ASMA BRONQUIAL

Dra. Vernica Llamoca Palomino

MEDICINA II- Neumologa

2 de Agosto del 2016
ndice
1 Introduccin
2 Prevalencia
3 Etiologa
4 Patogenia
5 Fisiopatologa
6 Manifestaciones clnicas
7 Diagnstico
8 Tratamiento
9 Fuentes de informacin
Introduccin
Sndrome caracterizado por obstruccin de las vas
respiratorias.
Hay un tipo especial de inflamacin de las vas
respiratorias que los hace ms sensibles a diversos
elementos desencadenantes que ocasionan reduccin
excesiva de la luz y disminucin de la corriente de aire, lo
que conlleva a la aparicin de sibilancias y disnea
sintomticas.
Prevalencia
Enfermedad crnica ms frecuente en el mundo (300
millones de personas). Los ltimos 30 aos ha
aumentado la prevalencia en los pases industrializados,
frecuencia aproximada 10-12% en adultos y 15% en
nios.
En los pases en vas de desarrollo, hay un incremento, al
parecer con la mayor urbanizacin. Tal vez por
predisposicin gentica.
Muchos asmticos muestran atopia, con sensibilizacin
alrgica al caro Dermatophagoides pteronyssinus en el
polvo casero y otros alergenos ambientales.
Prevalencia
Aparece a cualquier edad, frecuencia mxima: a los 3
aos. En los nios, la frecuencia de ataque es 2-1
predominio varn, y en la vida adulta es similar en ambos
sexos.
Los adultos asmticos, incluidos aquellos en los que el
problema comenz durante la madurez, rara vez dejan de
mostrar sntomas de manera definitiva. La intensidad del
asma no vara mucho en el mismo paciente; los sujetos
con asma leve pocas veces evolucionan a un cuadro ms
intenso, y viceversa.
Prevalencia
Los fallecimientos por asma son poco comunes y su
frecuencia ha descendido en forma continua en muchos
pases desarrollados en los ltimos 10 aos.
Factores de riesgo de muerte: el tratamiento inadecuado
de la enfermedad con el uso frecuente de
broncodilatadores inhalados; el hecho de no administrar
la corticoterapia y las hospitalizaciones previas en casos
de asma casi letal.
Etiologa
ATOPIA
Es el principal factor de riesgo para padecer asma. Los
asmticos por lo comn padecen otras enfermedades
atpicas: rinitis alrgica (80%), y dermatitis atpica
(eccema).
Los alergenos que ocasionan la sensibilizacin son
protenas con actividad de proteasa: caros del polvo
domstico, pelos y piel de gatos y perros, cucarachas,
plenes de hierbas, rboles y roedores (en trabajadores
de laboratorio).
La atopia proviene de la produccin del anticuerpo IgE
especfico, regida por mecanismos genticos, hay
antecedente familiar de enfermedades alrgicas.
ASMA INTRNSECA
Cerca del 10% tiene resultados negativos en las pruebas
cutneas a alergenos inhalados comunes y
concentraciones sricas normales de IgE.
Estos pacientes, con asma no atpica o intrnseca,
muestran la enfermedad posteriormente (asma del
adulto), tienen plipos nasales concomitantes y algunos
son sensibles al cido acetilsaliclico.
El asma en ellos suele ser ms intensa y persistente.
INFECCIONES
Las infecciones virales son frecuentes como elementos
desencadenantes de exacerbaciones asmticas, pero no
hay certeza de que en realidad intervengan en la
etiologa.
La infeccin por virus sincitial respiratorio en la lactancia y
la aparicin de asma se han relacionado, pero es difcil
dilucidar el mecanismo patgeno especfico.
Bacterias atpicas
como Mycoplasma y Chlamydia intervienen en la
patogenia del asma grave, pero hasta la fecha no han
sido muy convincentes los datos de una relacin causal
real.
CONSIDERACIONES GENTICAS
La aparicin del asma en familias y el alto grado de
concordancia respecto de la enfermedad en gemelos
idnticos denotan una predisposicin gentica; sin
embargo, no se ha definido si los genes que predisponen
al trastorno son similares o se agregan a los genes que
predisponen a la atopia.
Hay asociaciones con polimorfismos de genes en el
cromosoma 5q, que incluyen los linfocitos T2
colaboradores (T helper 2, TH2) y las interleucinas IL-4,
IL-5, IL-9 e IL-13, que guardan relacin con la atopia.
CONSIDERACIONES GENTICAS
Se han identificado por clonacin posicional genes
nuevos, incluidos ADAM-33, DPP-10 y GPRA, pero no se
sabe a ciencia cierta su participacin en la patogenia del
trastorno.
Por ejemplo, la variante Arg-Gly-16 en el receptor 2 se
ha relacionado con disminucin de la respuesta a los
agonistas 2, y las repeticiones de una secuencia de
reconocimiento Sp1 en la regin promotora de la 5-
lipooxigenasa pueden modificar la respuesta a los
antileucotrienos.
FACTORES AMBIENTALES
Es posible que los factores ambientales en los primeros
aos de la vida sean los que determinen qu personas
atpicas se volvern asmticas.
La prevalencia cada vez mayor de la enfermedad, sobre
todo en pases en desarrollo, en las ltimas dcadas,
tambin denota la importancia de la interaccin de
mecanismos ambientales con la predisposicin gentica.
Hiptesis sobre la higiene
Hiptesis de higiene propone que la ausencia de
infecciones en los primeros aos de vida conserva el
sesgo de clulas TH2 en el nacimiento, en tanto que la
exposicin a infecciones y endotoxinas provoca una
respuesta inmunitaria protectora predominante a base de
TH1.
La observacin de que la sensibilizacin alrgica y el
asma eran menos frecuentes en nios con hermanos
mayores sugiri en un principio la posibilidad de que el
menor nmero de infecciones en las sociedades
prsperas aumentara el riesgo de padecer asma.
Alimentacin

Es motivo de controversia. Estudios observacionales han

indicado que las dietas con pocos antioxidantes:
vitaminas C y A, magnesio, selenio y grasas
poliinsaturadas omega-3 (aceite de pescado) o bien con
abundante sodio y grasas poliinsaturadas omega-6, se
acompaan de un mayor peligro de padecer asma.
