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Cas clinique N2

Monsieur Xavier R, 55 ans, 178 cm pour 68 Kg, peintre en


btiment, vient consulter car, nouveau, aprs un rhume qui
a commenc il y a 15 jours, il crache jaune avec sensation
de fivre dans la journe.
Cela le gne au point de ne plus fumer que 5 6 cigarettes
par jour au lieu du paquet habituel. Il signale
quhabituellement il ne fume pas beaucoup pendant le travail,
mais que ds quil arrte de travailler il se sent un besoin
irrsistible de fumer tout comme le matin au rveil.
Il vous demande de traiter linfection en cours mais ne parle
pas darrter le tabac. Par contre, il signale avoir un
essoufflement leffort et un peu mal aux jambes quand il
charrie les seaux de peinture de 15 Kg.
A lexamen, vous retrouvez une TA 150/95 et 88 puls/mn,
comme lors des 2 consultations prcdentes
Question 1

a) A quelles maladies en rapport avec


lintoxication tabagique Xavier est-il
expos ?
b) Quel autre facteur augmente ses risques
de maladies pulmonaires ?
c) Quels examens de diagnostic prcoces
ou de dpistages prconisez-vous chez
Xavier ?
Question 1) : Les cancers

Cancer broncho-pulmonaire (X10)


Cancers des voies aro-digestives suprieures
(cavit buccale et pharynx (X6), larynx (X10) et
oesophage en association avec lalcool (X3)),
Cancer de la vessie (X2), du rein,
Cancer du pancras, de lestomac, du foie,
Leucmie mylode aigu
Question 1) Les maladies Cardio-
vasculaires (X3)

Principalement :
Angor et IDM,
Artriopathie oblitrante des membres infrieurs
Accidents vasculaires crbraux,

Mais aussi
Mort subite,
Insuffisance cardiaque
et anvrysme de laorte abdominale.

Et pour Xavier : Aggravation de lHTA


Question 1) Les maladies
respiratoires

Broncho Pneumopathie Chronique


Obstructive (X10) : complication
respiratoire la plus frquente du
tabagisme
Augmentation de lincidence des
infections respiratoires basses
Question 1) : Risque de
complications pri-opratoires
Le tabagisme pri-opratoire chez ladulte
augmente le risque de complications gnrales :
triplement du risque infectieux et coronaire, doublement du
risque de transfert en ranimation et de complications
respiratoires immdiates

et de complications chirurgicales
multiplication par 2 4 du risque de complications de
cicatrice, dventration aprs laparotomie, de mdiastinite,
de lchage de suture digestive, de thrombose de prothses
vasculaires, de retard de consolidation osseuse
Question 1b) Exposition respiratoire
aux polluants professionnels des
peintres en btiment

Rechercher exposition lamiante :


Asbestose, plaques pleurales, pleursie,
msothliome
Cancer broncho-pulmonaire
Rechercher exposition peintures et vernis
en pulvrisations (isocyanate, amines
aromatiques)
Syndrome bronchique rcidivant
Asthme
Question 1c)
Diagnostics prcoces :
Diagnostic prcoce de BPCO :
Dpistage obstruction par MG par mesure
lectronique du VEMS par Piko-6
EFR +/- gaz du sang
Radio pulmonaire

Diagnostic prcoce des cancers de la


bouche et du pharynx par un examen de
la bouche annuel
Question 1c) valuation du
risque cardio-vasculaire global
Contrler la permanence de lHTA
Homme de plus de 5O ans
Tabac
Recherche des antcdents familiaux prcoces,
Bio : Glycmie jeun, EAL, Kalimie, Cratinine et
clairance calcule, Protinurie la bandelette
Rechercher maladie CV :
ECG
Echo-doppler des MI et mesure de lIPS
Rechercher facteurs associs aggravants :
Consommation alcool
Obsit abdominale (mesure primtre abdominal)
Sdentarit
Question 1c): Au total
Patient hypertendu + au moins 2 FR
Si Lsions athromateuses echo-
doppler et/ou IPS < 0,9 : AOMI
confirme et on passe prvention
secondaire
Patient ayant une probable BPCO
Exposition professionnelle des
toxiques
Question 2 :

