83
Tratamiento hipolipemiante?
1. Mantendra la dosis de estatina y asociara

Gemfibrozilo, as conseguira aumentar el HDL.
2. Aumentara la dosis de estatina hasta los 80 mg/da.
3. Asociara resinas a la dosis actual de estatina.
4. Asociara Ezetimibe 10 mg/da y rebajara la estatina a
20 mg/da.
5. Mantendra la dosis de estatina a 40 mg/da y
asociara Ezetimibe 10 mg/da.
291 84
Tratamiento hipolipemiante?
1. Mantendra la dosis de estatina y asociara

Gemfibrozilo, as conseguira aumentar el HDL.
2. Aumentara la dosis de estatina hasta los 80 mg/da.
3. Asociara resinas a la dosis actual de estatina.
4. Asociara Ezetimibe 10 mg/da y rebajara la estatina a
20 mg/da.
5. Mantendra la dosis de estatina a 40 mg/da y
asociara Ezetimibe 10 mg/da.
292 85
CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
Tratamiento
Insistir en la abstinencia tabquica
Dieta y ejercicio
Frmacos:
AAS 100 mg/da;
Enalapril 10 mg/12 h;
Carvedilol 12,5 mg/12 h;
Atorvastatina 40 mg/24 h + Ezetimibe 10 mg/da
Nuevo control clnico en 3 meses para comprobar

consecucin de objetivo (LDL < 100 70 mg/dl?).
294 86
CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
Motivos de derivacin del paciente hipertenso

Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
hipertensivas.
Sospecha de HTA secundaria.
HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
HTA en el embarazo.
Necesidad de ecocardiografa (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopata estructural).
Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga
acceso a AMPA y/o MAPA.
HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL;
aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la funcin renal
(proteinuria > 300 mg/24 horas).
296 87

hipertensivas.
HTA en el embarazo.
297 88

hipertensivas.
HTA en el embarazo.
298 89

hipertensivas.
HTA en el embarazo.
299 90

hipertensivas.
HTA en el embarazo.
300 91

hipertensivas.
HTA en el embarazo.
301 92

hipertensivas.
HTA en el embarazo.
302 93

hipertensivas.
HTA en el embarazo.
303 94

hipertensivas.
HTA refractariaDependiendo de la edad:
(habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
HTA en el embarazo.
- Menores de 70 aos con FG / AC < 60 ml/m
Necesidad de ecocardiografa
- Mayores de 70 aos(confirmar
si FG /laAC
existencia de HVI o
< 30 ml/m
304 95

Toms Rodrguez
Montserrat Llort
Grupo de Trabajo de
de la SBMFiC
96
Cambios en objetivos de c-LDL
e Inicio de Terapia Hipolipemiante
Categoria de Objetivo de c-LDL Nivel de c-LDL en el cual considerar
Publicacin
Riesgo (mg/dL) terapia hipolipemiante (mg/dL)
130
ATP III <100
EC* o Riesgo (100129: medicacin opcional)
Coronario
Equivalente 100: iniciar medicacin
(riesgo a 10 <100
Actualizacin simultnea con MEV**
aos > 20%) (Objetivo Opcional: <70)
(< 100 mg/dL: considerar medicacin)
Riesgo a 10-aos 1020%: 130

ATP III <130
Riesgo a 10-aos <10%: 160
2+ Factores de
Riesgo a 10-aos 1020%: 130:
Riesgo <130
(riesgo a 10 iniciar mediaccin simultanea con MEV*
Objetivo Opcional <100 100129 : considerar medicacin
aos 20%) Actualizacin
para el grupo de riesgo
10 20%
Riesgo a 10-aos <10%: >160 :
considerar medicacin
01 Factores de 190 (160189:

Riesgo ATP III <160
terapia hipolipemiante optional)
No Cambios Actualizacin No Cambios No Cambios
* EC: Enfermedad coronaria. **MEV: Modificacin Estilos de Vida

Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-
239. Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the Nacional Cholesterol Education
Program
306 (NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-2497. 51
Estatinas: Seleccin para la Gua Farmacoteraputica
Pravastatina es la nica estatina que ha demostrado disminuir la mortalidad

cardiovascular en prevencin primaria (WOSCOPS).
Simvastatina (4S y HPS) y pravastatina (LIPID) han demostrado disminuir la

mortalidad cardiovascular y total en prevencin secundaria.
Estatinas de primera eleccin segn la

Gua Farmacoteraputica Interniveles de Baleares
ATORVASTATINA: De segunda eleccin
307 56
Historia clnica
Ecocardiografa: hipoquinesia en cara inferior y lateral y
ligera en cara posterior. Fraccin de eyeccin conservada
(55%). HVI concntrica ligera. No signos de disfuncin
diastlica. Sin I. mitral
Ergometra pre-alta: se alcanz FC submxima. Respuesta

normal de la TA. Sin arritmias significativas. Se detiene por
fatiga muscular. Clnica y elctricamente negativa
Diagnstico: IAM infero-lateral Killip I. HTA.

