APENDICITIS

Jos G. Lpez Fuentes.

GASTROENTEROLOGIA
ISSSTE / HRLALM
2017
PUNTOS A DESARROLLAR:

ANATOMIA / EMBRIOLOGIA /
HISTOLOGIA

VARIANTES ANATOMICAS

EPIDEMIOLOGIA

PATOLOGIA

ETIOPATOGENIA

CUADRO CLINICO

APOYO DIAGNOSTICO
ANATOMIA:

EMBRIOLOGIA
POSICIONES ANATOMICAS del APENDICE CECAL: las desviaciones de la
posicin normal estn influenciadas por la longitud del apndice y por la sujecin
y movilidad del Ciego.

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Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
XI: Paraclico 0.4 %

XII: Retrocecal 65 %

II: Mesocelaco 2.2%

IV: Pelviano 31%

VI: Medioinguinal 1%

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EPIDEMIOLOGIA :

Causa mas comn de abdomen agudo.

Incidencia: 11 : 10,000 personas/ao.

Incidencia pico: 15-19 aos (48.1/10,000 personas/ao).

Relacin hombre : mujer (1.4-1).

Riesgo de desarrollo: H 8.6 % / M 6.7 %.

PATOLOGIA:
APENDICITIS CONGESTIVA o
CATARRAL

APENDICITIS AGUDA
NO COMPLICADA
APENDICITIS SUPURADA o
FLEMONOSA

APENDICITIS GANGRENOSA o
NECROTICA
APENDICITIS
COMPLICADA

APENDICITIS PERFORADA

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PATOLOGIA:

EDEMA Y CONGESTION DE LA SEROSA

APENDICITIS CONGESTIVA
AUMENTO DE BACTERIAS
o CATARRAL
REACCION DEL TEJIDO LINFOIDE

COMPROMISO VASCULAR
APENDICITIS SUPURADA
o FLEMONOSA ULCERACIONES PEQUEAS

EXUDADO FIBRINO PURULENTO

AREAS DE COLOR ROJO OSCURO

APENDICITIS GANGRENOSA MICROPERFORACIONES

o NECROTICA LIQUIDO PURULENTO

OLOR FECALOIDEO

PERFORACION: ANTIMESENTERICO

LIQUIDO PERITONEAL PURULENTO

APENDICITIS PERFORADA PLASTRON APENDICULAR

ABSCESO APENDICULAR

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 BACTERIOLOGIA:

BACTERIA
GRAM NEGATIVO
AEROBICA
ESCHERICHIA COLI
(SUPURADAS Y FLEMONOSAS)

BACTERIA ANEROBICA
GRAM NEGATIVO
BACTEROIDES FRAGILIS
(GANGRENADAS y
PERFORADAS)

Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2012. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
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ETIOPATOGENIA:

NO DEFINIDA

CAUSA: OBSTRUCCION DE SU LUMEN:

FECALITOS
TEJIDO LINFOIDE HIPERPLASICO
PARASITOS
TUMORES . Etc.

Con la proliferacin bacteriana subsiguiente.

ALTERNAS: infeccion bacteriana viral : AFECCION ULCERATIVA DE

PARED APENDICULAR

Sleisenger & Fortran's Gastrointestinal and Liver Disease,10th edition

 PATOGENESIS: TEORIAS ADICIONALES:

2 lneas de evidencia epidemiolgica:

Teora del higiene

Variaciones estacionales

HIPOTESIS ADICIONAL: FIBRA

CONCLUSION: 1 o varios eventos incitadores (obstruccin luminal, infeccion o

trauma) pueden conducir a la rotura de mucosa resultando en invasin
bacteriana y apendicitis.

