ASKEP LANSIA

Tim Keperawatan Gerontik

FKp UNAIR
2016
 Keperawatan Geriatri
Keperawatan geriatri merupakan bagian dari tugas dan profesi keperawatan yang
memerlukan berbagai keahlian dan keterampilan yang spesifik.Keperawatan
geriatri berfokus pada asuhan keperawatan pada lansia yang menderita sakit yang
sedang menjalankan perawatan di rumah sakit
Perawat geriatri adalah perawat yang bertugas memberikan asuhan keperawatan
pada lansia (60 tahun ke atas) yang menderita lebih dari satu macam penyakit
(multipel patologi), disertai dengan berbagai masalah psikologis maupun sosial
dan sedang menjalani perawatan di rumah sakit

Perawat geriatri melakukan asuhan keperawatan menggunakan

pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosis
keperawatan, perencanaan, implementasi keperawatan, evaluasi
tindakan dan melakukan pencatatan dan pelaporan asuhan
keperawatan
 Pengkajian
a. Mengumpulkan data secara sistematis dan berkelanjutan
b. Melibatkan pasien, keluarga, petugas kesehatan lain, dan lingkungan
dalam pengumpulan data secara holistik.
c. Memprioritaskan kegiatan pengumpulan data berdasarkan kondisi
pasien, dan kebutuhan atau kondisi pasien yang dapat diantisipasi.
d. Menggunakan teknik dan instrumen pengkajian keperawatan yang
tepat dalam pengumpulan data terkait.
e. Menggunakan analisis pemecahan masalah.
f. Mensintesis masalah berdasarkan identifikasi informasi dan
pengetahuan yang relevan.
g. Mendokumentasikan data yang relevan dalam suatu format yang
baku
h. Menginterpretasikan hasil tes diagnostik dan prosedur sesuai kondisi
pasien.
 2. Diagnosis keperawatan
a. Menentukan diagnosis keperawatan atau masalah
kesehatan berdasarkan data pengkajian keperawatan
yang menggambarkan kondisi klinis
b. Menyempurnakan atau merevisi diagnosis
keperawatan sesuai kondisi pasien berdasarkan data
terkini.
c. Membuat diagnosis berdasarkan prioritas
kegawatan yang dialami
d. Mendokumentasikan diagnosis keperawatan atau
masalah secara terstruktur
 3. Perencanaan keperawatan
a. Mengembangkan rencana keperawatan terkait
gangguan sistem tubuh secara individual
B. Mengembangkan dan menetapkan prioritas rencana
keperawatan bersama pasien dan keluarga
c. Menggunakan kerangka waktu dalam rencana
pencapaian hasil
d. Membuat rencana keperawatan yang
menggambarkan standar asuhan
e. Mengintegrasikan trend dan penelitian terkini yang
berdampak pada proses rencana asuhan keperawatan
f.Memasukkan nilai-nilai dan keyakinan pasien terhadap
perawatan dan terapi medis dalam rencana keperawatan
 4. Implementasi keperawatan
a. Mengimplementasikan rencana keperawatan sesuai
prioritas dengan mengacu pada SPO
b. Memanfaatkan sistem pelayanan asuhan keperawatan
dalam mendukung implementasi rencana keperawatan.
c. Mendokumentasikan implementasi keperawatan
dan/atau modifikasi dari rencana keperawatan yang
teridentifikasi.
d. Melakukan kolaborasi dengan tim keperawatan, dan
multidisiplin tim dalam mengimplementasikan rencana
keperawatan
e. Mendukung pasien dan keluarga
 5. Evaluasi keperawatan