Quels arguments allez-vous utiliser pour


motiver Xavier arrter de fumer ?
Argumentaire :

Il nest jamais trop tard pour arrter de


fumer.
Par ailleurs, les experts estiment actuellement
que la rduction du nombre de cigarettes
fumes ne diminue pas les risques de
dvelopper une pathologie lie au
tabagisme et pourrait mme les augmenter.
(Inhalation plus profonde de la fume)
Argumentaire : Amlioration
BPCO
Larrt du tabagisme, est la seule mesure
susceptible :
dinterrompre la progression de lobstruction
bronchique
et de retarder lapparition de linsuffisance respiratoire,
et ce quel que soit le stade de la maladie (A).
La toux, lexpectoration, les sifflements vont
diminuer ds 4 6 semaines et nettement la
premire anne

Bulletin pidmiologique hebdomadaire (BEH) n21-22 du 27/05/08


Argumentaire : Amlioration du
risque CV
Le risque daccidents cardiaques
diminue dj de 35 %, 2 4 ans aprs le
sevrage et, au bout de 10 15 ans, les
repentis se retrouvent galit avec
les non-fumeurs .
Diminution du risque dIDM, dangor,
dAVC, dAOMI

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Argumentaire
Pour le cancer du poumon, le bnfice
apparat entre 5 et 9 ans aprs le sevrage, et il
est plus marqu chez les fumeurs ayant arrt
avant la cinquantaine.
La rduction du cancer du larynx est aussi trs
nette.
Pour les cancers de la cavit buccale et du
pharynx, les fumeurs ayant renonc la
cigarette depuis au moins 20 ans rcuprent le
mme niveau de risque que les personnes
nayant jamais fum

Bulletin pidmiologique hebdomadaire (BEH) n21-22 du 27/05/08


Question 3

Xavier revient quelques semaines plus tard,


motiv pour arrter de fumer aprs vos
explications et la visite chez le pneumologue.
Le test de Fagerstrm que vous effectuez est
mesur 7
a) Quel traitement daide au sevrage allez-vous
proposer Xavier
b) Quels sont les arguments qui rfutent lutilisation
dune autre thrapeutique mdicamenteuse ?
Traitement daide en fonction du
Test de Fagerstrm
Score de 0 2 : pas dpendant la nicotine.
peut arrter de fumer sans recours des substituts nicotiniques.
Si redoute cet arrt, les professionnels de sant peuvent lui apporter des
conseils utiles.
Score de 3 4 : le sujet est faiblement dpendant la nicotine.
Score de 5 6 : le sujet est moyennement dpendant.
Utilisation des traitements pharmacologiques de substitution nicotiniques va
augmenter ses chances de russite.
Le conseil du mdecin ou du pharmacien utile pour aider choisir la galnique
le plus adapte son cas.
Score de 7 10 : le sujet est fortement ou trs fortement
dpendant la nicotine.
Lutilisation de traitements pharmacologiques est recommande (Traitement
nicotinique de substitution ou Bupropion L.P, ou Varnicline). Ce traitement doit
tre utilis dose suffisante et adapte.
En cas de difficult, orienter le patient vers une consultation spcialise.
Quelle aide au sevrage ?
Propositions de substituts nicotiniques soit
gommes mcher, soit patchs
Pas de Bupropion car risque de pousses
hypertensives svres
Pas de Varnicline qui doit tre prescrite en
seconde intention aprs chec des substituts
nicotiniques ( Avis HAS 2007) (de plus favorise les
infections ORL et broncho-pulmonaires)
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Traitement nicotinique
de substitution (1)
Aide au sevrage tabagique
Objectif = arrt dfinitif du tabac
Motivation du patient et soutien psychologique +++
Les mdicaments occupent une place mineure

Traitement nicotinique de substitution (TNS)


