Diabetes y Gestacin

Obstetricia Endocrinologica
Diabetes y Gestacin
Diabetes y Gestacin
Introduccin

Diabetes PreGestacional / Gestacional

Objetivo: prevenir complicaciones fetales

malformaciones congnitas y abortos

excesivo crecimiento fetal (hiperinsulinismo)

La glucemia materna es el mejor ndice de riesgo fetal

 Diabetes y Gestacin
Introduccin

Efecto de la hiperglucemia sobre el feto

Organognesis: 4- 8 semana vida intrauterina

* Malformaciones: SNC, seas, cardiacas, GU, GI,...

Hiperinsulinismo: > 20 semana

* Macrosoma (distocias, tasa cesreas), miocardiopata

hipertrfica, inhibicin maduracin surfactante pulmonar,
K+ (arritmias), hipoglucemia neonatal (dao NRL)

* Otros: Ca++, Br, policitemia

perinatal / ingresos Unidad Neonatal

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Introduccin

Efectos maternos de la hiperglucemia

- Polihidramnios
- EHE
- APP / Prematuridad
- Infecciones urinarias
- Candidiasis vaginal
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Introduccin

CLASIFICACIN DIABETES y EMBARAZO

DPG: diabetes conocida antes del embarazo

DG: diabetes Dx durante el embarazo

independiente de: intensidad del trastorno
necesidad de insulina
persistencia tras el parto

no se descarta posible diabetes previa no Dx

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Diabetes Pregestacional
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Diabetes Gestacional
Diabetes Gestacional
Prevalencia
 Diabetes Gestacional
Patogenia

Cambios hormonales durante la gestacin

Hormonas de origen placentario: HCG, Estrgenos, progesterona

Hormonas de origen materno: cortisol, PRL (> 200 ng/ml)

HCG: aparece > 10 semana y aumenta progresivamente

Insulin-resistencia (pico 28-32 semanas)

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Patogenia

Alteracin metablica DG (HOMA)

Diabetes Gestacional
Patogenia

Fisiopatologa

Cambios hormonales durante la gestacin normal

(2 mitad de la gestacin)

Resistencia a la insulina

Pncreas normal ?

Diabetes Gestacional
Diabetes Gestacional
Diagnstico

DESPISTAJE: OSullivan (No ayunas - 50 g - 1h)

1er trimestre: ALTO RIESGO (10 semana)

- AF de 1er grado de DM
- AP de DG o intolerancia a la glucosa
- Antec. Obsttricos (ej. macrosoma)
- Edad > de 35 aos (revisar)
- Obesidad (IMC 30 kg/m)

2 trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL

140 mg/dl
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Diagnstico

OSullivan (+) PRUEBA DIAGNSTICA: SOG-G

(ayunas - 100 g - 3h)

Dieta no restrictiva en carbohidratos

Criterios Dx: 2 ms puntos de los valores

Basal: 105 mg/dl

1 h: 190 mg/dl
2 h: 165 mg/dl
3 h 145 mg/dl

* SOG-G: un punto alterado

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Diagnstico

Dx DIRECTO

Glucemia basal 126 mg/dl x 2

Glucemia al azar 200 mg/dl (OSullivan)

Diabetes Gestacional
Diagnstico considerar como DPG
Diabetes Gestacional
Diagnstico
Diabetes Gestacional Endocrinologa
Tratamiento

Objetivos

Gestacin mujer sin Diabetes Gestacional

- Incremento ponderal correcto

- Glucemia: * preprandial
* postprandial (1h)

- HbA1c normal

- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

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Tratamiento

Valores normales poblacin gestante

Glucemia basal: 55 - 65 mg / dl

Excursin glucmica Post-Prandial: mayor y ms prolongada

HbA1c: < 20% poblacin general (6.1% ---> 4.9%)

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Tratamiento

Objetivos

Gestacin mujer sin Diabetes Gestacional

- Incremento ponderal correcto

- Glucemia: * preprandial
* postprandial (1h)

