XXXII CURSO MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE

EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

SEPSIS OBSTTRICA
Dr. Lara Cruz Juan
Anestesiologa
Medicina Critica
Mayo 2017
INTRODUCCION

La sepsis materna es la principal causa de muerte

materna, que representa el 15% de las muertes maternas
en todo el mundo.

En los Estados Unidos y el Reino Unido, se considera que

la sepsis materna es la principal causa de muerte en el
periodo periparto.

Olvera, L. & Dutra, D. (2016). Early recognition and management of maternal sepsis. Nursing for Womens Health, 20(2), 182-196.
Padilla, C. & Palanisamy, A. (2017). Managing maternal sepsis: Early warning criteria to ecmo. Clinical Obstetrics and
Gynecology, 60(2), 418-424.
DEFINICION:

La sepsis se produce como resultado de una

respuesta sistmica inflamatoria con una mala
adaptacin ante un proceso infeccioso

PACHECO L, SAADE G, HANKINS, MDCLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. 2014; 57; 4: 827834
DEFINICION
CIE 10
Un aumento de la temperatura por encima de 38.0C que se mantiene
durante ms de 24 horas o recurrente entre el final del 1er y 10 da
despus del parto, aborto involuntario, o la terminacin de el embarazo

OMS
La infeccin del tracto genital que ocurren en cualquier momento entre
el inicio de la ruptura de membranas o trabajo de parto y 42 das
postparto en la que hay fiebre y una o ms de los siguientes estn
presentes:
Dolor plvico,
Flujo vaginal anormal
Flujo con olor anormal / ftido
Retraso en la involucin uterina

Sepsis and maternal mortality Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:109116
 La OMS ha introducido el trmino infecciones puerperales como un
trmino ms general de la sepsis puerperal.

Las infecciones del aparato genitourinario relacionadas con el trabajo,

el parto y el puerperio:
Infecciones relacionadas con el tero y sus estructuras asociadas
(Endometritis)
Infecciones relacionadas con el tracto urinario

Las infecciones relacionadas especficamente con el proceso del nacimiento,

pero no del sistema genitourinario:
por ejemplo absceso mamario

infecciones accidentales:
por ejemplo malaria, infecciones del tracto respiratorio
EPIDEMIOLOGIA 2017
En la primera semana de abril
del 2017 se registraron 155
defunciones, en tanto que para
el mismo corte de 2016 se
registraron 210 defunciones. Lo
descrito representa una
disminucin de 55 defunciones
(26.1%) en el 2017 con respecto
al 2016

DGIS/Salud/Bases de Mortalidad Materna 2006-2014

2) SINAVE/DGE/Salud/Sistema de Notificacin Inmediata de MM 201 y 2017
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO:
SEPSIS Y SHOCK SEPTICOS

Sistema cardiovascular.

Sistema respiratorio.

Sistema renal .

8
Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy Crit Care Clin 29 (2013) 509520
RESPUESTA INFLAMATORIA

Maternal Physiologic Parameters in Relationship to Systemic Inflammatory Response Syndrome CriteriaObstet Gynecol 2014;124:53541
Gasto Cardiaco

Pratima Mittal Basic Hemodynamic and Cardiac Monitoring in Obstetrics Springer India 2016 pag 53-67
FISIOPATOLOGIA
POR QUE LA RESPUESTA INFLAMATORIA CAUSA
MUERTE EN SEPSIS
 Los mecanismos de defensa localmente benficos del husped pueden ser perjudiciales
durante la propagacin sistmica de la infeccin y la inflamacin.

Eric J. Seeley et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2012;303:L355-L363

2012 by American Physiological Society

 Eventos celulares y moleculares tempranos en la sepsis

Eric J. Seeley et al. Am J Physiol Lung Cell Mol

Physiol 2012;303:L355-L363

2012 by American Physiological Society

SEPSIS. De las bases moleculares a la Campaa para incrementar la supervivencia, primera edicin Conacyt 2015
Variables fisiolgicas maternas potencialmente alterado por sepsis.

