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Respuesta neuroendcrina /
Respuesta general de Stress
Respiratorias
Cardiovasculares
Gastrointestinales
Urinarias
Musculosquelticas
.
RESPUESTA GENERAL DE STRESS
Endocrina/Metabolica
ACTH, cortisol, catecolaminas,
interleukina-1
insulina
Flujo hidroelectroltico
Retencin de H2O y Na+
EFECTOS RESPIRATORIOS
Dolor
Agudo
Vol. Movilidad
CRF
Minuto Capacid. Ventilacion
vital Atelectasias alveolar
Neumonia
V/Q hipostsica
inadecuado
CRF = capacidad residual funcional; V/Q = Tasa de ventilacin/perfusin
EFECTOS RESPIRATORIOS
Dolor
Espasmo
Agudo
muscular Debilidad
Dao muscular
ventilatorio
Supresin de la tos
Infeccion/Neumonia
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Dolor
Agudo
Vasoconstriccin Hiperactividad
Coronaria Simptica
Ansiedad y FC, RVP, TA, output cardiac
Dolor Isquemia
Angina Isquemia
pectoris
IAM
EFECTOS EN CIRCULACION
PERIFERICA
Dolor
Agudo
Flujo sanguineo
visceral
Retorno venoso
Trombosis venosa/
embolismo
EFECTOS GASTROINTESTINALES Y
URINARIAS
Dolor
Gastrointestinales Agudo Urinarios
Secreciones
Intestinales Hiperactividad Actividad
simptica esfinter
Tono esfinteriano
urinario
musculo liso
Motilidad intestinal Retencin
urinaria
EFECTOS COLATERALES
Dolor
Agudo
Espasmo
muscular
Sensibilidad de
Hiperactividad receptores
simptica perifricos
EFECTOS
MUSCULOESQUELETICOS(cont.)
Dolor
Agudo
Movilidad
Vasoconstriccin
refleja Metabolismo muscular
disminuido
Atrofia muscular
Perdida de la funcin
muscular normal
EFECTOS EN LOS SISTEMAS DE TRANSMISION
DEL DOLOR
Dolor
Agudo
Nocicepcin Excitabilidad
perifrica nerviosa
Dolor prolongado
Hiperalgesia 1aria
y 2aria
Dolor Crnico
Dao en los sistemas Alodinia
de transmisin espinal
EFECTOS PSICOLOGICOS
Dolor
Agudo
Ansiedad
Insomnio
Depresin
OTROS EFECTOS
Hipercoagulabilidad
Ventajas de un efectivo tratamiento del Dolor
ANALGESIA
Aines bsicos:
Paracetamol o Acetaminofeno y
Nimesulida.
Clasificacin
Segn su estructura qumica
Aines enlicos y cetnicos:
Dipirona,
Piroxicam,
Lornoxicam,
Tenoxicam y
Meloxicam.
Clasificacin
Segn su estructura qumica
Aines cido carboxlicos: AAS,
Diflunisal, Ac. Mefenmico, Ac
Niflmico, Clonixinato de Lisina,
Diclofenac, Ketorolac,
Indometacina, Etodolac,
Ibuprofeno,Naproxeno,
Flurbiprofeno, Ketoprofeno
AINEs- CLASIFICACION GRUPO QUIMICO
SALICILATOS
CIDO ACETILSALICLICO
ACETILSALICILATO DE LISINA
SALICILATO DE SODIO
PARAMINOFENOL
ACETAMINOFENO O PARACETAMOL
PIRAZOLONAS
DIPIRONA
FENILBUTAZONA (RETIRADA)
AZAPROPAZONA
AINEs- Clasificacin s/grupo
qumico
Paracetamol y dipirona NO son
Aines: son analgsicos-antipirticos
pero NO
antiinflamatorios
AINEs- Clasificacin s/grupo qumico
INDOLES
INDOMETACINA
ACEMETACINA
PROGLUMETACINA
ARILACTICOS o FENILACTICOS
DICLOFENAC SDICO
ACECLOFENAC
AINEs- Clasificacin s/grupo qumico
FENAMATOS ARILANTRANILICOS
MEFENAMICO
FLUFENAMATO DE Al
TALNIFLUMATO
TOLFENMICO
PIRROLACTICO
KETOROLAC
PIRANOACTICO
ETODOLAC
AINEs- Clasificacin s/grupo qumico
Derivados de la SULFANILIDA
NIMESULIDA
Derivados de la NAFTILALCANONA
NABUMETONA
OXICAMES
PIROXICAM
TENOXICAM
MELOXICAM (+COX2)
AINEs- Clasificacin s/grupo qumico
COXIBS