Dficit de vitamina D puede ser predisponente.
La obesidad tambin es un factor de riesgo
independiente, sobre todo en mujeres.
Contaminacin atmosfrica
Como el dixido de azufre, el ozono y las partculas de
diesel, desencadenan sntomas asmticos, su
participacin es incierta.
Prevalencia mucho menor en Alemania oriental que en la
zona occidental, a pesar de una contaminacin
atmosfrica mucho mayor, pero despus de la
reunificacin de las dos Alemanias estas diferencias
disminuyeron al aumentar la capacidad econmica del
lado oriental.
En espacios cerrados la contaminacin es ms
importante si hay contacto con los xidos de nitrgeno
que despiden las estufas para cocinar o exposicin
pasiva al humo de cigarrillo.
Alrgenos
Son los elementos desencadenantes ms comunes de
las manifestaciones asmticas y sensibilizacin alrgica.
La exposicin a los caros del polvo domstico desde la
niez es un factor de riesgo de sensibilizacin alrgica y
asma, pero el evitarlo no ha demostrado que disminuya el
riesgo.
Mascotas domsticas: gatos, han sido vinculadas con la
sensibilizacin alrgica, pero el contacto precoz con estos
animales brinda proteccin por la induccin de tolerancia.
Exposicin laboral
Relativamente frecuente (10% de adultos jvenes). Se
han identificado ms de 200 elementos sensibilizantes.
Sustancias como el disocianato de tolueno y el anhdrido
trimetlico provocan sensibilizacin independiente de la
atopia.
Alergenos de animales pequeos en el caso de los
empleados de laboratorio y la amilasa de hongos en la
harina de trigo en las panaderas.
Debe sospecharse cuando los sntomas mejoran durante
los fines de semana y las vacaciones.
OTROS FACTORES
Como la menor edad de la gestante, la duracin de la
lactancia, la prematuridad y el bajo peso al nacer e
inactividad.
Se ha relacionado el consumo de paracetamol.
Patogenia
Inflamacin
Va desde la trquea hasta los bronquolos terminales,
pero predomina en los bronquios.
Hay hiper-reactividad de las vas respiratorias, que es la
anomala funcional y guarda relacin directa con la
obstruccin variable del flujo de aire.
Los cambios inflamatorios agudos en el asma han
recibido especial atencin, pero se trata de un cuadro
crnico donde la inflamacin persiste durante varios
aos.
Al estado inflamatorio crnico se superponen los
episodios inflamatorios agudos que son las
exacerbaciones del asma.
Inflamacin
Inflamacin
Mastocitos
Desencadenan respuesta broncoconstrictora aguda a
alergenos.
Se observan mastocitos activados en la superficie de las
vas respiratorias. Son activados por alergenos por un
mecanismo que depende de IgE y la unin de esta
inmunoglobulina especfica a los mastocitos los hace ms
sensibles a la activacin.
Los mastocitos liberan mediadores broncoconstrictores
como histamina, prostaglandina D2, y cisteinil-
leucotrienos, citocinas, quimiocinas, factores de
crecimiento y neurotrofinas.
Macrfagos y clulas dendrticas
Los macrfagos, pasan a las vas respiratorias y son
activados por los alergenos a travs de receptores IgE.
Las clulas dendrticas son las clulas presentadoras de
antgeno, captan alergenos, los preparan en forma de
pptidos y emigran a los ganglios linfticos locales, donde
los presentan a los linfocitos T no comprometidos para
que programen la produccin de linfocitos T con
especificidad para ciertos alergenos.
Las clulas dendrticas inmaduras estimulan la
diferenciacin de linfocitos TH2 y necesitan citocinas IL-12
y factor de necrosis tumoral alfa para estimular la
respuesta normalmente predominante de TH1.
Eosinfilos
La infiltracin eosinfila es un signo caracterstico. La
inhalacin del alergeno provoca un aumento del nmero
de eosinfilos activados en las vas respiratorias.
Estas clulas intervienen en la aparicin de la
hiperreactividad de las vas respiratorias por medio de la
liberacin de protenas bsicas y radicales libres
provenientes del oxgeno.
El reclutamiento comprende la adhesin de estas clulas
a las del endotelio vascular en las vas respiratorias, por
la interaccin entre molculas de adhesin, migracin a la
submucosa bajo la direccin de las quimiocinas y su
activacin ulterior y supervivencia prolongada.
Neutrfilos
Se observa neutrfilos activados en el esputo y las vas
respiratorias en asma grave y durante las
exacerbaciones.
No se ha precisado la participacin de los neutrfilos en
el asma resistente a los efectos antiinflamatorios de los
corticoesteroides.
Linfocitos T
Intervienen en la coordinacin de la respuesta
inflamatoria por medio de la liberacin de citocinas, lo que
permite el reclutamiento y supervivencia de eosinfilos, y
conservacin de la poblacin de mastocitos.
El sistema inmunitario virgen y el sistema inmunitario de
los asmticos son obligados a expresar el fenotipo TH2,
en tanto que en las vas respiratorias normales
predominan las clulas TH1.
Las clulas TH2, mediante la IL-5, se vinculan con la
inflamacin eosinfila y, por la liberacin de IL-4 e IL-13,
se acompaan de una mayor sntesis de IgE.
Clulas estructurales
Como clulas epiteliales, fibroblastos y clulas de
msculo liso son una fuente importante de mediadores
inflamatorios: citocinas y lpidos mediadores en el asma.
Dado que el nmero de clulas estructurales rebasa con
mucho el de clulas inflamatorias, quiz se transforman
en la fuente principal de mediadores que incitan la
inflamacin crnica.
Es probable que las clulas epiteliales tengan una
importancia decisiva en la traduccin de las seales
ambientales inhaladas en una respuesta inflamatoria de
las vas respiratorias y son tal vez las principales
destinatarias de la accin de los corticoesteroides
inhalados.