Maternal Sepsis and Septic Shock Crit Care Clin - (2015)

FACTORES DE RIESGO
Los pases de altos ingresos (primer
mundo)
Factores obstetricos
cesrea
cesrea de emergencia
Ruptura prolongada de las membranas Los pases de bajos ingresos (tercer
productos de la concepcin retenidos mundo)
trabajo de parto prematuro
Trauma vaginal Pobreza
exmenes vaginales mltiples (> 5) condiciones antihiginicas de nacimiento
Amniocentesis o procedimientos invasivos La falta de asistentes capacitados para el parto
Infeccin previa con streptococo del grupo B Larga distancia a centro de salud
Suministros mdicos que no estn disponibles
Factores de la paciente
Edad temprana
Obesidad
primigesta
Diabetes
Anemia
Anemia
Infeccin plvica
El bajo nivel socioeconmico
VIH, la tuberculosis, la malaria
Meses de invierno
El fracaso para reconocer la gravedad
El fracaso para reconocer la gravedad

Sepsis in obstetrics and the role of the anaesthetist International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 5667
Sepsis and maternal mortality Curr Opin Obstet Gynecol 2013, 25:109116
Etiologa de Sepsis Materna
COCOS POSITIVOS
Anaerobios
Neumococo
Bacteroides spp
Streptococcus A y B
Prevotella
Enterococcus faecalis
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus
Fusobacterium spp
Peptococcus
Bacilos Gramnegativos Peptostreptococcus
Escherichia coli
Haemophilus influenza Las especies de hongos
Klebsiella
Enterobacter spp
Virus
Proteus spp
Herpes y varicela
Pseudomonas spp
VIH
Serratia spp
Influenza A y B

Bacilos Grampositivos
Listeria monocytogenes
Maternal Sepsis Obstet Gynecol Clin N Am 40 (2013) 6987
Los principales patgenos causantes de sepsis en el puerperio
son:

Estreptococos beta-hemolticos grupo A,

(Streptococcus pyogenes)
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
S. aureus resistente a la meticilina (MRSA),
Clostridium spticos y Morganella Morganii.

Bacterial Sepsis following Pregnancy Greentop Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guideline 2012 No. 64b
Causas

Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy . Obstet Gynecol 2012;120:689706

Diagnstico
Sospecha:

El sntoma mas comn en el embarazo y el puerperio es la

fiebre (mayor de 38 C)

Con o sin escalofros; sin embargo, en los casos de sepsis

avanzada, el paciente puede desarrollar hipotermia
(Temperatura inferior a 36 C)

Taquicardia (frecuencia cardaca mayor de 110 latidos / min)

Taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 24 / min).

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/endorsers-sepsis-statement.pdf
Sistemas de puntuacin de alerta temprana obsttricas modificado

Pacientes con corioamnoitis

Edwards SE, Grobman WA, Lappen JR, et al. Modified obstetric early warning scoring systems (MOEWS): validating the diagnostic performance for
severe sepsis in women with chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol 2015;212
Edwards SE, Grobman WA, Lappen JR, et al. Modified obstetric early warning scoring systems (MOEWS): validating the diagnostic performance for
severe sepsis in women with chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol 2015;212
Edwards SE, Grobman WA, Lappen JR, et al. Modified obstetric early warning scoring systems (MOEWS): validating the diagnostic performance for
severe sepsis in women with chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol 2015;212
Caractersticas de la prueba de obstetricia de alerta temprana
modificado

Edwards SE, Grobman WA, Lappen JR, et al. Modified obstetric early warning scoring systems (MOEWS): validating the diagnostic performance for
severe sepsis in women with chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol 2015;212
SCORE SEPSIS OBSTETRICA

Albright CM, Ali TN, Lopes V, et al. The Sepsis in Obstetrics Score: a model to identify risk of morbidity from sepsis in
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014;211:39.e1-8.
 Un SOS > 6 (puntuacin mxima 28) tena un rea bajo la curva de 0,92
con una sensibilidad del 88,9%, una especificidad del 95,2%, valor
predictivo positivo del 16,7% y un valor predictivo negativo de 99,9%
para el ingreso en la UCI.