AINEs- Clasificacin s/grupo
qumico
(Inhibidores selectivos COX2)
Celecoxib
Rofecoxib(retirado)
Parecoxib(retirado)
Etoricoxib
Valdecoxib(retirado)
Ac.HETEROCCLICOS
OXAPROZIN
GRUPO FARMACOLOGICO FARMACO
ACIDOS Saliclico cido acetilsaliclico
Pirazolonas Metamizol
Enlicos Pirazolidindionas Fenilbutazona
Oxicams Piroxicam y meloxicam
Indolactico Indometacina
Pirrolactico Ketorolaco
Actico
Fenilactico Diclofenaco
Piranoindolactico Etodolaco
Propinico Naproxeno
Antranlico cido mefenmico
Nicotnico Clonixina
NO ACIDOS Sulfoanilidas Nimesulida
Alcalonas Nabumetona
Paraaminofenoles Paracetamol
Clasificacin segn su grado de
selectividad por las isoenzimas COX
Absorcin y biodisponibilidad:
Los AINEs cidos (salvo pocas
excepciones) tienen elevada
biodisponibilidad cuando se los
administra por va oral.
Aspectos farmacocinticos
comunes de los AINEs
Los compuestos de aluminio retardan su
absorcin.
La absorcin de varios AINEs cidos est
retardada si se administran simultneamente
bloqueantes H2.
Aspectos farmacocinticos
comunes de los AINEs
Unin a protenas plasmticas:
Los AINEs cidos poseen una elevada
fraccin unida a albmina.
Varias de sus interacciones
clnicamente importantes se
producen a este nivel.
Interacciones de importancia
Sulfonilureas.
Los AINEs cidos desplazan de sus sitios
de unin a albmina a los
hipoglucemiantes, aumentando la
potencia hipoglucemiante.
Si es necesario administrar
simultneamente ambos tipos de
frmacos, deben tomarse medidas para
prevenir la hipoglucemia.
Aspectos farmacocinticos
comunes de los AINEs
Anticoagulantes orales.
Los AINEs cidos desplazan a los
anticoagulantes orales de su unin a
albmina.
De esta forma, facilitan su salida hacia el
hepatocito, en cuyo sistema microsomal
actan y se eliminan.
De esta manera, el resultado de esta
interaccin es una disminucin de t de los
anticoagulantes con aumento de su efecto.
Aspectos farmacocinticos
comunes de los AINEs
Metotrexato.
Los AINEs cidos desplazan a este
antineoplsico de su unin a
albmina.
Adems, interfieren con su
eliminacin.
t de eliminacin
Esta es la principal diferencia
farmacocintica entre los diversos
AINEs cidos.
La duracin de accin de los AINEs
que inhiben reversiblemente la
actividad de COX, est relacionada a
su t de eliminacin.
Eliminacin
El principal mecanismo de
eliminacin de los AINEs cidos,
es la biotransformacin
heptica.
Algunas pocas drogas se
eliminan en parte por excrecin
renal.
Eliminacin
Pero tanto estas molculas activas como los
metabolitos de todos los AINEs cidos, se
secretan por el mecanismo sodio dependiente
de secrecin de cidos del tbulo proximal, a
cuyo nivel se producen efectos e interacciones
importantes
Interacciones en la excrecin
Hiperuricemia.
Se produce por competicin con
la secrecin tubular de cido
rico.
Los salicilatos y la fenilbutazona
pueden, adems, inhibir la
reabsorcin del cido rico.
Interacciones en la excrecin
En estos casos, las drogas pueden ser
hiperuricemiantes a dosis bajas, uricosricas a
dosis ms altas.
Por otra parte, los salicilatos inhiben el efecto
hipouricemiante de probenecid y otros
uricosricos.
Interaccin en la Excrecin
Metotrexato.