MEDIADORES DE LA INFLAMACIN
Mediadores como la histamina, la prostaglandina D2 y los
cisteinil-leucotrienos contraen a las fibras de msculo liso
de las vas respiratorias, acentan la permeabilidad
microvascular, incrementan la secrecin de moco y
atraen a otras clulas inflamatorias.
MEDIADORES DE LA INFLAMACIN
Citocinas
Las citocinas de TH2, que son las interleucinas 4, 5 y 13,
median la inflamacin alrgica.
Citocinas proinflamatorias como el TNF- y la interleucina
1, amplifican la respuesta inflamatoria e intervienen en
la forma ms grave de la enfermedad.
La linfopoyetina del estroma del timo es una citocina
inicial en la cascada inflamatoria liberada desde las
clulas epiteliales de los asmticos que regula de manera
concertada la liberacin de quimiocinas, que
selectivamente atraen linfocitos TH2.
Quimiocinas
Intervienen en la atraccin de las clulas inflamatorias
desde la circulacin bronquial y su paso al interior de las
vas respiratorias.
La eotaxina (CCL11) atrae de manera selectiva a los
neutrfilos a travs de CCR3 y es expresada por las
clulas epiteliales de los asmticos, en tanto que CCL17
(quimiocina del timo y de activacin regulada) y CCL22
(quimiocina derivada de los macrfagos) que provienen
de las clulas epiteliales atraen a las clulas TH2 por
medio de CCR4.
Quimiocinas
 Estrs oxidativo
En el asma aumenta el estrs oxidativo plasmtico a
medida que las clulas inflamatorias activadas generan
especies reactivas de oxgeno.
Se comprueba por la mayor concentracin de 8-
isoprostano (producto del cido araquidnico oxidado) en
el material condensado del aire exhalado y la elevacin
del etano (producto de la peroxidacin de lpidos) en el
aire espirado de los pacientes asmticos.
xido ntrico
El xido ntrico (NO, nitric oxide) es producido por clulas
diversas en las vas respiratorias por accin de las
sintasas de NO.
El nivel de NO en el aire espirado de los asmticos es
mayor de lo normal y depende de la inflamacin de tipo
eosinfilo. Es posible que el incremento de NO contribuya
a la vasodilatacin bronquial observada en el asma.
Factores de transcripcin
Hay activacin de los factores de transcripcin
proinflamatorios, el factor nuclear B (NFB, nuclear
factor B) y la protena 1 activadora (AP 1, activator
protein 1) y concertan la expresin de mltiples genes
que intervienen en la inflamacin.
Factores de transcripcin ms especficos son el factor
nuclear de linfocitos T activados y GATA-3 que regulan la
expresin de las citocinas TH2 en los linfocitos T.
EFECTOS DE LA INFLAMACIN
Epitelio de las vas respiratorias
El desprendimiento del epitelio de las vas respiratorias pudiera ser
un factor importante que contribuya a AHR.
El dao epitelial puede contribuir a AHR en diversas formas: la
prdida de su funcin de barrera para permitir la penetracin de
alergenos; la prdida de enzimas (neuropeptidasa neutra) que
normalmente degradan los mediadores inflamatorios; la desaparicin
de un factor relajante (factor relajante derivado de epitelio) y la
exposicin de nervios sensitivos que pudiera culminar en efectos
neurales reflejos en las vas respiratorias.
EFECTOS DE LA INFLAMACIN
Fibrosis
Hay fibrosis subepitelial con almacenamiento de colgeno
tipos III y V por debajo de la verdadera membrana basal
con infiltracin de eosinfilos tal vez por medio de la
liberacin de mediadores profibrticos como el factor
transformador de crecimiento .
En individuos ms graves se observa fibrosis en el
interior de la pared de la va respiratoria, que pudiera
contribuir a la estenosis irreversible de ella.
EFECTOS DE LA INFLAMACIN
Msculo liso de las vas respiratorias
El msculo liso bronquial in vitro obtenido de los
asmticos por lo comn no muestra una mayor
sensibilidad a los constrictores.
En las vas respiratorias de los asmticos hay hipertrofia
e hiperplasia caractersticas del msculo liso bronquial,
que quiz sea resultado del estmulo de clulas de
msculo liso de las vas en comn, por factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) o la endotelina
1, liberada de clulas inflamatorias o epiteliales.
EFECTOS DE LA INFLAMACIN
Respuestas vasculares
En el asma aumenta la corriente sangunea en la mucosa
de las vas respiratorias.
La importancia radica en la eliminacin de mediadores de
inflamacin procedentes de ellas y aparicin del asma
inducida por el ejercicio.
Angiognesis en respuesta a factores de crecimiento del
endotelio vascular.
Derrame microvascular de las venillas poscapilares en
respuesta a mediadores inflamatorios: edema y exudado
de plasma al interior de las vas respiratorias.
EFECTOS DE LA INFLAMACIN
Hipersecrecin mucosa
La secrecin excesiva de moco contribuye a los tapones
viscosos que obstruyen las vas respiratorias en particular
en el asma letal.
Hay hiperplasia de las glndulas submucosas confinadas
a las grandes vas respiratorias y de un nmero mayor de
clulas caliciformes epiteliales.
Las IL-4 e IL-13 inducen la hipersecrecin de moco en
modelos experimentales de asma.
EFECTOS DE LA INFLAMACIN
Efectos neurolgicos
Las vas colinrgicas, con la liberacin de acetilcolina
acta en los receptores muscarnicos, ocasionan
broncoconstriccin.
Los mediadores de la inflamacin activan a los nervios
sensitivos, con la consecuente broncoconstriccin
colinrgica refleja o la liberacin de neuropptidos
inflamatorios.
Los productos inflamatorios sensibilizan a las
terminaciones sensitivas en el epitelio respiratorio, al
grado que los nervios se tornan hiperalgsicos.
Estos nervios tambin liberan neurotransmisores:
sustancia P, que tiene efectos inflamatorios.
