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PATOLOGA QUIRURGICA

DEL PANCREAS
Dr. Emilio Lombardi Velsquez
PANCREATITIS AGUDA
Es un proceso inflamatorio agudo del
pncreas que puede comprometer por
contiguidad tejidos y rganos vecinos.
Algunos casos pueden llevar a falla de
rganos y sistemas distantes.
PANCREATITIS AGUDA
Clasificacin: - Leve
- Grave
PANCREATITIS AGUDA
Pancreatitis aguda leve:

- Edema intersticial
- Disfuncin orgnica mnima
- Recuperacin sin problemas

80%
PANCREATITIS AGUDA
Pancreatitis aguda grave:
- Instalacin rpida
- Colecciones pancreticas
- Necrosis pancretica
- Infeccin
- Seudoquistes
- Falla orgnica mltiple
20%
PANCREATITIS AGUDA
ETIOLOGA
Litiasis biliar: 80%
Alcoholismo: 10%
Trauma ductal
PCRE
Lesiones obstructivas
Otros: hipoparatiroidismo, drogas, veneno
de escorpin, etc.
PANCREATITIS AGUDA
PATOGENIA
Normal:
Las clulas acinares secretan
precursores inactivos de las enzima
proteolticas que se activan al llegar al
duodeno.
PANCREATITIS AGUDA
PATOGENIA
Anormal:
Primera etapa: Activacin intracinar de las
enzimas proteolticas produciendo enema,
isquemia glandular, alteracin de la
permeabilidad vascular e hipotensin.
Segunda etapa: Mayor reaccin inflamatoria
en pncreas y peripncreas, necrosis
glandular, infeccin y falla orgnica mltiple.
PANCREATITIS AGUDA
CUADRO CLNICO
No hay signos ni sntomas patognomnicos.
Compromiso del estado general: hipotensin,
taquicardia y shock.
Deshidratacin: Por vmitos profusos, ileoparaltico y
secuestro lquido retroperitoneal.
Dolor: Sntoma principal, de diferentes caractersticas,
en epigastrio, hipocondrios, inicio brusco, persistente,
semejante a lcera pptica perforada, infarto del
miocardio. Aumenta en posicin supina, disminuye al
sentarse o inclinarse.
PANCREATITIS AGUDA
CUADRO CLNICO
Hipo persistente por distensin gstrica.
Aparato respiratorio: Taquipnea, dolor torcico;
Hipoxia por distress respiratorio;
Derrame pleural secundario a
edema retroperitoneal;
Empiema pleural tardo;
Fstula pancreatopleural.
Temperatura corporal: variable, se va elevando cuando
aparece infeccin.
Ictericia: Por litiasis biliar, edema del coldoco distal,
colangitis.
PANCREATITIS AGUDA
CUADRO CLNICO
Abdomen: Signo de Cullen y Gray-Turner.
Ileo paraltico.
Ascitis.
PANCREATITIS AGUDA
En general, se debe sospechar el
diagnstico de pancreatitis aguda, cuando
el paciente refiere dolor abdominal intenso
en el abdomen superior irradiado al dorso,
con nuseas y vmitos, palpacin
abdominal con o son resistencia, ms si a
esto se agrega deshidratacin y shock.
PANCREATITIS AGUDA
Este cuadro clnico sumado a exmenes
de laboratorio e imagenologa, permite
gran certeza en el diagnstico de PA.
PANCREATITIS AGUDA
Exmenes de Laboratorio
Amilasemia: Pncreas (45%)
Glndulas salivales
Pulmones
Trompas de Falopio
Se eleva en las primeras 24 horas.
PANCREATITIS AGUDA
Exmenes de Laboratorio
Amilasuria
Lipasemia: De alta sensibilidad.
Hiperglicemia
Protenas C reactiva: Aumenta en
procesos spticos, politraumatismos, en
PAG cuando aumenta la necrosis.
Hemograma
PANCREATITIS AGUDA
IMAGENOLOGA
Radiografa de trax:
Elevacin de hemidiafragma derecho.
Derrame pleural uni o bilateral.
Atelectasia.
Derrame pericrdico.
PANCREATITIS AGUDA
IMAGENOLOGA
Radiografa de abdomen simple:
Desplazamiento de la sombra colnica
hacia abajo y de la gstrica hacia arriba.
Ileo parcial del duodeno.
PANCREATITIS AGUDA
IMAGENOLOGA
Ultrasonografa:
Limitada visin del pncreas en obesos e ileoparalco.
Litiasis biliar.
Dilatacin del conducto del Wirsung.
Aumento del volumen del pncreas.
Aumento de ecogenicidad por necrosis, sangrado o
edema.
Presencia de colecciones lquidas.
PANCREATITIS AGUDA
IMAGENOLOGA
TAC:
Pncreas edematoso.
Colecciones lquidas.
Seudoquistes.
PANCREATITIS AGUDA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ulcera pptica perforada.
Colecistitis aguda.
Colangitis.
Obstruccin intestinal alta.
Oclusin vascular mesentrica.
Infarto del miocardio.
Cetoacidosis diabtica.
PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico. Las
medidas correctivas estn dirigidas a
tratar alteraciones locales y sistmicas, en
nmero e intensidad diferentes, segn el
cuadro clnico y las complicaciones.
PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO
El tratamiento busca alcanzar los siguientes
objetivos:
1. Mantener las funciones vitales:
Hidratacin
Apoyo ventilatorio
Apoyo cardiovascular
Alimentacin enteral
Evitar tromboembolismo
PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO
2. Terapia sintomtica:
Analgsicos no esteroideos