Adems de aumentar la fraccin libre de
metotrexato en plasma, los AINEs cidos
compiten por la eliminacin del
antineoplsico.
La combinacin de ambas interacciones
puede llevar a una severa toxicidad por
metotrexato, con riesgo para la vida del
paciente.
Interaccin en la Excrecin
Es importante tener presente que el
metotrexato y los AINEs cidos pueden llegar
a usarse simultneamente en pacientes con
artritis reumatoidea.
Interaccin en la Excrecin
Si un paciente con cncer requiere analgsicos
mientras est recibiendo el metotrexato o los
das siguientes, no debe recibir AINEs cidos:
el paracetamol,
los opiceos y
los glucocorticoides son alternativas vlidas y
eficaces.
Interacciones en la excrecin
Tiazidas y diurticos del asa (por
ejemplo, furosemida):
Estos diurticos necesitan secretarse
en el tbulo renal, para llegar por la
luz tubular a su sitio de accin.
Interacciones en la excrecin
Los AINEs cidos, al competir por la secrecin
tubular, disminuyen la diuresis mxima
horaria, pudiendo prolongar la duracin del
efecto diurtico.
Mecanismos de accin de los AINEs
Mecanismos perifricos
Mecanismos centrales
Mecanismos de accin a nivel perifrico
1) Bloqueo de prostaglandinas:
Se produce a travs del bloqueo de la
cascada del cido araquidnico,
inhibiendo la ciclo oxigenasa (COX).
Mecanismos de accion a nivel
perifrico
2) Interferencia con la activacin de
los neutrfilos,
fagocitando y destruyendo las
diversas noxas, la aspirina inhibe la
agregacin de neutrfilos.
Mecanismos de accin a nivel perifrico
clulas receptoras
(IMPACTAN EN
-> ) ->
IL-2; IL-6
PGE2;
Autacoides PGF2Alfa;Histamina;
Bradikinina.
Neurotransmisores Sustancia P
Radicales libres NO; O2-; HOCl-
SEGUNDOS MENSAJEROS
AMPc ----GMPc
NO
Guanilciclasa
Analgsicos
Antipirticos
Antiinflamatorios
Antiagregantes plaquetarios(salvo
COX2)
AAS AAS ( ) .
Ibuprofeno Ibuprofeno
Antiagregacin D o l o r F i e b r e
plaquetaria
OBJETIVO TERAPEUTICO
.
AR refractaria
( ) Excepto en pediatra
Produccion de prostaglandinas por la Ciclooxigenasa
(COX)
Acido araquidnico
Actividad de ciclooxigenasa por la
COX
PGG
2
Actividad de peroxidasa por
la COX
PGH2
Activacin plaquetaria
agregacin plaquetaria intravascular
Thromboxane contracc del musculo lisoen arterias y bronquios
A2 agregacion plaquetaria
Vasodilatacin
Prostacyclin (PGI2) liberacin de renina en el rin
Otros roles fisiolgicos de las
prostaglandinas en el SNC.
Estn involucradas en:
El ciclo del sueo.
La termorregulacin.
El control de la liberacin de la
hormona luteinizante.
Pueden tener efectos
anticonvulsivantes.
La COX1 es constitutiva, no es bloqueada por los
glucocorticoides, y est predominantemente
promoviendo prostaglandinas:
COX-1 COX-2
(Constitutiva)
(Constitutiva) (Inducible)
(Inducible) ()
() IECOX2
AINEs
AINEs
Estmago
Estmago Foco
Foco de
de Inflamacin:
Inflamacin:
Intestino
Intestino Macrfagos
Macrfagos
Rin
Rin Sinoviocitos
Sinoviocitos
Plaquetas
Plaquetas Clulas
Clulas endoteliales
endoteliales
Agregacion Plaquetaria
Efectos a nivel vascular y plaquetario:
Mecanismo complejo
LOCAL: al ser cidos dbiles,
penetran en las clulas de la mucosa,
se ionizan y originan edema y
hemorragia, facilitando lesin de
clula parietal y la proteccin del
moco
Mecanismo de lesiones G-I producidas por
AINEs
Misoprostol:
Antihistamnicos H2
Omeprazol
Evitar uso indiscriminado
Usar los menos txicos: paracetamol-
ibuprofeno
Usar medidas profilcticas en grupos de riesgo
Prevencin lceras inducidas por AINEs:
Misoprostol
Eficacia: efecto protector
demostrado.