Le mieux valu et la balance bnfices-risques la plus favorable
Adapt au degr de dpendance (rduire syndrome de sevrage)
Multiples formes (dispositif transdermique ou patch , gomme
mcher, pastille, inhalateur) et dosages
Remboursement : maximum de 50 par an et par bnficiaire

Les stratgies thrapeutiques mdicamenteuse et non mdicamenteuse de laide larrt


du tabac Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003
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Les autres traitements


mdicamenteux
Bupropion(e) / Zyban LP (alias amfbutamone)
Psychotrope structure amphtaminique
Balance bnfices/risques dfavorable
Convulsions 1/1000, ractions d'hypersensibilit 3/100, troubles
psychiatriques dont suicides, risque de pousses dHTA svres

Varnicline / Champix
Substance proche de la nicotine
Pas plus efficace que le TNS
Effets indsirables rares mais parfois graves : perturbations des rves,
angor et IDM, dpressions, suicides
Augmentent en cas d'association la nicotine (TNS ou tabac)
doit tre prescrite en seconde intention aprs chec des
substituts nicotiniques ( Avis HAS 24/06/09)

Sevrage tabagique. Ides-Forces Prescrire. Octobre 2008.


Question 4

Quel va tre le protocole de traitement


que vous allez lui proposer en fonction
de sa dpendance
Quelles modalits de suivi ?
Substitution nicotinique exemples de dose
initiale proposer
(donns titre indicatif : dose adapte lintensit de la dpendance et
chaque patient).
Fume < 10 cig/Jour 10 19 cig/J 20 30 cig/J > 30 cig/J

Pas tous les rien ou forme rien ou forme


jours orale orale - -
Pas le matin rien ou forme rien ou forme forme orale
orale orale -
< 60 mn rien ou forme forme orale Timbre forte Timbre forte
aprs le orale dose dose +/-
lever forme orale
< 30 mn Timbre forte Timbre forte Timbre forte
aprs le - dose dose +/- dose +/-
lever forme orale forme orale
< 5 mn aprs Timbre forte Timbre forte Timbre forte +
le lever - dose +/- dose +/- moyenne dose
forme orale forme orale +/- forme orale
Augmenter si sous-dosage. Diminuer si surdosage
Traitement propos

Timbres transdermiques forte dose (21 mg de


nicotine) chang toutes les 24 heures
Changer quotidiennement le site dapplication du
timbre
Diminution de dosage toutes les 3 6 semaines :
14 mg puis 7mg

Timbres transdermiques administrs 16h/Jour


15 mg, 10 et 5 mg existent galement
Autres dispositifs utiliser en
association
Association des gommes mcher (Grade B)
deux dosages : 2 et 4 mg. (dose libre est moiti
moindre).
ou encore des pastilles sublinguales ou les
pastilles sucer (2 4 mg galement et libres en
totalit)

Ou encore association inhaleur de nicotine.


Il peut tre utilis seul ou en association avec
d'autres substituts nicotiniques. Bien tolr, mais
parfois irritation buccale locale, toux ou rhinite.
Efficacit des TNS
Symptmes de surdosage : bouche pteuse,
diarrhe, palpitations,insomnie
Symptmes de sous-dosage : apparition dun
syndrome de sevrage
Effets indsirables : dermite dirritation
(timbres) ; dcollement prothses dentaires
(gommes) ; brlures pharynges, hoquets,
brlures destomac (gommes et pastilles)
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Modalits de suivi

Dure totale du traitement de 3 6 mois


Assurer un soutien psychologique pendant cette priode avec suivi
rgulier
2 consultation 15 jours puis, selon rsultat tous les 15 jours ou
tous les mois.
Puis parler de labstinence ou de la rcidive chaque
consultation intercurrente.
Suivi prolong : 1 an
En cas de rcidive tudier les causes de la rechute et ddramatiser
la situation.
Remotiver le patient et examiner avec lui quand prvoir une
nouvelle tentative darrt

Les stratgies thrapeutiques mdicamenteuse et non mdicamenteuse de laide larrt


du tabac Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003