3. Limitacin de la inflamacin pancretica:


Suspensin de alimentacin oral
Aspiracin nasogstrica
Disminucin de secrecin exocrina del pncreas
Esfinterotoma de Oddi y extraccin de clculo
PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO

4. Procedimientos para prevenir las complicaciones:


Prevencin de necrosis pancretica, restituyendo rpidamente la volemia
para mejorar la microcirculacin pancretica.
Antibioticoterapia profilctica. La infeccin de la necrosis por
translocacin de bacterias del colon transverso aumentan la mortalidad.
Se usan antibiticos de alta penetracin.
Lavado peritoneal.
Hemofiltracin y hemodilisis en IRA.

5. Apoyo nutricional.
Pancreatitis aguda
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO

Sistmicas
Regionales
Pancreatitis aguda
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO

Sistmicas
Trastornos hemodinmicos.
Trastornos respiratorios.
Trastornos metablicos.
Coagulopatas.
Insuficiencia renal.
Pancreatitis aguda
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO

Regionales
Necrosis pancretica: Estril
Infectada
Cuando se sospecha de necrosis infectada se toman muestras por
puncin. Si salen positivas, la necrosis debe tratarse
quirrgicamente, pues son responsables del 80% de la mortalidad.
Con esta medida se disminuye el riesgo de falla mecnica mltiple.

Si no se opera, la mortalidad es del 100%.


PANCREATITIS AGUDA
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO

Regionales
Seudoquiste de pncreas.
Absceso pancretico.
Hemorragia
Obstruccin coledociana.
Fstula.
Necrosis intestinal.
Obstruccin intestinal.
PANCREATITIS AGUDA
RESUMEN DEL TRATAMIENTO DE LA PAG
1. Hospitalizacin en UCI.
2. Monitoreo intensivo e invasivo: pulso, PA, PVC, EKG,
diuresis horaria, oximetra, glicemia.
3. Restauracin precoz de la volemia.
4. Apoyo hemodinmico con drogas vasoactivas.
5. Apoyo ventilatorio con oxgeno y kinesioterapia
respiratoria.
6. Ventilacin asistida si ha distress respiratorio. Drenaje
de derrames pleurales.
PANCREATITIS AGUDA
RESUMEN DEL TRATAMIENTO DE LA PAG
7. Determinacin de criterios de gravedad: Ranson, Glasgow,
APACHE II.
8. Determinacin seriada de PCR.
9. TAC precoz para determinar colecciones lquidas y necrosis.
10. Antibioterapia profilctica.
11. Apoyo nutricional enteral.
12. Tratamiento del dolor
13. Prevencin del tromboembolismo: heparina, recuento de
plaquetas, fibringeno y factores de coagulacin
14. Necresectoma y aseos quirrgicos.
15. Papilotoma.
16. Hemofiltracin o hemodilisis.
PANCREATITIS CRNICA
DEFINICIN
Es una enfermedad inflamatoria progresiva
con dao irreversible del tejido pancretico y
grave compromiso de la funcin exocrina y
endocrina.
PANCREATITIS CRNICA
ETIOLOGA
Alcohlica (70%)
Ideoptica
Tropical o nutricional
Hereditaria
Hipercalcmica
Traumtica
Obstructiva
Autoinmune
Secundaria a radioterapia
PANCREATITIS CRNICA
PATOGENIA

Teora que explica el dao causado por el alcohol


Teora del reflujo
Teora de los tapones
Teora del dao de la clula acinar
Teora de la necrosis pancretica

Todas producen fibrosis, dilatacin de conductos, reas de


necrosis, y litiasis pancretica.
PANCREATITIS CRNICA
MANIFESTACIONES CLNICAS

Dolor intratable
Esteatorrea
Diabetes
Otros: vmitos, ictericia, sangrado digestivo.
PANCREATITIS CRNICA
DIAGNSTICO
Bsicamente, se realiza por el cuadro clnico y los procedimientos
imagenolgicos.