a. Mengevaluasi efektivitas strategi rencana

keperawatan melalui respon pasien dan pencapaian hasil.
b. Menggunakan data pengkajian berkelanjutan untuk
merevisi diagnosis, kriteria hasil, rencana dan
implementasi keperawatan
c. Mengevaluasi asuhan keperawatan pasien dan
keluarga, untuk perbaikan kualitas asuhan keperawatan
PENGKAJIAN
 Penyesuaian pengkajian pd lansia
Kebisingan minimal
Hindari cahaya langsung
Posisi duduk yang nyaman
Dekat dengan kamar mandi
Privasi yang mutlak
Bersikap sabar, relaks,
Beri kesempatan klien u/
berfikir
Waspadai tanda tanda
keletihan
Pengkajian pd puncak energi
 Kebiasaan yg merugikan kes
Gangguan yg terjadi
Kepribadian, afek emosi
Riwayat sindrom geriatri
 Katup jantung menebal & kaku, elastisitas
dinding aorta menurun menyebabkan kontraksi &
volume menurun.
Curah jantung menurun, kehilangan elastisitas
pembuluh darah, efektivitas pembuluh darah
perifer untuk oksigenasi berkurang,
Kinerja jantung lebih rentan terhadap kondisi
dehidrasi dan perdarahan dan tekanan darah
meninggi akibat resistensi pembuluh darah
perifer meningkat. Sistole normal kurang lebih
150 mmHg dan diastole kurang lebih sekitar 95
mmHg
 Otot pernapasan mengalami kelemahan akibat
terjadi atrofi & kaku, aktivitas silia menurun,
paru kehilangan elastisitas, kapasitas residu
meningkat, menarik napas lebih berat, kapasitas
pernapasan maksimum menurun dengan
kedalaman bernapas menurun, ukuran alveoli
melebar dan jumlahnya berkurang, oksigen pada
arteri menurun menjadi 75 mmHg, pertukaran gas
terganggu, refleks batuk berkurang, sensitifitas
terhadap hipoksia menurun, sering terjadi
emfisema senilis dan kemampuan pegas dinding
dada dan kekuatan otot pernapasan menurun
seiring pertambahan usia.
Penuaan sistem penglihatan
Otot ciliaris mengendur akomodasi
Konstriksi pupil senilis penyempitan lap
pandang
kekeruhan lensa persepsi kedalaman,
penglihatan pd malam hari
Pengkajian
Riwayat kes mata
Penggunaan kaca mata
Membaca pd jarak 40 cm
Reaksi pupil : lampu senter
Periksa ptosis, kekeringan mata
Pola mengemudi malam hari
Pandangan kabur
Rasa nyeri,kering, gatal pada mata
Kesulitan membedakan warna muda
Penuaan sistem pendengaran

fssensorineural : < pendengaran bertahap

Usia > 65 th, 28 55% g3 pendengaran
> 80 th 66% g3 pendengaran
pendengaran : presbiakusis
Ex : suara gaduh, genetika, arteriosklerosis
Tdk mampu mendeteksi volme suara
Sensorineural o/k gangg telinga bag dalam &
saraf
Konduksi o/k perub tulang koklear, dll
Pengkajian
Nyeri pd telinga
Akumulasi serumen
Perubahan persepsi kata
Respon yang tidak sesuai dengan percakapan
Tinitus, Vertigo
Apakah bisa mendengar detik jam
Menarik diri
Respon lansia pd saat interaksi
Mengeraskan suara TV
Observasi apakah lansia membaca gerak bibir
Penuaan sistem pengecapan
Pengecapan : merokok, saliva, gigi palsu
Inspeksi kondisi mulut
Pengkajian :
Tes u/ sensitivitas
Kebiasaan makan
 waktu penggantian sel : penyembuhan luka
lama
Penipisan dermal : penutupan luka buruk
melanosit : perlindungan UV <
Korpus meisner : sensasi & tekanan
Pengkajian
Kulitkering, gatal
Mandi berapa X, penggunaan sabun, detergen
Kelembaban udara
Alergi
Turgor kulit
 TB o/k penyempitan diskus intervertebra
prod tulang kortikal & trabekular : risk fr
massa otot dg < lemak sub kutan
Kekakuan ligamen & sendi
Perpanjangan waktu kontraksi & relaksasi
muskuler
 TB,BB,postur tubuh
Aktivitas, keseimbangan, cara jalan
Alat bantu jalan, cedera masa lalu
Diet
Nyeri
 Aktivitas
sehari hari
Instrumental aktivitas
Kemampuan mental dan kognitif
TUGT
2 KURSI ( 1 SANDARAN TANGAN, 1 -)

A 3m B

0-10 detik:risiko rendah (low risk).

11- 29 detik:sedang (moderate risk).
>30 detik: risiko tinggi (high risk).
 GAYA BERJALAN
Kecepatan Panjang langkah Kemampuan menapak
langkah

>3 < 3 dtk / Selebar Seteng < se Sempurn Goyang Goyang

detik / langkah bahu ah tenga a(kokoh pada pada
langkah lebar h tidak Langka langkah
bahu lebar goyang) h ke 3 pertam
bahu a
Pengkajian status fungsional
Indeks Katz : menilai 6 fungsi ;mandi, berpakaian, toileting,
berpindah, kontinen dan makan.

Tingkat Kemandirian Lansia :

A : kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke KM,
berpakaian dan mandi
B : kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari hari,
kecuali satu dari fungsi tambahan
C : kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari hari,
kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D : kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari hari,
kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E : kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari hari,
kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan
F : kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari hari,
kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Perubahan Kognitif

Dimensia : Alzheimer, multi infark

Delirium : sindrom otak menyerupai
dimensia ireversibel, disertai perubahan
perhatian & kesadaran
Penyalahgunaan zat : alkohol
KOGNISI & KOMUNIKASI
Agnosia : mengenali obyek umum dg
salah satu indra
Agnosia penglihatan, pendengaran, taktil :
lobus parietal & oksipital, girus pre
sentral, parieo oksipital & korpus kolosum
Afasia : - menggunakan kata & mengerti
bahasa lisan
Tanda : sukar mengerti, melantur,
Pengkajian Status Kognitif
SPMSQ (Short Portable Mental Status
Questionnaire) : mendeteksi adanya & tingkt
kerusakan intelektual.
Menilai : orientasi, memori, kemampuan matematis
MMSE (Mini Mental State Exam) menguji aspek
kognitif dari fungsi mental, orientasi, registrasi,
perhatian dan kalkulasi, mengingat kembali &
bahasa
Depresi Beck : berisi gejala dan sikap yg b/d
depresi. Setiap hal direntang dengan menggunakan
skala 4 poin untuk menandakan intensitas gejala.
 SPMSQ
NO Pertanyaan JAWABAN
1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang ini ?