Albright CM, Ali TN, Lopes V, et al. The Sepsis in Obstetrics Score: a model to identify risk of
morbidity from sepsis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014;211:39.e1-8.
 Puntaje Nacional de Alerta Temprana
National Early Warning Score (NEWS)

Nivel de conciencia: A (alerta) P (dolor) V (voz) U (no responde)

Una puntuacin baja (NEWS de 1-4) se debera realizar una evaluacin por un enfermero
certificado
Una puntuacin media (NEWS de 5-6 o de cualquier parmetro nico de 3) se debera realizar
una revisin urgente por un medico certificado
Una puntuacin alta (NEWS de 7 o ms) debe impulsar a las evaluaciones de emergencia por
un equipo de cuidados crticos con la probable transferencia de la paciente a UCI

Obstet Gynecol Clin N Am 42 (2015) 289298

Un sistema de alerta temprana obsttrica modificado
(MEOWS)

Una alerta roja o dos amarillas significa que la paciente debe estar en vigilancia
en UCI

Obstet Gynecol Clin N Am 42 (2015) 289298

Diagrama de flujo para la herramienta materna de disparo de alerta temprana
(MEWT)
T >38 O <36
O2 < 93%
FC >110 O <50
FR >24 O < 12
Psis > 155 o < 80 Pdias > 105 o < 45
FCF > 160
Alteracion mental o infeccin

Shields et al. Maternal trigger tool and severe maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2016.
Cual es la mejor herramienta?........

Maternal Sepsis and Septic Shock Crit Care Clin 32 (2016) 119135
Tratamiento urgencias
La gentamicina a 1,5 mg / IV ,
posteriormente 1mg / kg cada 8
horas
1era Hora
La clindamicina a 900 mg IV
Cultivos
cada 8 horas antibioticos
La penicilina a 3.000.000 de
unidades IV cada 4 horas
O
vancomicina a 15 mg / kg IV y
posteriormente cada 12 horas
La piperacilina y tazobactam a
4,5 g IV cada 6 h

4 horas Cateter
central

6 horas PVC

Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy Obstet Gynecol 2012;120:689706

 1 hr 20ml/kg/hr

Buscar y eliminar la fuente de la sepsis

retencin de restos necrticos en tero

Debridamiento del tejido infectado
(incisin, episiotoma, fascia)
Absceso
Piuria con obstruccin ureteral
La apendicitis, colecistitis o
3hrs 30ml/kg/hr pancreatitis

6 horas

Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy Obstet Gynecol 2012;120:689706

Tratamiento en UCI con sospecha de Sepsis
1era Hora
Cultivos
antibioticos
vancomicina a 15 mg / kg
IV y posteriormente cada
12 horas
La piperacilina y
tazobactam a 4,5 g IV cada
6h

4 horas Cateter
central

Severe Sepsis During Pregnancy CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY;2014; 57;4: 827834
 6 horas

Severe Sepsis During Pregnancy CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY;2014; 57;4: 827834
 Shock
persistente
Si ya requiere
vasopresor

Signos de
miometritis

Signos de Factor tiempo ! Ciruga

peritonitis

Abscesos pelvianos
Perforacin uterina
Bacterial Sepsis in Pregnancy Greentop Guideline NICE No. 64a April 2012
Prevencion
1. Identificar los riesgos de contacto con los nios pequeos y las
personas con faringitis reciente
2. higiene perineal y el lavado de manos
3. El tratamiento oportuno de infecciones en otras reas
4. Ducha con el agente antisptico antes de la ciruga
5. Evitar fumar dentro de los 30 das de la ciruga
6. Control de la glucemia
7. La profilaxis antimicrobiana
8. profilaxis prenatales para la rotura prematura de membranas antes de las
37 semanas
9. Antibiticos para la rotura prematura de membranas mayor de 37
semanas
10. Profilaxis antibitica para la cesrea
11. antibiticos de amplio espectro para la reparacin del esfnter anal o
laceracin de piso plvico

Maternal Sepsis and Septic Shock Crit Care Clin - (2015)

Las indicaciones para la transferencia a la unidad
de cuidados intensivos:

Proteccin de la va area, edema pulmonar, SIRA

Hipotensin persistente o lactato serico alto a pesar
de liquidos
Lesin renal aguda
Disminucin del nivel de conciencia
Disfuncion multiorganica

Sepsis in obstetrics Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2015