EFECTOS DE LA INFLAMACIN
REMODELACIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS
Provocan estenosis irreversible. En varios estudios de
poblacin se ha observado un mayor deterioro de la
funcin pulmonar con el paso del tiempo en los asmticos
que en las personas sanas; muchos pacientes con asma
conservan su funcin pulmonar normal o casi normal
durante toda la vida si reciben el tratamiento apropiado.
Los cambios estructurales son aumento del msculo liso,
fibrosis, angiognesis e hiperplasia de la capa mucosa.
Elementos que desencadenan el asma
ALERGENOS
Activan a los mastocitos que se unen de manera directa a
la IgE, provocando la liberacin inmediata de mediadores
broncoconstrictores y la respuesta inicial que revierten los
broncodilatadores.
Dermatophagoides, y el contacto ambiental genera
sntomas crnicos de poca intensidad. Otros alergenos:
gatos, mascotas domsticas y cucarachas. Alergenos
estacionales, como el polen del csped, ambrosa, polen
de rboles y esporas de hongos.
Los plenes por lo comn originan rinitis alrgica y no
asma.
Elementos que desencadenan el asma
INFECCIONES VIRALES
Rinovirus, virus sincitial respiratorio y coronavirus son los
factores desencadenantes ms frecuentes de las
exacerbaciones agudas y.
No se conoce el mecanismo por el cual dichas partculas
originan las exacerbaciones, pero se acenta la
inflamacin de las vas respiratorias y aparece eosinofilia
y neutrofilia.
Disminuye la produccin epitelial de interfern tipo I, lo
que aumenta la susceptibilidad a infecciones virales y una
respuesta inflamatoria ms intensa.
Elementos que desencadenan el asma
FRMACOS
Los bloqueadores adrenrgicos suelen empeorarlo y su empleo
puede ser letal, son mediados por la broncoconstriccin colinrgica
exagerada.
Es importante evitar todos los bloqueadores e incluso puede ser
peligroso el bloqueador 2 selectivo o su aplicacin tpica (como
gotas oftlmicas de timolol).
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son nocivos
puesto que inhiben la degradacin de las cininas que son
broncoconstrictoras.
El cido acetilsaliclico empeora el asma en algunas personas.
Elementos que desencadenan el asma
EJERCICIO
Sobre todo en los nios. El mecanismo: hiperventilacin, que
incrementa la osmolalidad de los lquidos que revisten las vas
respiratorias e incita la liberacin de mediadores de mastocitos
provocando broncoconstriccin.
Suele comenzar al terminar la actividad y el paciente se
recupera de modo espontneo en unos 30 min, empeora en
los climas fros y secos ms que en los hmedos y calientes.
FACTORES FSICOS
El aire fro y la hiperventilacin pueden desencadenar el asma.
Tambin la risa, clima clido y cuando cambia la temperatura.
Elementos que desencadenan el asma
ALIMENTOS
La dieta de exclusin no logra disminuir la frecuencia de los
episodios. Los mariscos y las nueces a veces inducen
reacciones anafilcticas que incluyen sibilancias o estertores.
Los individuos con asma inducido por cido acetilsaliclico
mejoran con una alimentacin sin salicilatos.
Metabisulfito, que es un conservador que desencadena el
asma por la liberacin de dixido de azufre, gas presente en el
estmago, la tartrazina, sustancia que imparte el color amarillo
a los alimentos.
CONTAMINACIN ATMOSFRICA
La concentracin alta de dixido de azufre, ozono y xido de
nitrgeno se han vinculado con la acentuacin de los sntomas
asmticos.
Elementos que desencadenan el asma
FACTORES LABORALES
Los sntomas aparecen en el sitio de trabajo y
desaparecen los fines de semana o en vacaciones. Si la
persona se aleja y el contacto cesa en los primeros seis
meses de aparecidos los sntomas por lo regular la
recuperacin es completa.
FACTORES HORMONALES
Antes de la menstruacin. No se conocen los
mecanismos, pero guardan relacin con el descenso de
la progesterona, y los casos graves mejoran con dosis
altas de esta hormona o factores de liberacin de
gonadotropina. La tirotoxicosis y el hipotiroidismo agravan
el asma por mecanismos an no identificados.
Elementos que desencadenan el asma
REFLUJO GASTROESOFGICO
El reflujo gastroesofgico es frecuente en los asmticos y
se acenta con los broncodilatadores. Aunque el reflujo
cido puede desencadenar broncoconstriccin refleja,
rara vez ocasiona sntomas de asma, y con los frmacos
antirreflujo no disminuyen tales manifestaciones.
ESTRS
Muchos asmticos indican que sus sntomas se agravan
con el estrs. Factores psquicos inducen
broncoconstriccin a travs de vas reflejas colinrgicas.
Fisiopatologa
La limitacin del flujo: broncoconstriccin, edema de la
pared bronquial, la congestin vascular y la obstruccin
de luz por secrecin; ocasionando reduccin del volumen
espiratorio forzado en 1 s, la proporcin entre
FEV1/capacidad espiratoria forzada y el flujo espiratorio
mximo tambin aumenta la resistencia de las vas
respiratorias.
El cierre precoz de vas respiratorias perifricas origina
hiperinsuflacin pulmonar y aumento del volumen
residual.
En el asma ms grave, la ventilacin reducida y el
aumento de la irrigacin pulmonar lleva a desigualdad
entre ventilacin, irrigacin e hiperemia bronquial.
Manifestaciones clnicas
Son sibilancias, disnea y tos, varan con el tratamiento.
Empeoran durante la noche y es tpico que despierte muy
temprano en la maana. Aumenta la produccin de moco,
que es espeso, pegajoso y difcil de expectorar.
Hay hiperventilacin y empleo de los msculos
accesorios. Prdromos: prurito debajo de la quijada,
molestias interescapulares o un miedo inexplicable
(muerte inminente).
Los signos tpicos son los estertores roncantes en todo el
trax durante la inspiracin y en gran medida durante la
espiracin, hiperinsuflacin.
En nios: manifestacin inicial tos no productiva (asma de
la variedad tusgena)
DIAGNSTICO
Pruebas de funcin pulmonar
La espirometra simple: confirmar la limitacin en el flujo de
aire por la FEV1reducida y la reduccin del cociente FEV1/FVC
y el PEF.
