LAPORAN JAGA DOKTER MUDA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT

DALAM
Selasa, 8 Agustus 2017
 IDENTITAS PASIEN
Nama : syamsuar ibra
Usia :74 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : pensiunan
Alamat : gang baru plaju
Kebangsaan : Indonesia
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri dada kiri yang bertambah sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang
1 mingguvsebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluh nyeri dada kiri, nyeri dirasakan >15
menit, hilang timbul, nyeri seperti ditindih, nyeri
menjalar ke bagian belakanh, nyeri dirasakan saat
beraktifitas, dan berkurang saat istirahat, sesak
tidak ada, batuk tidak ada, demam tidak ada, BAK
dan BAB biasa, sembab di badan tidak ada
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluh nyeri semakin berat, nyeri menetap dan
tidak berkurang saat istirahat nyeri seperti ditindih
dan menjalar ke bagian belikat. keringat dingin
ada sesak tidak ada, mual tidak ada muntah tidak
ada nyeri ulu hati tidak ada sembab di badan tidak
ada
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat darah tinggi ada tapi tidak pernah berobat
Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat keganasan tidak ada
Riwayat penyakit ginjal tidak ada

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : Compos mentis, tampak sakit
sedang
Tekanan darah : 160/70 mmHg
Frekuensi nadi : 79x/menit
Suhu : 36,5oC
Frekuensi napas : 22x/menit
SpO2 : 97%

Keadaan Spesifik :
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB regio
submandibula dextra et sinistra (-).
Thorax:
Pulmo: I: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Nyeri Ketok (-), sonor di kedua lapang paru
A: Vesikuler normal, ronkhi basah halus (-/-), wheezing (-/-)
Cor: I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas ICS II sinistra
Batas jantung kanan LS ICS IV dextra
Batas jantung kiri LMC ICS V sinistra
A: Bunyi jantung 1&2 normal, murmur dan gallop tidak ada.

Abdomen: I: datar,
P: lemas,
P: timpani
A: bising usus (+) normal

Ekstremitas: Palmar pucat (-) akral dingin edema (-),

 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Hb: 14,2 g/dl, Ht: 41%, trombosit: 261.000 eritrosit
4.52 leukosit: 12.500 diff.count: 0/0/80/16/4
Troponin T : 318
CKMB : 26
SGOT 26 SGPT 18, ureum : 27, creatinin : 1,03

Rencana pemeriksaan :
EKG
EKG
 Diagnosis kerja
ST Elevated Myocard Infark
Hipertensi stage II

Prognosis
Quo ad vitam: Dubia
Quo ad fungsionam: Dubia
Quo ad sanationam: Dubia
 Tatalaksana
Non-farmakologi
Istirahat
02
Diet

Farmakologi
IVFD NaCl gtt x/menit
Clopidogrel 1x300mg
Aspilet 1x160mg
ISDN 3x5mg
Atovastatin 1x200mg
Valsartan 1x80mg
laxadine 3x1 c p.o
Terima Kasih