- HbA1c normal

- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

Diabetes Gestacional Endocrinologa
Tratamiento

Incremento ponderal correcto

IMC preG Ponderal g/s, 2 y 3 T * gemelar

< 20 13-18 (15.5) kg 510 ?
20-25 11-16 (13.5) kg 420 21 kg
25-30 7-11 (9) kg 280 18 kg
30 5-9 (mn. 7) kg 220 14 kg

Regla de los 9 kg
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Tratamiento

Incremento ponderal correcto

Diabetes Gestacional Endocrinologa
Tratamiento

Objetivos

Gestacin mujer sin Diabetes Gestacional

- Incremento ponderal correcto

- Glucemia: * preprandial / PP (1h)

140 mg/dl
- HbA1c normal
- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
Diabetes Gestacional Endocrinologa
Tratamiento

Objetivos

Gestacin mujer sin Diabetes Gestacional

- Incremento ponderal correcto

- Glucemia: * preprandial
* postprandial (1h)

- HbA1c normal

- Ausencia de cetonuria e hipoglucemia

Diabetes Gestacional Endocrinologa
Tratamiento

Herramientas

Dieta

Ejercicio

Autocontrol
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Tratamiento: Dieta

Herramientas
Dieta
Aporte calrico recomendado

IMC previo < 20 20 - 25 25 - 30 30

Kcal/Kg/d 45 40 30-35 > 25

H de C: 40-50%; Proteinas: 20%; Grasas: 30%.

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Tratamiento: Dieta Educadora: Marisa

Herramientas
Dieta
Reparto Calrico
pocas cantidades, muchas veces al dia
(siempre personalizado)

Ingesta Desayuno almuerzo comida merienda Cena Al dormir

kcaloras 15% 10% 30% 10% 25% 10%

Diabetes Gestacional Endocrinologa
Tratamiento: Dieta Educadora: Marisa

Herramientas

Dieta
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Tratamiento: Ejercicio

Herramientas
Ejercicio

Caminar 30 tras

* Desayuno

* Comida

* Cena
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Tratamiento

Herramientas
Autocontrol

Glucemia capilar 6 puntos / da

Cetonuria 3 puntos / da

Visita 7 das: criterios insulinizacin

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Seguimiento Obstetricia

Criterios Insulinizacin
Glucemia > 140 mg/dl

Criterios ecogrficos: circunferencia abdominal !!!

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Seguimiento

Sin Criterios Insulinizacin

Controles: * Glucemia capilar (PostPrandiales)
* Cetonuria (valorar)

Ajuste Kcal dieta

Ajuste del reparto de H de C (glucemia capilar y cetonuria)

* Valorar criterios de insulinizacin en cualquier momento

Esperar parto
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Seguimiento

Con Criterios Insulinizacin

Dosis inicial 0,3 UI/kg/da
* Anlogo Rpido (Humalog, NovoRpid)
Reparto inicial
* 3 dosis iguales pre-prandiales

Visita ajuste dosis insulina

Esperar parto
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Control Obsttrico

Consulta Alto Riesgo

- Objetivo especfico DG: * Monitorizar bienestar fetal IU
* Monitorizar bienestar materno (EHE)
* Decidir momento y va del parto
- Ecografas especficas DG:

* 28-32s valoracin macrosoma (circunferencia abdominal).

-Se derivar a NST DG: a las 38 semanas antes si riesgo de hipoxia:

- pre-eclampsia
- sospecha ecogrfica de macrosoma
- mal control metablico
Diabetes Gestacional Obstetricia
Control Obsttrico

Paritorio
Control semanal a partir de las 38 semanas:

* Revisar Control Glucmico (ECR, jueves)

* Control Clnico, Exploracin: test BISHOP.

* Ecografa: biometra, peso fetal estimado, placenta, LA, doppler.

