Dor abdominal

Universidade Federal de Campina Grande

Hospital Universitrio Alcides Carneiro
Medicina - Gastroenterologia
Monitor: Renato Matias Dantas
Introduo e definies

Sndrome dolorosa aguda, de incio sbito,

intensidade varivel, rapidamente
progressiva.
Agresso tecidual na cavidade/parede
abdominal ou distrbios funcionais
7% atendimentos na emergncia;
Grande desafio Dx e Tto;
Doenas benignas diarreia aguda,
dispepsia;
Doenas graves e fatais lcera
perfurada, gravidez ectpica rota,
trombose mesentrica.
Etiologia e Fisiopatologia

Determinantes Fisiopatolgicos
-Tipo de rgo atingido; Determinantes Psicossociais
-Intensidade do estmulo; -Personalidade do paciente.
-Vias nociceptivas.
Etiologia e Fisiopatologia
3 grandes grupos de dor abdominal
Visceral
Parede de rgos intra-
abdominais
Fibras C
No mielinizadas
Mecnicos, Trmicos e qumicos
Dor surda, mal localizada
Incio lento e longa durao
Componente emocional
Clica, queimao, dor
persistente
Sudorese, palidez, N, V.
Somtica Referida
Peritnio parietal Convergncia de neurnios
Fibras A viscerais e somticos no
vizinhos via comum
Mielinizadas
Sensao de dor em um
Mecnicos
local diferente da sua origem
Dor aguda, bem localizada,
de curta durao, de forte Dor abdominal - origem
intensidade extra-abdominal
Piora palpao e Dor extra-abdominal
descompresso brusca + origem abdominal
 Classificao

SNDROMES ABDOMINAIS EXEMPLO

INFLAMATRIO APENDICITE, COLECISTITE, DIVERTICULITE, PANCREATITE...
PERFURATIVO LCERA GASTRODUODENAL PERFURADA, DOENA DE CROHN,
NEOPLASIAS...
OBSTRUTIVO BRIDAS E/OU ADERNCIAS, LEO PARALTICO, VOLVO, HRNIAS,
INTUSSUSCEPO...
VASCULAR ISQUEMIA MESENTRICA
HEMORRGICO PRENHEZ ECTPICA ROTA, RUPTURA DE FGADO, ANEURISMA DA
AORTA ABDOMINAL...
Achados clnicos - Anamnese

Ouvir o paciente e estimul-lo a descrever seus problemas:

Onde comeou? Mostre.
Ela permaneceu no mesmo local, atingiu outros pontos, mudou de local?
Quando comeou?
Est relacionada s refeies?
clica, pontada ou dor contnua?
a primeira vez?
O intestino funciona?
H algum outro problema?
Achados clnicos - Anamnese

Incio da dor
Sbito: causa cirrgica disseco ou ruptura de aorta, perfurao de
vsceras, toro ou ruptura de cisto de ovrio.
Aguda: litase renal ou biliar, porfiria, SCA, obstruo intestinal.
Aps exerccio fsico: lacerao ou hematoma de reto abdominal.
Aps alimentao: colecistopatia calculosa, UP, isquemia mesentrica.

Progresso da dor
Constante
Intermitente
Intensidade
Processo inflamatrio
Achados clnicos - Anamnese

Localizao
Ferramenta essencial na avaliao
Apendicite: periumbilical FID
lcera perfurada: Epigastro Difusa

Caractersticas e intensidade
DD
Difusa + Pobre localizao visceral
Intermitente + clica + Intensidade obstruo intestinal
Intensidade + ombro disseco de aorta
Achados clnicos - Anamnese

Fatores de alvio ou de piora

Exerccio
Alimentao UG, UD, Colecistite, Pancreatite
Vmitos
Posio Pancreatite; clica biliar, nefrtica ou intestinal; acometimento peritoneal
Medicamentos anticidos

Sintomas associados
Febre
Diarreia / Constipao
HD
Hematria
Sintomas urinrios
queixas em testculos ou pnis
ltima menstruao, uso de contraceptivos, sintomas vaginais (corrimento, sangramento)
Achados clnicos - Anamnese

Histria Patolgica Prvia

DCV, FA, Valvopatia embolia de vasos abdominais
Cirurgia abdominal prvia obstruo
Medicamentos
Anti-inflamatrios DUP
Antibiticos Colite pseudomembranosa
Efeito colateral
DM - CAD
Achados clnicos - Anamnese

Histria social
Uso de drogas ilcitas isquemia coronariana e mesentrica
Abuso de lcool PA, HAA
Outros
Trauma abdominal recente
Viagens
Exposio a chumbo
Intoxicao aguda
Achados clnicos Exame Fsico

Sinais vitais
PA/FC
Taquicardia e hipotenso: desidratao (V,D), sangramento
digestivo, ruptura de aneurisma, sepse ou choque cardiognico.
Temperatura Febre: infeco
FR Taquipnia: dor, hipoxemia, sepse, anemia, acidose metablica