La reversibilidad se demuestra por un incremento >12% y 200
ml en FEV1 15 min despus de inhalar un agonista 2 de
accin breve o por un lapso de 2-4 semanas de prueba con
glucocorticoides orales (30 a 40 mg de prednisona o
prednisolona/da).
El clculo del PEF dos veces al da confirma las variaciones
diurnas de la obstruccin del flujo de aire. Las curvas de flujo-
volumen muestran disminucin tanto del flujo pico como del
flujo espiratorio mximos.
Pletismografa corporal indica mayor resistencia de las vas
respiratorias, incremento de la capacidad pulmonar total y el
volumen residual.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Sensibilidad de las vas respiratorias
Se estimula con metacolina o histamina, calculando la
concentracin estimulante que reduce 20% el FEV1. Se
puede utilizar en el diagnstico diferencial de la tos
crnica y cuando hay duda en el diagnstico de los casos
con pruebas de la funcin pulmonar normales.
Pruebas ergomtricas o de esfuerzo para demostrar la
broncoconstriccin despus de ejercicio.
Pruebas hematolgicas
En algunos pacientes se miden la IgE total en suero, IgE
especficas contra alergenos inhalados.
DIAGNSTICO
Estudios de imagen
La radiografa de trax: normal, hiperinsuflacin,
neumotrax. Las sombras pulmonares neumona o
infiltrados eosinfilos en los pacientes con aspergilosis
broncopulmonar.
La TCAR: reas de bronquiectasia en las personas con
asma grave y puede haber engrosamiento de las paredes
bronquiales.
Pruebas cutneas
Identifica a los alergenos inhalados, arrojan resultados
positivos en el asma alrgica y negativos en el asma
intrnseca, pero no ayudan a establecer el diagnstico.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
xido ntrico exhalado
Prueba conservadora para cuantificar la inflamacin
eosinoflica en las vas respiratorias.
Puede demostrar que el tratamiento antiinflamatorio es
insuficiente.
Diagnstico diferencial
La obstruccin de las vas respiratorias altas: tumor o edema
larngeo puede parecer un cuadro grave de asma, pero va con
estridor localizado. El diagnstico se confirma por: curva de
flujo-volumen con flujos inspiratorio y espiratorio reducidos, y
por broncoscopia.
Las sibilancias persistentes en una zona especfica del trax:
cuerpo extrao. La insuficiencia ventricular izquierda, se
acompaa adems de crepitaciones en las bases pulmonares.
Las neumonas eosinfilas y la vasculitis generalizada, que
abarca al sndrome de Churg-Strauss y la poliarteritis nudosa,
se acompaan en ocasiones de sibilancias.
EPOC los sntomas no ceden del todo y son mucho menos
reversibles con los broncodilatadores.
Tratamiento
El monitoreo rutinario de los sntomas y la funcin
pulmonar.
La educacin del paciente.
El control de los factores ambientales (factores
desencadenantes) y las condiciones comrbidas que
contribuyen a la gravedad del asma.
Terapia farmacolgica.
Tratamiento
El tratamiento del asma es directo, son seguidos por
mdico internistas.
La farmacoterapia es importante, pero tambin hay
estrategias no farmacolgicas.
Los principales frmacos se dividen en broncodilatadores,
relajan el msculo liso de las vas respiratorias, y los
controladores, que inhiben los mecanismos inflamatorios
bsicos.
Tratamiento con broncodilatadores
Eliminan la broncoconstriccin propia del asma; se
obtiene alivio rpido de los sntomas, pero su efecto
sobre el mecanismo inflamatorio primario es mnimo o
nulo.
Tres clases de broncodilatadores: agonistas adrenrgicos
2, anticolinrgicos y teofilina; los ms eficaces son los
agonistas 2.
Tratamiento con broncodilatadores
Agonistas 2
Activan a los receptores adrenrgicos 2 que se expresan con
abundancia en las vas respiratorias. Estos receptores estn
acoplados de una protena G estimuladora a la adenililciclasa,
con lo cual aumenta el monofosfato de adenosina cclico
intracelular.
Mecanismo de accin
Es relajar a las clulas del msculo liso y actuar como
antagonistas funcionales, lo que revierte y evita la contraccin
de dichas clulas inducida por los broncoconstrictores
conocidos.
Hay otros efectos: la inhibicin de la liberacin de mediadores
de mastocitos, la reduccin del exudado plasmtico y la
inhibicin de la activacin de nervios sensitivos.
Tratamiento con broncodilatadores
Uso clnico
Se administran por inhalacin.
Los agonistas 2 de accin corta: el albuterol y la
terbutalina tienen duracin de 3 a 6 h. Acta en forma
rpida, por lo que se utilizan por razn necesaria hasta
lograr el alivio sintomtico. Ayudan a evitar EIA si la
persona los recibe antes de hacer ejercicio.
Los agonistas 2 de accin prolongada: salmeterol y
formoterol, tienen una duracin de ms de 12 h y se
administran dos veces al da. Estos han sustituido a los
de accin corta en el tratamiento cotidiano, pero los
primeros no deben administrarse en ausencia de
corticoesteroides inhalados.
Tratamiento con broncodilatadores
Efectos secundarios
Reacciones adversas ms frecuentes: temblor muscular y
las palpitaciones, sobre todo en ancianos. Hipokalemia
porque el msculo estriado capta mayor cantidad de este
mineral.
Tolerancia
Pese a que los receptores 2 descienden, la respuesta
broncodilatadora no se atena gracias a la gran reserva
de receptores en las clulas de msculo liso del rbol
bronquial. Los mastocitos adquieren tolerancia
rpidamente, lo que se puede evitar con la administracin
simultnea de corticoesteroides inhalados.
Tratamiento con broncodilatadores
Inocuidad
Existe una relacin entre la mortalidad por asma y la
cantidad de SABA administrada, es reflejo de un mal
control del asma, lo cual constituye un factor de riesgo de
mortalidad en el asmtico.
El pequeo aumento observado en la mortalidad por el
uso de LABA se debe a que no se administran los
corticoesteroides inhalados en forma simultnea.