Hipercolesterolemia
Tratamiento: AAS 100 1c/da; Enalapril 10 mg/12 h;

Carvedilol 12,5 mg/12 h. Atorvastatina 40 mg/24 h.
Se insiste en que deje de fumar
308 77
309 63
310
Prevalencia de FRCV en I Baleares

poblacin entre 35-74 aos
60
50
40
37% H 22,17
18,7% M Detectados
30
Conocidos
20 10,21
27,5 25,63 27
10 3,54
14,1
8,15
0
fumador HTA HLP DM Obesidad
Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

60 37% hombres No fumadores

22% hombres
68% mujeres
50
18,7% mujeres
40
22,17
Detectados
30
Conocidos
20 10,21
27,5 25,63 27
10 3,54
14,1
8,15
0

60
50
40
22,17
Detectados
30
20
81%
10,21
Conocidos
10
27,5 25,63 Tratados 3,54
31,5% controlados
14,1
27
8,15
0

60 63% controlados
50
40%
40
30
22,17
Tratados Detectados
Conocidos
20 10,21
27,5 25,63 27
10 3,54
14,1
8,15
0

60
50
GBA 9,5%
40
22,17
Detectados
30 27% controlados
Conocidos
20 10,21
27,5 25,63 27
10
14,1
3,54
8,15
63%
0
fumador HTA HLP DM Tratados
Obesidad

Prevalencia de FRCV
Abordaje en Icardiovascular
del riesgo
Baleares
60
50
25% hombres
40
22,17
29% mujeres
Detectados
30
Conocidos
20 10,21
27,5 25,63 27
10 3,54
Sobrepeso 40%
0
14,1
8,15
48%H
33%M Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411

Pdc2 Jornada CV Hta

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Abordaje del riesgo cardiovascular

Planes docentes centrales

Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007

Abordaje del Abordaje del

Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007

Abordaje del riesgo cardiovascular

Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007

Planes docentes centrales

Media de las PA: 163 / 97 mm Hg

Hipertensin arterial grado 2

Podemos decidir ya la estrategia teraputica?

SI Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad

NO Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar

Podemos decidir ya la estrategia teraputica?

SI Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad

NO Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar

2 No hay que olvidar que se trata de un paciente

Circunferencia cintura: entre espina ilaca y margen costal inferior

Excreccin urinaria de albmina: cuantificacin con cociente alb/creat.

Estudio de afectacin visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular

Excreccin urinaria de albmina: cuantificacin con cociente alb/creat.

Estudio de afectacin visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular

Excreccin urinaria de albmina: cuantificacin con cociente

Estudio de afectacin visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular

Excreccin urinaria de albmina: cuantificacin con cociente alb/creat.

Estudio de afectacin visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular

Excreccin urinaria de albmina: cuantificacin con cociente alb/creat.

Estudio de afectacin visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular

Excreccin urinaria de albmina: cuantificacin con cociente alb/creat.

Estudio de afectacin visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular

Excreccin urinaria de albmina: cuantificacin con cociente alb/creat.

Estudio de afectacin visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular

Otras Pruebas Complementarias

Fondo de Ojo: normal.

Evaluacin del paciente hipertenso

Evaluacin del paciente hipertenso

1. No, debe ser considerado de alto riesgo y no es

1. No, debe ser considerado de alto riesgo y no es

Colesterol total de 275 mg/dl

Riesgo = 15 x 1,5: 22,5

Objetivos del control lipdico

Convendra una intervencin dirigida a:

En D. Mellitus tipo 2 En D. Mellitus tipo 2

(desde 196 mg/dl a los

Fuente: Estatinas. Seleccin de Medicamentos 02/05, mayo de 2005.

SIMVASTATINA 20-40 mg c/24h Hipercolesterolemia

Hipercolesterolemia, sobre todo en caso de riesgo de

COLESTIRAMINA 12-24 g /da Hipercolesterolemia en nios (<10 aos) y embarazo

SEGUNDA LNEA TERAPUTICA

TERCERA LNEA TERAPUTICA

Casos refractarios a dosis mximas de otros

De las siguientes intervenciones, cul creis

De las siguientes intervenciones, cul creis

Sin otros Sin intervencin Sin intervencin Cambios en Cambios en Iniciar el

Diurticos IECAS / ARA II

Lneas contnuas: asociaciones recomendadas; lneas discontnuas: asociaciones

<65 aos 65 aos

T+A+B T+A+C Escaln 3

A- IECA (o ARA si insuficiente

<65 aos 65 aos

T+A+B T+A+C Escaln 3

A- IECA (o ARA si insuficiente

Tratamiento hipolipemiante: estatinas