Laboratorio
Funcin exocrina:
Examen de heces para esteatorrea
Funcin endocrina:
Glicemia
Glucosuria
Tolerancia a la glucosa
PANCREATITIS CRNICA
DIAGNSTICO

Imagenologa
Ultrasonografa:
Es el mejor examen; demuestra estenosis y dilataciones del conducto,
calcificaciones, focos de necrosis, fibrosis y seudoquistes.
TAC
PCRE
Colangioresonancia
PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO
Por varias especialidades:
Gastroenterologa
Endocrinologa
Endoscopa
Ciruga

Dirigido a tres pilares fundamentales:


Dolor
Insuficiencia exocrina
Diabetes
PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO

Mdico:
Terapia del dolor
Suspensin de ingesta alcohlica
Dieta hipo proteica e hipograsa
Analgsicos
Terapia de la insuficiencia endocrina
Preparado de enzimas pancreticas
Antagonistas H2
Inhibidores de la bomba de protones
Insulina
Terapia antiinflamatoria
Antiinflamatorios no esteroideos
PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO
Endoscpico:
Esfinterotoma pancretica

Drenaje con endoprtesis

Sirven para corregir zonas de estenosis del Wirsung, eliminar litiasis


intrapancretica, disminuyendo la hipertensin intraductal y aliviando
el dolor.

Tiene menor morbimortalidad que la ciruga.


PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO

Quirrgico:
Se recurre a l cuando fracasan los otros tratamientos y
principalmente, van dirigidos a aliviar el dolor.

Existen dos procedimientos quirrgicos:


Derivativos: No sacrifica parnquima. Utiliza drenajes latero-laterales.
Resectivos:
Pancreatoduodenectoma
Pancreatectoma distal
Pancreatectoma total
Pancreatectoma proximal con conservacin duodenal
PANCREATITIS CRNICA
RESUMEN

La principal etiologa es el alcoholismo.

La anatoma patolgica demuestra fibrosis, dilataciones,


calcificaciones, seudoquistes.

Los sntomas principales son: dolor, esteatorrea y


diabetes.

La terapia principal va dirigida a corregir estos tres sntomas.

La terapia conservadora utiliza analgsicos, enzimas pancreticas e insulina.

La ciruga para el dolor es de tipo derivativa y resectiva.


SEUDOQUISTE DE PNCREAS

Definicin de quiste: Cavidad anormal que contiene lquido, aire o


material semislido y que est revestida por un epitelio propio.

Definicin de seudoquiste: Corresponde a la misma descripcin; pero


carecen de epitelio propio.
Son las lesiones qusticas ms frecuentes del pncreas.
Se forman por ruptura de un conducto pancretico de diferente calibre.
SEUDOQUISTE DE PNCREAS
CLASIFICACIN
Agudos:
Por pancreatitis aguda o crnica reactivada
Trauma pancretico
Lesiones quirrgicas sin causa aparente

Crnicos:
Por pancreatitis crnica
SEUDOQUISTE DE PNCREAS
PATOGENIA
La secrecin pancretica extravasada es contenida por rganos
vecinos que se irritan y forman una pared compuesta por infiltrado
inflamatorio que deriva en tejido fibroso y de granulacin a las cuatro o
seis semanas.

Caractersticas:
Se producen en el 8% a 10% de las pancreatitis agudas.
La localizacin ms comn es la transcavidad de los epiplones y en la
cara anterior de la glndula.
Es unilocular en el 85% a 90% y de forma redondeada.
Contiene lquido color petrleo, rico en enzimas pancreticas y exudado
inflamatorio.
SEUDOQUISTE DE PNCREAS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cistoadenocarcinoma.
Tumores slidos con centro necrosado.
Cistoadenoma.
Quistes de retencin.
Enfermedad poliqustica.
Quistes de coldoco.
Aneurismas y seudoaneurismas.
Hemangioma.
Linfangioma.
Otras colecciones lquidas (bilis, ascitis, orina).
SEUDOQUISTE DE PNCREAS

CUADRO CLNICO
No tiene sntomas especficos.
Se descubre en exmenes imagenolgicos.
Producen dolor, segn la magnitud de su tamao.
No son siempre palpables.
Presencia ocasional de ictericia, derrame pleural,
hipertensin portal.
SEUDOQUISTE DE PNCREAS

TRATAMIENTO

La mayora regresionan espontneamente cuando miden


menos de 4 cm.
Son de manejo quirrgico los seudoquistes mltiples,
aqullos mayores de 6 cm., los asociados a pancreatitis
crnica o trauma pancretico y con ms de 8 a 10
semanas de seguimiento.
SEUDOQUISTE DE PNCREAS