Uso de inhaladores combinados.
 Dra. Vernica Llamoca Palomino

Tratamiento con broncodilatadores

Anticolinrgicos
Los antagonistas de los receptores muscarnicos: bromuro de
ipratropio evitan la broncoconstriccin inducida por los nervios
colinrgicos y la secrecin de moco.
Inhiben slo el componente reflejo colinrgico de la
broncoconstriccin, se utilizan slo como broncodilatadores
adicionales en el asma no controlada por otros medicamentos
inhalados.
Se pueden administrar dosis altas por el nebulizador para
tratar el asma grave y aguda, pero slo despus de los
agonistas 2.
Los efectos secundarios: xerostoma, y en ancianos se
observan retencin urinaria y glaucoma.
Tratamiento con broncodilatadores
Teofilina
Broncodilatador por va oral, frmaco barato. Se ha
dejado de utilizar por sus efectos secundarios tan
frecuentes y por la aparicin de los agonistas
2 inhalados.
El efecto broncodilatador proviene de la inhibicin de las
fosfodiesterasas en las clulas de msculo liso del rbol
bronquial, que aumenta la concentracin de AMP cclico,
pero las dosis necesarias para producir broncodilatacin
suelen originar efectos secundarios mediados ms bien
por la inhibicin de las fosfodiesterasas.
Tratamiento con broncodilatadores
Uso clnico
Va oral de liberacin lenta una o dos veces al da. Es un
broncodilatador adicional en individuos con asma grave
cuando se necesitan concentraciones plasmticas de 10
a 20 mg/L.
Las dosis bajas de teofilina, 5 a 10 mg/L, tienen efectos
aditivos a los de los corticoesteroides inhalados y son en
particular tiles en los individuos con asma grave.
Presentacin endovenosa(sal soluble de teofilina) para
tratar el asma grave, pero en la actualidad ha sido
sustituida en gran medida por los SABA inhalados. En
ocasiones la aminofilina se administra (por goteo IV lento)
en individuos con exacerbaciones graves.
Tratamiento con broncodilatadores
Efectos secundarios
Se absorbe bien y se inactiva en el hgado. Dependen de
la concentracin plasmtica: vmito y cefalea, son
producidos por la inhibicin de la fosfodiesterasa.
Tambin puede haber diuresis y palpitaciones, y cuando
se utilizan grandes concentraciones aparecen arritmias
cardiacas, convulsiones epilpticas y muerte por
antagonismo del receptor de adenosina.
Es metabolizado por el citocromo P450 (CYP450) en el
hgado, las concentraciones plasmticas del mismo
pueden aumentar por la accin de ciertos frmacos que
bloquean dicho citocromo: eritromicina y el alopurinol.
TRATAMIENTOS CON CONTROLADORES
Corticoesteroides inhalados (ICS)
Ms eficaces del asma.
Mecanismo de accin
Disminuyen el nmero de clulas inflamatorias y tambin su
activacin. Disminuyen los neutrfilos en las vas respiratorias
y en el esputo, los linfocitos T activados y mastocitos.
Los mecanismos moleculares: anular la transcripcin de
mltiples genes activados que codifican protenas de
inflamacin como citocinas, quimiocinas, molculas de
adhesin y enzimas de tipo inflamatorio. Tambin activan los
genes antiinflamatorios, como el de la protena cinasa activada
por mitgenos fosfatasa-1 e intensifican la expresin de los
receptores 2.
TRATAMIENTOS CON CONTROLADORES
Uso clnico
Son los controladores ms eficaces. Se aplican dos veces al
da, tambin slo una vez en caso de que los sntomas no
sean intensos.
Mejoran de modo rpido los sntomas, mejora la funcin
pulmonar. Tambin son eficaces para evitar los sntomas como
EIA y las exacerbaciones nocturnas y las graves.
El empleo temprano de ICS evita cambios irreversibles en la
funcin de las vas respiratorias que surgen con el asma
crnica. La interrupcin origina un deterioro lento del control de
la enfermedad.
Son frmacos de primera lnea en individuos con asma
persistente, pero en caso de que no se controlen los sntomas
con dosis bajas por lo regular se agrega un agonista 2 de
accin prolongada en la fase siguiente.
TRATAMIENTOS CON CONTROLADORES
Efectos secundarios
Ronquera (disfona) y candidiasis bucal, cuya frecuencia
puede disminuir con un dispositivo espaciador de gran
volumen. Los corticoesteroides originan mnimos efectos
generales.
Con las dosis mximas recomendadas puede haber
moderada supresin de las concentraciones de cortisol
en plasma y orina, pero no hay pruebas convincentes de
que su uso prolongado retrase el crecimiento en nios o
cause osteoporosis en adultos.
TRATAMIENTOS CON CONTROLADORES
Corticoesteroides por va general
La hidrocortisona o la metilprednisolona se administra por va
IV para tratar el asma grave y aguda, el tratamiento oral tienen
la misma eficacia y son ms fciles de administrar.
Ciclo de corticoesteroides orales (prednisona o prednisolona
30 a 45 mg/da durante 5-10 das) para combatir las
exacerbaciones agudas de la enfermedad.
Los efectos secundarios: obesidad troncal, formacin fcil de
equimosis, osteoporosis, diabetes, hipertensin, lceras
gstricas, miopata proximal, depresin y cataratas. Si el
tratamiento de sostn es imprescindible, es importante medir la
densidad sea para iniciar las medidas preventivas con
bisfosfonatos o estrgenos en las posmenopusicas.
TRATAMIENTOS CON CONTROLADORES
Antileucotrienos
Los cisteinil-leucotrienos son broncoconstrictores
potentes que originan aumento de la permeabilidad
capilar y acentan la inflamacin eosinfila por la
activacin de los receptores cys-LT1.
Los antileucotrienos: montelukast y zafirlukast bloquean
estos receptores y generando beneficio clnico. Son
menos eficaces que los corticoesteroides inhalados para
el control de la enfermedad y ejercen menos efectos
sobre la inflamacin del rbol bronquial, pero son tiles
como tratamiento complementario.