* NST

Decidir momento y va del parto

 Diabetes Gestacional Endocrinologa
Criterios Ingreso Hospitalario

Metablicos
- Cetosis

- hipoglucemia grave (neuroglucopenia)

- control metablico inestable

- actitud negligente
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Criterios Ingreso Hospitalario

Obsttricos Urgente
- EHE no controlada

- APP o RPM

- Sospecha de RPBF

- Pielonefritis

- Otras indicaciones obsttricas

 Diabetes Gestacional Obstetricia
Criterios Ingreso Hospitalario

la va de eleccin del parto: vaginal

las indicaciones de cesrea son las mismas que

en la gestante no diabtica

esperar parto espontneo: expectacin armada

 Diabetes Gestacional Obstetricia
Criterios Ingreso Hospitalario

MACROSOMA
La cesrea electiva reduce el riesgo de
distocia de hombros.

Hospital Clnic Barcelona. 2011: > 4500 g.

cesrea electiva pero en diabticas > 4000g.

ACOG Issues Guidelines on fetal macrosomia

2001: > 4.500 g.= Cesrea.

En general hay controversia sobre los fetos entre 4 y 4.5 Kg.

Diabetes Gestacional Obstetricia
Situaciones Especiales

APP

Ritodrine (Pre-Par) es hiperglucemiante

1 eleccin: atosibn / IV (tractocile)

antagonista receptor oxitocina

2 opcin: nifedipino no figura en ficha tcnica

Diabetes Gestacional Obstetricia
Situaciones Especiales

INDUCCIN PARTO
Cervix favorable (Bishop 6)
amniotoma y perfusin de oxitocina

Cervix desfavorable
maduracin previa con Pg.

Control obsttrico del parto: CTG

Diabetes Gestacional Obstetricia
Parto Endocrinologa

Control intraparto
Objetivo: glucemia 70 - 110 mg/dl

Controles: glucemia capilar horaria

Tratamiento: perfusin de glucosa e insulina IV

En el parto activo espontneo:

* Los requerimientos de insulina caen hasta 0
* Consumo de glucosa 150 mg/Kg/h (5-10 g/h)
Diabetes Gestacional Pediatra
Parto
Diabetes Gestacional Obstetricia
Post-Parto Inmediato Endocrinologa

Tolerancia Oral
Dieta: Libre

Controles: glucemia capilar Pre-Prandial

Diabetes Gestacional

Diabetes Gestacional
embarazo de alto riesgo

Diabetes Gestacional tratada

embarazo de riesgo normal?
pero no se acaba en el parto !!!
Diabetes Gestacional Endocrinologa
Pronstico Pediatra

Pronstico
Diabetes Gestacional Endocrinologa
Pronstico Materno

Aparentemente Curada
6 meses PP SOG (75 g, basal y 120):

Normal: screening precoz gestaciones siguientes (30-50%)

mantener normopeso (60% DM 11aos)
Glucemia basal o SOG / 3 aos

Patolgico: DM (catalogar tipo y tratamiento)

GBA o TAG
Diabetes Gestacional Endocrinologa
Pronstico Materno

Antecedentes de DG

Recidiva de DG: 30-50%

Riesgo DM 2: incidencia anual 6,5%. Prevalencia 22% (7a), 60% (11a)

FR DM 2
no modificables (poblacin de riesgo): raza, edad, paridad, AF DM, grado de
alteracin metablica durante la gestacin, EG al Dx de DG.

modificables (se debe actuar sobre ellos): obesidad, actividad fsica,

frmacos (corticoides, tiazidas, progesterona,...)

Atencin Primaria
 Diabetes Gestacional Pediatra
Pronstico Descendencia
 Diabetes Gestacional Pediatra
Pronstico Descendencia

Ambiente IU Hiperglucmico

Obesidad

Intolerancia glucosa / DM 2

A partir de la pubertad

El riesgo se ve disminuido si recibe lactancia

materna
Diabetes y Gestacin
Gracias por la atencin