TRATAMIENTO
Mtodos quirrgicos
Drenaje percutaneo, a travs del estmago, duodeno o
transpapilar.
Drenaje endoscpico, por esfinterostoma ms colocacin de
catter.
Drenaje quirrgico (produce mejores resultados). Es el mtodo
quirrgico de eleccin en seudoquistes complicados por
infeccin, hemorragia, obstruccin de la va biliar y asociado a
otras lesiones quirrgicas del abdomen. Permite tomar biopsias.
El drenaje quirrgico externo comunica la cavidad con el exterior. Ya
no se usa.
El drenaje quirrgico interno se hace hacia el estmago o hacia el
intestino delgado.
Reseccin en pequeos seudoquistes de cuerpo o cola de pncreas.
Otro tipo de drenaje es el laparoscpico.
CNCER DE PNCREAS
Patologa maligna de Tabaquismo.
peor pronstico. Sobrevida de 20% al ao
Diagnstico y de 5% a los 5 aos.
generalmente tardo. El 95% son tumores del
Poca efectividad de las pncreas exocrino.
terapias vigentes. El ms frecuente es el
Representa el 2 a 3% adenocarcinoma ductal.
de todos los cnceres. Principal localizacin en
El 80% se diagnostica cabeza de pncreas.
en mayores de 60 aos. Se extiende hacia rganos
Es ms frecuente en vecinos.
hombres (2 a 1). Metstasis ganglionares
Diabetes mellitus de regionales, hgado,
aparicin tarda. peritoneo, pulmn, pleura,
Mayor incidencia en intestino.
pancreatitis crnica.
CNCER DE PNCREAS
Cncer periampular:
Adenocarcinoma de cabeza de pncreas
Adenocarcinoma de ampolla de Vater
Colangiocarcinoma de coldoco distal
Adenocarcinoma de segunda porcin
duodenal.
El 70% son de la cabeza de pncreas.
CNCER DE PNCREAS
Neoplasias qusticas:
Cistoadenoma benigno
Cistoadenoma mucinoso
Cistoadenoma carcinoma
CNCER DE PNCREAS
CUADRO CLNICO
Sntomas vagos como nuseas, anorexia, debilidad,
prdida de peso.
Por su mayor localizacin en cabeza de pncreas, se
presenta ictericia, silenciosa y progresiva. Prurito.
El dolor es moderado a grave, causado por la
obstruccin del Wirsung o por infiltracin retroperitoneal
o plexo esplcnico.
Nuseas y vmitos en obstruccin duodenal.
Signo de Courvoisier-Terrier en el 10%.
Diabetes reciente en el 15 a 20%.
Los avanzados presentan masa palpable epigstrica,
ascitis y ganglio de Wirshow.
CNCER DE PNCREAS
Se debe sospechar de cncer de pncreas
en las siguientes condiciones clnicas:
Dolor epigstrico irradiado al dorso, insidioso en
mayores de 40 aos y sin causa biliar ni
ulcerosa.
Prdida de peso, sin causa aparente.
Diabetes de aparicin reciente.
Pancreatitis aguda, sin etiologa litisica ni
alcohlica.
CNCER DE PNCREAS
IMAGENOLOGA
Ultrasonografa: Masa hipo ecocoica.
TAC: Masa hipo densa.
RNM: Poco uso.
Colangioresonancia.
PCRE: Permite biopsia de mpula y duodeno.
Endosonografa: Busca imgenes desde E y D.
Angiografa.
CNCER DE PNCREAS
Diagnstico
Laparoscopa: Para demostrar metstasis
heptica y micrometstasis peritoneales.
Puncin percutnea diagnstica: Bajo visin, se
toman biopsias de pncreas.
CNCER DE PNCREAS
Tratamiento
En pacientes con criterios de resecabilidad, sin
evidencia de metstasis ni compromiso ganglionar
y localizacin en cabeza de pncreas:
Pancreatoduodenectoma.

En tumores de cuerpo y cola de pncreas:


Pancreatectoma distal.
Pancreatectoma total.
CNCER DE PNCREAS
Tratamiento
En caso de irresecabilidad, se mejora la calidad de vida,
aliviando la ictericia, nuseas, vmitos y dolor, con ciruga
derivativa.

Actualmente, en un solo acto se prefiere realizar derivacin bilio-


digestiva y derivacin gastroentrica.

A veces, slo se puede hacer:


Colecisto-yeyuno-anastomosis
Colocacin de endoprtesis
Gastrostoma y drenaje biliar externo
Neurolisis del plexo celaco con alcohol