Se dan una o dos veces al da y son tolerados sin
grandes problemas.
TRATAMIENTOS CON CONTROLADORES
Cromonas
El cromoln y el nedocromil sdicos inhiben la activacin
de los mastocitos y nervios sensitivos y por ello logran
bloquear el asma inducida por el ejercicio, por alergenos
y dixido de azufre.
Son poco tiles en el tratamiento a largo plazo por su
accin tan corta. Son inocuos, pero se prefieren los ICS
en dosis bajas porque son ms eficaces y tienen un perfil
de inocuidad probado.
Tratamientos para reducir los esteroides
Inmunomoduladores: metotrexato, ciclosporina,
azatioprinas, sales de oro y gammaglobulina intravenosa,
pero no se han logrado beneficios a largo plazo.
TRATAMIENTOS CON CONTROLADORES
Anti-IgE
El omalizumab es un anticuerpo bloqueador que
neutraliza la IgE circulante sin unirse a la IgE unida a las
clulas; de este modo inhibe las reacciones mediadas por
IgE.
Su costo es alto y slo se utiliza en determinados
pacientes sin control pese a las dosis mximas de
frmacos inhalados e IgE circulante dentro de lmites
especficos.
Se aplica por va subcutnea cada 2 a 4 semanas, no
conlleva efectos secundarios, en ocasiones
excepcionales se observa anafilaxia.
 Dra. Vernica Llamoca Palomino

TRATAMIENTOS CON CONTROLADORES

Inmunoterapia
La inmunoterapia especfica con extractos inyectados de
plenes o caros del polvo domstico no ha sido muy
eficaz para controlar el asma y puede originar anafilaxia.
Sus efectos secundarios se atenan si se administran por
la va sublingual.
Otros tratamientos
Acupuntura, quiropraxia, control de respiracin, yoga y
espeleoterapia, han tenido gran aceptacin en algunos
pacientes. Estudios comparativos con placebo sugieren
que carecen de eficacia y es imposible recomendarlos.
Tratamientos futuros
El bloqueo de los anticuerpos contra IL-5 podra reducir las
exacerbaciones en pacientes muy especficos que presentan
eosinfilos en el esputo a pesar de la administracin de dosis
altas de corticoesteroides.
Los nuevos antiinflamatorios son los inhibidores de la
fosfodiesterasa-4, NFB y p38 MAP cinasa. Sin embargo,
tienen efectos secundarios molestos que obliguen a
administrarlos por inhalacin.
La inmunoterapia ms eficaz y segura con fragmentos del
pptido de los alergenos de los linfocitos T o la vacuna con
DNA se estn investigando.
Productos bacterianos: oligonucletidos CpG, que estimulan la
inmunidad por medio de TH1 o linfocitos T reguladores.
TRATAMIENTO DEL ASMA CRNICA
Tratamiento gradual
En el caso del asma leve intermitente, administrar un
agonista 2 de accin breve. Corticoesteroides inhalados
dos veces al da. Dosis intermedia (200 g 2v/da
dipropionato de beclometasona o un equivalente) y se
reduce la dosis si despus de 90 das los sntomas
disminuyen.
De no lograr el control, se agrega un LABA. En personas
con asma grave prescribir teofilina oral en dosis bajas, y
cuando hay estenosis irreversible del rbol bronquial es
conveniente el bromuro de tiotropio, anticolinrgico de
accin prolongada.
En los asmticos que dependen de los esteroides y no
responden al tratamiento se puede intentar el
omalizumab.
Tratamiento gradual
 Dra. Vernica Llamoca Paloino

Enseanza
Deben entender la forma de utilizar sus medicamentos y
la diferencia entre un producto que alivia y otro que es
controlador.
Ensear la forma de utilizar de modo preciso y adecuado
sus inhaladores.
Deben identificar el empeoramiento de su enfermedad y
cmo aumentar su tratamiento.
Entregar planes de accin por escrito disminuyen las
hospitalizaciones y las complicaciones en adultos y nios.
ASMA GRAVE AGUDA
Exacerbacin de la enfermedad que pone en peligro la
vida.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El inhalador aliviador no anula, o lo hace de modo
insuficiente, la sensacin creciente de opresin
retroesternal, las sibilancias y la disnea.
En exacerbaciones intensas, puede quedar sin aire, es
incapaz de completar frases y mostrar cianosis.
Gaseometra: hipoxia y PCO2, a menudo baja por la
hiperventilacin. La PCO2 normal o en aumento
constituye un indicador de insuficiencia respiratoria. La
radiografa por lo regular no son tiles, pero pueden
indicar: neumona o neumotrax.
TRATAMIENTO
Mantener saturacin oxgeno>90%. El elemento fundamental:
SABA, de accin breve por nebulizacin.
En muy grave estado con inminente insuficiencia respiratoria:
agonistas 2 por va IV. Se puede agregar un anticolinrgico
inhalado si no se obtiene una respuesta satisfactoria.
En sujetos resistentes a productos inhalados puede ser eficaz
el goteo IV lento de aminofilina.
Sulfato de magnesio es eficaz por va IV o por nebulizacin
cuando se agrega a los agonistas 2 inhalados.
Intubacin con fines profilcticos en caso de inminencia de la
insuficiencia respiratoria cuando PaCO2 es normal o aumenta.
Dichos pacientes pueden beneficiarse de anestsicos como el
halotano si no han mejorado con los broncodilatadores
habituales. Nunca se utilizarn los sedantes, porque deprimen
la ventilacin.
TRATAMIENTO
Asma resistente al tratamiento
Son cerca del 5%, algunos necesitarn tratamiento de
sostn con corticoesteroides orales.
Es importante investigar y corregir cualquier mecanismo
que pudiera agravar el asma.
Se conocen dos cuadros: individuos que muestran
sntomas persistentes y funcin pulmonar deficiente a
pesar del tratamiento apropiado, otros pueden tener
funcin pulmonar normal o casi normal, pero
exacerbaciones graves intermitentes (a veces letales).