Seguridad: Diarrea (hasta un 40%
pacientes),abandona el tratamiento.
Contraindicado en embarazo: puede
producir aborto
Prevencin lceras inducidas por AINEs:
Antihistamnicos H2
Eficacia: ranitidina (150mg/12h): reduce
Incidencia de lcera duodenal, pero no
gstrica (metaanlisis).
Ms de la mitad de las lceras inducidas por
AINEs son gstricas
Omeprazol
Nuevos estudios-20 mg ms efectivo que
misoprostol y ranitidina para la profilaxis GI
Factores de riesgo para el desarrollo de lceras
gastroduodenales asociados al uso de AINES:
NABQ=N-acetil-benzoquinoneimina-
PARACETAMOL Dosificacin
Analgesia:
La brindan para dolores leves a
moderados por accin a nivel perifrico,
aunque posiblemente exista algn
efecto directo a nivel central.
Su consumo a largo plazo no produce
tolerancia, adiccin ni la toxicidad que
caracteriza a los opiceos.
Acciones y efectos del AAS y del AS
Antipiresis:
Se consigue de forma rpida (a dosis
teraputicas).
Recordar que en dosis txicas puede producir
un efecto totalmente contrario; esto es,
fiebre medicamentosa.
Acciones y efectos del AAS y del AS
Antiagregacin plaquetaria:
A pesar de que todos los AINEs cidos inhiben
la agregacin plaquetaria, solamente el AAS
tiene real aplicacin teraputica en la
profilaxis de los accidentes tromboemblicos.
Salicilatos-Aplicaciones teraputicas y dosis
Es un inhibidor no selectivo de la
COX, de muy alta eficacia clnica
que comparte la mayora de las
acciones farmacolgicas y efectos
adversos del resto de los AINEs.
Diclofenaco Farmacocintica
Tambin, se recomienda la
determinacin peridica de las
transaminasas, especialmente en
los primeros 2 meses de
tratamiento.
Diclofenaco Efectos adversos
El ibuprofeno se encuentra en
teraputica desde hace ms de 20 aos y
es considerado uno de los AINEs ms
seguros.
Igualmente, sus efectos adversos ms
frecuentes se observan en el tubo
digestivo, apareciendo sntomas de
distensin abdominal, dolor epigstrico,
vmitos y pirosis.
Ibuprofeno-Efectos adversos
Otros efectos adversos son la ambliopa txica,
edema, trastornos dermatolgicos y
trombocitopenia.
Los pacientes que muestren alteraciones
visuales durante el tratamiento con
ibuprofeno deben suspender el mismo.
No se recomienda su uso en embarazadas ni
en mujeres que amamantan.
Ibuprofeno-Aplicaciones teraputicas y dosis
Se lo ha utilizado en el tratamiento a
largo plazo en la patologa
osteoarticular crnica ya que, frente
a indometacina y a AAS es mejor
tolerado y tiene como ventaja su t
de eliminacin particularmente larga,
lo que permite la administracin
mediante una sola toma diaria.
Piroxicam
Dosificacin
La dosis en adultos es de 100 a 200 mg diarios.
La dosis en nios es de 5 mg/kg/da divididos
en dos tomas diarias.
COXIBS
CELECOXIB,
ROFECOXIB,VALDECOXIB,ETORICOXIB,LUMIRA
COXIB.
INHIBIDORES SELECTIVOS POTENTES DE LA
COX 2.
SE USA TAMBIEN PARA REGRESION DE
POLIPOS EN POLIPOLIMATOSIS FAMILIAR.
EFECTOS NOCIVOS CARDIOVASCULARES.
Perfil farmacolgico de los AINEs
No precisan gastroproteccin:
COXIB + edad avanzada Ib A
COXIB + anticoagulantes (?) III B
COXIB + corticoides Ib A
COXIB + enf concomitantes III B
Dosis altas de COXIB Ib A
H previa de UGD por HP erradicado IV C
Precisan gastroproteccin:
H previa de UGD no asociada a HP IIb B
H previa de UGD por HP no erradicado Iib B
Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001 y 2003
GRACIAS, MUCHAS GRACIAS