Sleisenger & Fortran's Gastrointestinal and Liver Disease,10th edition

CUADRO CLINICO:
SIGNOS:

Fiebre < 38 C
Diferencia axilo rectal > 1 C
Punto de McBurney +
NINGUNO SUPERA
Blumberg localizado + EL 60% DE
Hiperestesia cutnea SENSIBILIDAD
Rovsing +
Psoas +
Obturador +
Tacto rectal

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CUADRO CLINICO

SNTOMAS:

Dolor epigstrico (75-80%), que 12-24 hrs migra a FID (50%)

90- 75% Hiporexia
70% Nuseas y vmitos
10% Diarrea (frecuente en nios)
25% inicia con dolor en FID sin sntomas visceral anterior

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CUADRO CLINICO

50 % DE LOS PACIENTES PRESENTAN LA CLASICA

SECUENCIA VISCERAL - SOMTICA

PRIMERA FASE
VISCERAL PRODRMICA

DOLOR EPIGASTRICO, VISCERAL, DIFUSO, PERSISTENTE, CONTINUO

ANOREXIA
NAUSEAS
VOMITOS
FIEBRE (Elevacin de temperatura < de 1C Grado en ausencia de perforacin)

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CUADRO CLINICO:

SEGUNDA FASE FASE SOMATICA

INICIA AL CABO DE 4 6 HORAS.

DOLOR LOCALIZADO EN EL ID DEL

ABDOMEN. (PUNTO DE McBURNEY).

DOLOR DE GRAN INTENSIDAD,

DEFINIDO E IRRADIADO A GENITALES.

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CUADRO CLINICO

EF:
levemente enfermo

-Apndice localizado FID:

Dolor en FID

-Apndice RETRO CECAL:

Dolor en flanco derecho o
dorso

-Apndice PELVICO:
Dolor supra pbico.
ABDOMEN:
-Apndice RETRO ILEAL: hipersensibilidad y rigidez de
Dolor en rea genital. CID

signo de la tos

HALLAZGOS ADICIONALES
 CUADRO CLINICO
SIGNO DE McBURNEY:
- Mxima sensibilidad dolorosa.
- Tercio externo de una lnea recta imaginaria entre EIAS y la cicatriz umbilical.

SIGNO DE BLUMBERG:
-Dolor a la descompresin en FID.
-Indica irritacin peritoneal.

SIGNO DE ROVSING:
-Presin en la fosa iliaca izquierda y descompresin de la misma causa dolor en fosa iliaca
contralateral.
-Indica irritacin peritoneal

SIGNO DEL PSOAS:

-Paciente DLI. al extender el muslo derecho presenta dolor.
-Indica: foco irritativo cercano al musculo psoas iliaco

SIGNO DEL OBTURADOR:

-Rotacin interna del muslo derecho flexionado se presenta dolor.
-Indica: irritacin cercana al musculo obturador

SIGNO AARON:
-Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca derecha

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CUADRO CLINICO:

PUNTO SIGNO DE
DE GUENEAU
MORRIS DE MUSSY

PUNTO
PUNTO
DE
DE LANZ
LECENE

TACTO RECTAL:

HIPERSENSIBILIDAD EN FONDO DE SACO RECTAL

ABOMBAMIENTO O MASA HIPERSENSIBLE
MAYOR APOYO EN DIAGNOSTICO DUDOSO

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CUADRO CLINICO: PRESENTACIONES ATIPICAS

Extremos de la edad
FACTORES DE Embarazo
RIESGO: Inmunosupresin
VIH y conteo bajo de CD4

NIOS: ANCIANOS:
Error Dx 40-70 % No patrn clsico.
Sntomas inespecficos Fiebre leucocitosis (15-30
LETARGIA E %)
IRRITABILIDAD Perforacion 63% > 50 a

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 Sensibilidad en deteccin: 80%
ESCALA DX DE AVARADO:

Rev Gastroenterol Mx. 1995;60:17-21

CUADRO CLINICO:

DX DIFERENCIALES:
Enteritis bacteriana o viral
Apendagitis epiploica
Adenitis mesentrica
Clico renal
Pancreatitis aguda
Crohn
Colecistitis aguda
Diverticulitis de Merckel
Diverticulitis cecal
Diverticulitis sigmoidea
Obstruccion intestinal
Embarazo ectpico

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APOYO DIAGNOSTICO:

PRUEBAS DE LABORATORIO

BIOMETRIA:

- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10,000 / mm3

- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR
APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION
- NEUTROFILIA (95% casos)
- DESVIACION A LA IZQUIERDA: > 5 % BANDAS