Inspeo - Aparncia do paciente

Nvel de conscincia e orientao
Posio no leito, postura, grau de desconforto e expresso facial
Achados clnicos Exame Fsico

Pele e Mucosas
Perfuso perifrica
Ictercia
Telangiectasia + ictercia + ginecomastia cirrose heptica complicada

Exame cardaco e pulmonar

Taquicardia, arritmia, sopros embolizao arterial para vasos mesentricos
Crepitao ou MV pneumonia, pleurite, embolia pulmonar

Exame abdominal
Inspeo
Volume abdominal: distenso, ascite, megas
Cicatriz cirrgica: obstruo intestinal, recidiva doena operada
Circulao colateral: hepatopatia
Hematoma periumbilical ou em flancos: pancreatite necro-hemorrgica
Achados clnicos Exame Fsico

Exame abdominal
Ausculta / Percusso
Sons exaltados: gastroenterite, OI
RHA: peritonite, leo paraltico
Palpao
Buscar a localizao da dor: comear pelas regies no dolorosas
Sinais de irritao peritoneal (Dor PS; Dor PP; Rigidez; Defesa involuntria; DBD)
Sinal de Rovsing / Sinal de Blumberg / Sinal de Murphy
Idosos: palpar regio umbilical, femoral e inguinal 10% OI por hrnias encarceradas
Rigidez abdominal voluntria Examinar na conversa com o paciente ou flexo das coxas
Rigidez abdominal involuntria
Aponta para causa cirrgica
Discreto ou ausente em idosos, imunossuprimidos ou usurios de corticoides em altas doses
Achados clnicos Exame Fsico

Exame da regio dorsal

Sinal de Giordano / Punho-percusso de Murphy: litase renal, pielonefrite, abscesso heptico,
esplnico, apendicite

Mulheres
Exame ginecolgico detalhado na suspeita de GER
Dor palpao em anexos + ausncia de corrimento cervical: apendicite

Homens
Exame urolgico com palpao de testculos: toro, epididimite

Exame retal
Hematoquezia ou Melena
Prostatite, abscesso perirretal, corpos estranhos
Achados clnicos

Ultrassom de beira de leito

Guiado pela anamnese/queixas do paciente Dx rpido
Pode demonstrar lquido livre na cavidade abdominal, ruptura ou aneurisma de
aorta, patologias do trato urinrio, GER, patologias de anexos, apendicite aguda,
colecistite, colangite, pneumoperitnio...
Exames complementares - Laboratoriais

Mulher em idade frtil + dor abdominal:

Teste de gravidez Se +, GE
Hemograma
Anemia perdas ocultas
Leuccitos
Normal no descarta apendicite aguda
Leucocitose DE: infeces (diverticulite, apendicite, DIP), resposta inflamatria sistmica (PA), grandes
perdas de sangue.

EAS
Leucocitria: doenas prostticas, ITU, doenas adjacentes ao ureter (20-30% dos pacientes com
apendicite)
Hematria: doenas do TU (prostatire, infeco, litase, tumores), disseco aguda de aorta
Exames complementares - Laboratoriais

Eletrlitos
Glicemia
Amilase e lipase
Enzimas cardacas e D-dmeros
Aminotransferases, bilirrubinas, estudos de
coagulao, PCR, VHS
Exames complementares - Imagem

Radiografia de Abdome e Trax

Ultrassom abdominal
til em doena do abdome superior (HD)
Exame inicial na suspeita de doena renal ou de anexos
TC
Contraste
Excelente acurcia: litase renal, disseco de aorta, apendicite, diverticulite, lacerao esplnica
ou heptica, detectar ar livre e abscessos intra-abdominais.
Angiotomo: trombose mesentrica
 Sinais vitais alterados, Sim
confuso recente ou ABCD + MOV
aparncia de grave? Exames laboratoriais + USBL

No
No Sim
Tto sintomtico e avaliar Hipovolemia grave ou choque Ressuscitao, tipagem sangunea,
c/ detalhes histria e ExF hemorrgico avaliao imediata por cirurgo

Sim Sim
Mulher em idade frtil ou USG transvaginal, B-HCG e
com dor no abdome Teste de gravidez + avaliao por obstetra
inferior No

No
Sim
HD feita? Investigar inicialmente e tratar conforme a(s) HD(s)

No
Sim
idoso?
Considere abdome vascular, investigue com detalhes
imunossuprimido?
No
Hemograma, coagulograma, glicemia,
eletrlitos, funo renal, EAS SCA, PA, dilatao cpsula heptica,
Considere exames Gasometria arterial Infeces pulmonares, derrame pleural,
conforme achados PCR, VHS, DHL pleurite, embolia pulmonar, CAD,
clnicos e/ou USBL Amilase, Lipase intoxicaes agudas, AF, HZ, porfiria,
ALT/AST, Bilirrubinsa, GGT, FA toro de testculo
Rx abdome, trax, EDA, ECG, TC
Diagnstico Diferencial