3 Berapa nomor telepon Anda ?4.a. Dimana

alamat Anda ?(tanyakan bila tidak
memiliki telepon)
4 Berapa umur Anda ?

5 Kapan Anda lahir ?

6 Siapa presiden Indonesia sekarang ?

7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?

8 Siapa presiden sebelumnya ?

9 Siapa nama kecil ibu Anda ?

 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun ?
HASIL :
1. Kesalahan 0 2 = Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 10 = Kerusakan intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek
hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek
mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek
kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang
sama.
 MMSE
Orientasi 5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa skrg) ?
Dimana kita (kota, RS lantai brp?)

Registrasi Nama 3 objek : 1 u/ mengatakan masing-masing.

Kmd tanyakan klien ke-3 objek setelah anda telah
3 mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban
yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan
catat
Perhatian Seri 7s. 1 poin untuk setiap kebenaran.Berhenti
dan Kalkulasi setelah 5 jawaban. Bergantian eja kata ke
5 belakang.

Mengingat 3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.Berikan

1 poinuntuk setiap kebenaran.
Bahasa Nama pensil dan melihat ( 2 poin
9 )Mengulang hal berikut : Tak ada
jika, dan, atau tetapi ( 1poin )

Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya

indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan
penyelidikan lanjut.
 Perubahan psikososial

Pensiun
sadar akan kematian
Ekonomi akibat pemberhentian dari jabatan
Penyakit kronis dan ketidakmampuan
Kesepian 0.K pengasingan dr lingk sosial
Rangkaian kehilangan, yaitu kehilangan hubungan dg teman &
famili
Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik; perubahan terhadap
gambaran diri
 Isolasi sikap : krn nilai pribadi / budaya yg
menentang, menolak lansia.
Isolasi penampilan o/k penampilan yg tdk dpt
diterima / fx lain yg termasuk menampilkan diri
sendiri pada orang lain. Fx lain : citra tubuh,
hygiene, tanda penyakit yg terlihat &
kehilangan fungsi (Ebersole & Hess, 1990).
Isolasi perilaku o/k perilaku yg tdk dpt diterima
pd semua klp usia & terutama pd lansia,
perilaku yg tdk dpt diterima scr social
menyebabkan seseorang menarik diri (konfusi,
dimensia, alkoholisme, dan inkontinensia)
Isolasi geografis tjd krn jauh dari keluarga,
kejahatan di kota dan barier institusi.
 PENGKAJIAN SOSIAL

A= Adaptation
P= Partnership KELUARGA

G= Growth
A= Affection
R= Resolve

Nilai < 3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Pengkajian lingkungan

Penerangan adekuat
Jalan bersih bebas dari kabel/ keset yg
koyak
Alas kaki stabil
Kursi, TT dg penopang cukup tinggi
sesuai u/ duduk & bangkit
Kain / keset di depan kamar mandi
Pegangan pada tangga & kamar mandi
Resiko jatuh
NANDA mendefinisikan Risiko untuk
jatuh ( Domain 11; Safety/Protection,
Kode 00155) sebagai kondisi individu
rentan terhadap meningkatnya menjadi
jatuh, yang dapat menyebabkan
kerusakan fisik dan kesehatan
kompromi (NANDA,2015).
Risk Factor
Cognitive : diminished mental status
Enviroment : Cluttered enviroment,
dimly lit room, restraint, lacks antislip
material, through rugs
Medications : diuretics, angiotensin,
tranquilizers, antyhipertensi
Physiological : impaired balance,
hearing difficult, diare, diificulty gait,
inkontinentia
NOC : fall prevention behavior
Places barriers to prevent falls
Uses handraill
Removes rugs
Uses rubber matt
Provide adequate lighting
Uses well-fitting tied shoes
Adjusts toilet high as needed
NIC (Modifikasi lingkungan)
Taruhlah barang-barang yang diperlukan berada dalam
jangkauan tanpa harus berjalan terlebih dahulu
Gunakan keset antislip di kamar mandi
Perhatikan kualitas penerangan dan pencahayaan di
rumah
sediakan tempat duduk dengan tinggi yang sesuai,
sandaran punggung, lengan kursi untuk memudahkan
berpindah
gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan tinggi
dan panjang untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
Dll