EXAMEN DE ORINA COMPLETO

GRUPO SANGUINEO - Rh

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 APOYO DIAGNOSTICO: IMAGEN

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: utilidad limitada

a) Estudio del patrn gaseoso del intestino
b) Impactacion fecal
c) Apendicolito

ECOGRAFIA ABDOMINAL:
a) Sensibilidad de 85 % - especificidad de 90 %
b) Ayuda en el diagnostico diferencial en mujeres
c) Valor en diagnsticos dudosos

HALLAZGOS:
- Presencia de estructura tubular no compresible y
aperistaltica
- Paredes gruesas = > 7 mm
- Presencia de coprolito
- Liquido peri apendicular - colecciones
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APOYO DIAGNOSTICO: IMAGEN

Apendicolito < 5 %

Gas FID

Asa centinela

Borramiento del psoas

Deformidad de ciego

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 APOYO DIAGNOSTICO: USG

DIAGNOSTICO:
engrosamiento de 7 mm no
comprimible
Apendicolito
Liquido pericecal

Grasa periapendicular inflamada

son mejor predictor de AA

S: 86 % E: 81%

Operador dependiente

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APOYO DIAGNOSTICO: TAC

Contraste oral y/o IV

HALLAZGOS DIRECTOS HALLAZGOS INDIRECTOS

Aumento del dimetro Engrosamiento de las paredes del

transverso del > 6 mm ciego
Engrosamiento de la pared del Alteracin en la densidad de la
apndice > 1mm grasa apendicular
Realce anormal y heterogneo Adenomegalias regionales
de la pared Signos de perforacion: gas
Edema submucoso extraluminal absceso plastron
Coprolito (apendicolito) coprolito (apendicolito) extraluminal

S: 94 % y E: 95 %
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APOYO DIAGNOSTICO:

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 COMPLICACIONES:

10-30 %
1.- PERFORACION Incrementando en extremos de la vida ( 90% < 2 aos)
Relacin directa: tiempo evolucin > 24 hrs

2.- PERITONITIS

Complicacin perforacion contenida

3.- ABSCESO APENDICULAR Plastrn apendicular --- absceso apendicular
Masa palpable en FID

Pileflebitis: absceso heptico pigeno

4.- TROMBOFLEBITIS SEPTICA SOSPECHA: Fiebre alta e ictericia
Entricos Gram negativos , aerobios- anaerobios

Sleisenger & Fortran's Gastrointestinal and Liver Disease,10th edition

 CUANDO OPERAR UN PLASTRON?

OBSTRUCCION
INTESTINAL
SOLO EN CASO DE
COMPLICACIONES
SEPSIS

EN SU DEFECTO CONTINUAR CON

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO y
PROGRAMAR PARA INTERENCION
QUIRURGICA ELECTIVA EN 8 SEMANAS

LESIONES VISCERALES
COMPLICACIONES POR FISTULAS
PRECIPITAR INTERVENCION ABSCESO RESIDUAL
QUIRURGICA DE PLASTRON SEPSIS
OTROS
TRATAMIENTO: Tratamiento ATB exclusivo(???)

- Estudio prospectivo de 20 pacientes con dg ecogrfico de AA,

resolvieron sintomatologa en un 95% solo con ATB IV, pero
37% tuvo AA recurrente dentro de los 14 meses siguientes.

Estudio de 252 pacientes que de forma electiva eligieron Tx ATB para AA y

luego fueron aleatorizados.
- Control prospectivo: 86% de los px con solo ATB mejoraron sin Qx; 10,9%
px fueron operados dentro de las 24 hrs.
- Hubo un 5% con apndice perforado en el grupo con ATB.
- La recurrencia de AA fue de 14 % durante un ao de seguimiento

World J Surg (2016): 1033-1037

TRATAMIENTO:
CIRUGIA CONVENCIONAL

INCISION TRANSVERSA de ROCKY DAVIS

INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY
INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL
INCISION PARAMEDIANA DERECHA

World J Surg (2016): 1033-1037

PRONOSTICO:

MORTALIDAD
Apendicectoma en AA no perforada 0,06%
Apendicitis perforada 2-3%
> 60 aos 15%

CAUSA DE MUERTE: 1 sepsis no controlada, 2 TEP

COMPLICACIONES TARDAS
Obstruccin Intestinal
Hernia inguinal 3 veces ms frecuente en apendicectomizados
Hernia incisional: Paramediana > Mc Burney

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