Causas cirrgicas de dor abdominal

Imediato risco de morte Urgncia cirrgica Apresentao varivel

Disseco de aorta Apendicite Colecistite ascendente

Aneurisma roto Divertirculite Cisto de ovrio
Trombose mesentrica Toro de ovrio Abscesso intra-
GER Toro de testculo abdominal
Perfurao de vsceras Abscesso perirrenal Hrnia encarcerada
Lacerao de bao ou Colangite aguda Pancreatite aguda
fgado
 Diagnstico Diferencial

Causas no cirrgicas de dor abdominal

No abdominais Metablicas/sistmicas GI/abdominais Gineco/Urolgicas

Embolia Pulmonar Uremia Esofagite, dispepsia Abscesso

Sndrome coronariana Intoxicaes agudas DII/SII tubo/ovariano
aguda Crise lgica AF Diverticulite Doena inflamatria
Infeces pulmonares Crise hemoltica Cncer intra- plvica
Derrame pleural aguda abdominal no Endometriose
Transtornos complicado Prostatite
psiquitricos Hepatite aguda Litase renal
Gastroenterite ITU
Tb intestinal
 Diagnstico diferencial da dor abdominal
aguda

Condio Incio Localizao Caracterstica Descrio Radiao Intensidade Outros sinais e sintomas

Apendicite Gradual Precoce: PU Precoce: difusa Contnua QID 2+ N, V, F, D, MID fletido,

Tardio 6-8h: QID Tardia: localizada leucocitose
Colecistite Rpido QSD Localizada Aperto, c/ m. Escpula 2+/3+ N, V, F, leucocitose,
e p. clica biliar, ictercia
Pancreatite Rpido Epigstrica ou Localizada Intensa ou Dorso 2+/3+ N, V, Febre no muito
dorsal incmodo (1/2) alta, ictercia
Diverticulite Gradual QIE Localizada Contnua No 2+/3+ Constip., aorexia, N,
leucocitose
UP perfurada Sbito Epigstrica Precoce: localizada Queimao No ou 4+ AA, dor difusa e rigidez,
Tardia: difusa dorso taquicardia, hipotenso
Inf. mesentrio Sbito Periumbilical Difusa Agonizante No 2+/3+ D, V, sangue nas fezes,
leucocitose
GER Sbito QID, QIE, pelv. Localizada Incmodo No 1+ Sang. Vaginal.
Dor abdominal no idoso

Mudanas no sistema imune, na musculatura abdominal e na defesa peritoneal

Achados fracos/ausentes no exame fsico
Manifestaes leves de causas graves;
Infeco sem febre ou com hipotermia;
Deve sempre indicar avaliao imediata e minuciosa;
Maior risco de morte
Colecistite aguda a causa mais frequente
Maior risco de isquemia mesentrica, ruptura de aneurisma de aorta e vlvulo intestinal
Dor abdominal no paciente com AIDS

Sinais peritoneais surgem na fase tardia da doena

Infeces oportunistas
Tb leo distal
PA
Colite por CMV
Diarreia por germes oportunistas e reaes medicamentosas
Tratamento

Medida dos sinais vitais e estabilizao clnica

Pacientes instveis devem ser monitorizados, avaliados para vias areas e oxigenao,
ter 2 acessos de grosso calibre, coleta de exames e tipagem sangunea, reposio
agressiva de soluo salina.
Tto de acordo com o Dx
Fazer analgesia com diagnstico indefinido?
Caso clnico

RTP, feminino, 55 anos, natural de Riacho.

Paciente deu entrada no Pronto-Socorro do HUAC, no dia 12/02/13, com quadro de dor
abdominal intensa que iniciou em regio periumbilical e progresso para todo o abdome,
calafrios, vmitos com dois dias de evoluo. Refere no evacuar havia dois dias e com
diminuio da eliminao de flatos. Refere hipertenso arterial, FA (uso irregular de varfarina)
e tabagismo.
Ao exame:
Queda do estado geral, hipocorada +/4+, afebril.
RCR em 2 tempos, FC 100 bpm
MVF sem RA, eupneica.
Abdome doloroso difusamente a palpao com sinais de peritonite.
Hemograma: 24 200 leuccitos com 3 % de bastonetes.
Casos clnicos

Quais as hipteses diagnsticas?

Solicitaria outros exames laboratoriais?
Qual o tratamento?
Hipteses diagnsticas

Apendicite
Pancreatite aguda
Obstruo intestinal
Trombose mesentrica
Diagnstico e conduta

TC de abdome total:
Presena de lquido livre em cavidade abdominal
Isquemia mesentrica
Conduta
Laparotomia exploradora + enterectomia de rea necrozada
OBRIGADO