MECANISMOS
La causa ms frecuente es el incumplimiento del tratamiento, en
particular los corticoesteroides inhalados. La tasa de cumplimiento
puede mejorar si se administra ICS en combinacin con LABA.
Factores que dificultan su control: exposicin a alergenos o factores
laborales. La rinosinusitis; hay que tratar cualquier enfermedad de las
vas respiratorias altas.
El reflujo gastroesofgico es comn por el uso de broncodilatadores,
Infeccin crnica por Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia
pneumoniae y se benefician de la administracin de un antibitico
macrlido.
Puede empeorar: bloqueadores adrenrgicos , el cido
acetilsaliclico y otros inhibidores de la ciclooxigenasa (COX).
Algunas mujeres presentan empeoramiento premenstrual grave,
administrar progesterona o factores liberadores de gonadotropina.
Enfermedades generalizadas: hipertiroidismo y el hipotiroidismo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Disfuncin de cuerdas vocales: estridores o sibilancias.
Se diferencian por las mediciones de espiracin forzada
como FEV1 y PEF y resistencia relativamente normal. La
laringoscopia: aduccin de las cuerdas vocales en el
momento en que surgen sntomas; es importante que
dejen de recibir corticoesteroides.
Pacientes con EPOC pueden ser diagnosticados como
asmticos y presenten la caracterstica respuesta
inadecuada a los corticoesteroides y los
broncodilatadores, esto se complica cuando algunos
pacientes con EPOC tambin tienen asma.
ASMA RESISTENTE A
CORTICOESTEROIDES
Es una respuesta inadecuada a los corticoesteroides,
muestran diversas anomalas moleculares. Es muy rara y
ataca a menos de 1/1 000 pacientes.
No hay reaccin a una dosis alta de prednisona/prednisolona
orales (40 mg/da durante 2 semanas), en circunstancias
ideales y con la administracin concomitante de placebo.
Menor sensibilidad a los corticoesteroides cuando el control de
la enfermedad obliga a usar las presentaciones orales (asma
dependiente de corticoesteroides).
Hay disminucin de la respuesta de monocitos y linfocitos
circulantes a los efectos antiinflamatorios de los
corticoesteroides in vitro y menor palidez cutnea en reaccin
a los corticoesteroides tpicos.
ASMA LBIL
Muestran variaciones caticas en su funcin pulmonar a
pesar de tratamiento apropiados.
Asma lbil de tipo 1, cuadro persistente de variabilidad y
necesitan corticoesteroides orales o goteo IV continuo de
agonistas 2 .
Asma lbil de tipo 2, tienen funcin pulmonar normal o
casi normal, pero disminuciones impredecibles y
repentinas de la funcin de tales rganos que pueden
culminar en el fallecimiento. El frmaco ms eficaz es la
adrenalina subcutnea. Ensear a tales personas a
administrarse adrenalina y portar un indicador de alerta
de tipo mdico.
TRATAMIENTO Asma resistente
Corroborar que el enfermo cumple con el tratamiento y
usa en forma correcta los inhaladores, e identificar
elemento desencadenante.
Son tiles dosis pequeas de teofilina, al interrumpir su
uso se empeoran los sntomas. Necesitarn dosis de
corticoesteroides orales como tratamiento de sostn y
habr que escoger la dosis mnima con la que se logre
control.
Asma alrgica: omalizumab, si hay exacerbaciones
frecuentes. El tratamiento con anti-TNF no es eficaz en el
asma grave.
ASMA SENSIBLE A CIDO
ACETILSALICLICO
Del 1 al 5% de los asmticos empeora con el cido
acetilsaliclico y otros inhibidores de la COX, frecuente en
la forma grave y en otros con hospitalizaciones
frecuentes.
El asma sensible a cido acetilsaliclico es antecedido por
rinitis perenne y plipos nasales.
El asma es desencadenada por inhibidores de la COX.
COX2 al parecer son inocuos cuando se necesita un
analgsico antiinflamatorio.
Suelen mejorar con la administracin habitual de un
corticoesteroide inhalado. En tales enfermos deben ser
eficaces los antileucotrienos, pero no son ms eficaces
que en el asma alrgica.
ASMA EN EL ANCIANO
Los principios del tratamiento son iguales que en
cualquier otro asmtico, efectos secundarios: temblor
muscular con los agonistas 2 y ms efectos adversos
generalizados con los corticoesteroides inhalados.
Hay una mayor frecuencia de EPOC en ancianos y puede
coexistir con asma. Un lapso de prueba de
corticoesteroides orales llega a ser muy til para
corroborar la sensibilidad del asma a los esteroides.
EMBARAZO
El 33% de las asmticas embarazadas mejora durante la
gestacin; 33% muestra deterioro y el 33% restante no
presenta cambios.
Los frmacos inocuos y sin capacidad teratgena:
agonistas 2 de accin breve, ICS y teofilina; hay menor
informacin con nuevas clases de medicamentos como
LABA, antileucotrienos y anti-IgE.
Ser mejor usar prednisona y no prednisolona porque el
hgado del feto no la transforma en prednisolona activa, lo
cual protege al producto de los efectos generalizados del
corticoesteroide.
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR
Es rara y es una reaccin alrgica de los pulmones a las
esporas de Aspergillus fumigatus inhaladas y otras
especies de Aspergillus.
Hay infiltrados eosinfilos pasajeros en los pulmones,
lbulos superiores. Pueden expectorar tapones pardos,
hemoptisis.
Hay bronquiectasia que afecta la porcin central del rbol
bronquial si no es suprimida por corticoesteroides.
El asma es controlada por ICS, pero es necesario ciclo de
corticoesteroides orales si hay algn signo de
empeoramiento.
Es beneficiosa la administracin del antimictico oral
itraconazol para evitar exacerbaciones.
Dra. Vernica Llamoca Palomino
9 Fuentes de informacin
Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L,
Loscalzo J. HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL
MEDICINE.19th Edicin. Mc Graw Hill Medical. 2016.
Farreras P, Rozman C. FARRERAS / ROZMAN
MEDICINA INTERNA. Decimosptima Edicin. Elsevier.
2012.
2016 UpToDate.
GINA. Global Initiative for Asthma.