Seminario de Clnica Mdica

Laboratorio de Habilidades
Dra. Virginia Gorosito
Jueves 16 de marzo de 2017
 ESTADO FINAL DE PROCESO INFLAMATORIO
CRNICO QUE SE HA MANTENIDO EN TIEMPO
CARACTERIZADO POR:
Fibrosis

Necrosis

Ndulos de regeneracin.
Normal

Cirrosis
 Etiologa
Anatoma Patolgica
Clasificacin funcional: Child-Pugh
 Alcohol (30-50 %)
Virus C (35 %)
Virus B, D (10 %)
Biliar (Cirrosis Biliar Primaria, Colangitis Esclerosante Primaria)
Autoinmune
Por depsito: Wilson, hemocromatosis, dficit de A1AT
Vascular (Budd-Chiari)
Esteatohepatitis no alcohlica (NASH)
De origen indeterminada (criptogentica) (< 10 %)
 1.MACRONODULAR

Ndulos de > de 1 cm

2.MICRONODULAR

Ndulos de < 1 cm

. 3.MIXTA
Macro y microndulos
Medicin 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina
<34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3) mol/l (mg/dl)
(total)
Albmina
>3.5 2.8-3.5 <2.8 g/l
srica
RIN / Tiempo
1.7-2.30 / 30 - sin unidades
de <1.7 / >50 > 2.3 / <30
50 /%
protrombina
Leve- Severa
Ascitis Ausente sin unidad
Moderada (Refractaria)
Encefalopata
Ausente Grado I-II Grado III-IV sin unidad
heptica
 Cirrosis heptica
Clasificacin funcional
Clasificacin de Child-Pugh
100

80

Supervivencia (%)
SV al SV a 2 60
Puntos Clase
ao aos
40
5-6 A 100% 85%
20
7-9 B 81% 57%
0
10-15 C 45% 35% 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Meses
A (5-6) B (7-9) C (10-15)
 Cirrosis heptica
Exploracin fsica

Matidez cambiante y en flancos

Timpanismo central
Signo oleada asctica
Elevacin diafragma
Edema pared. Vientre en batracio
Edemas perifricos
Estigmas de hepatopata crnica:
Desnutricin

Hernia umbilical

Circulacin colateral
 Cirrosis heptica
Signos
Piel fina, menor tejido adiposo y masa muscular

Araas vasculares, telangiectasias, eritema palmar,

ictericia, lesiones por rascado, prpura, hematomas
Abdomen: semiologa ascitis, estras, edema de pared,

circulacin colateral, hernia umbilical

Hipertrofia parotdea, contractura Dupuytren, dedos en
palillo de tambor, ginecomastia Alcohol
Osteoartropata (colestasis)
 Supervivencia a los 5 aos:
Factores de Riesgo
Compensada: 90% Atrofia heptica
Descompensada: < 20% Malnutricin
Ascitis refractaria
Probabilidad de descompensacin: Disfuncin renal
A 1 ao: 10% Encefalopata heptica
A 5 aos: 40% recurrente
A 10 aos: 60%

Hepatopata crnica Cirrosis compensada Descompensacin

Trasplante Muerte
 Cirrosis heptica
Diagnstico
Criterios clnico-analticos.
Criterios anatmicos:
Biopsia heptica
Ecografa / Fibroscan
TAC
RMI
VEDA
 Citopenias

Coagulopata: prolongacin de TP

Hipergammaglobulinemia con

hipoalbuminemia
Hiperbilirrubinemia

Aumento de AST/ALT, GGT/FAL

Alteraciones especficas segn etiologa

Ecografa abdominal
Contorno (nodular)
Esplenomegalia y circulacin colateral
Signos de hipertensin portal
Estudio doppler y contraste

Endoscopia digestiva alta

Varices esfago-gstricas y gastropata

Biopsia heptica y fibroscan:

Grado de fibrosis
TAC, RMN
Estudio vascular
 Tratamiento etiolgico
Nutricin: dieta normoproteica hepatoprotectora libre
de alcohol
Vacunacin hepatitis
Evitar AINEs, sedantes y frmacos hepatotxicos
Tratamiento correcto de las descompensaciones
Trasplante heptico
 HIPERTENSIN PORTAL:
Vrices esofgicas sangrantes

Ascitis PBE

Derivaciones portosistmicas

Esplenomegalia e hiperesplenismo

SINDROME HEPATORRENAL
ENCEFALOPATA HEPTICA
CARCINOMA HEPATOCELULAR
 Elevacin
del gradiente de presin venosa portal
mayor 5 mmHg. Dada por 2 procesos
hemodinmicos simultneos:
Aumento de la resistencia intraheptica al flujo
sanguneo, consecuencia de cirrosis y ndulos
regenerativos
Incremento del flujo sanguneo esplcnico por
vasodilatacin
Seasocia a estado de hipovolemia con VD
generalizada, que estimula SRAA y PNA para
retencin de agua, sodio, y aumento del ritmo
cardaco
 Prehepticas:
Intrahepticas:
Trombosis de la vena esplnica
Presinusoidal:
Trombosis portal
Esquistosomosis
Esplenomegalia masiva
Fibrosis heptica
Posthepticas: congnita

Sndrome de Budd-Chiari Sinusoidal:

Malformaciones congnitas y Cirrosis

trombosis de la VCI Hepatitis alcohlica
Pericarditis constrictiva Postsinusoidal:
ICC grave Enfermedad venooclusiva
Miocardiopata restrictiva
 Vrices gastroesofgicas
Ascitis y PBE
Sindrome hepatorrenal
Encefalopata heptica
Hiperesplenismo
 Presin portal > 10-12 mmHg.
1 causa de mortalidad en cirrticos
Hemorragia variceal ocurre en 25-40% de los
pacientes cirrticos y se asocia 30% de
mortalidad
70% tienen riesgo de resangrado en 1 ao
 Localizacin:
Unin gastroesofagica: ms frecuentes
Fondo gstrico: son ms graves
Aspecto: signos rojos
Tamao:
Las pequeas tambin pueden sangrar, aunque en las
grandes es ms frecuente
Disfuncin heptica:
Child B o C tienen mayor riesgo
Presin
variceal: + riesgo > 15 mmHg.
Consumo activo de alcohol
 Se aconseja a todo
paciente con diagnstico
de cirrosis realizar VEDA
PREVENCIN PRIMARIA:
Beta bloqueantes no selectivos en grado 2 o mayor:
Propanolol 80 160 mg/d
Disminuyen el flujo portal por VD mesentrica,
disminucin del ritmo cardiaco y flujo en las cigos.
Reducen el riesgo de sangrado 45-50% y la progresin
variceal
Objetivo disminuir presin portal 20% o 12 mmHg.
PREVENCIN SECUNDARIA:
Endoscopa: reduce el riesgo de resangrado 70%, y de
muerte 50-75%.
Ligadura por bandas:cada 2 semanas, hasta que
desaparezcan
Escleroterapia: lugares no accesibles por bandas
TIPS en caso de resangrado que no soluciona con anterior
TRATAMIENTO DEL SANGRADO AGUDO:
Tratamiento especifico:
Endoscopa con terapia esclerosante

Frmacos: Vasopresina, somatostatina y anlogos

Reposicin de la volemia hasta Hb>7-8
Prevencin de las complicaciones:
Profilaxis antibitica ciprofloxacina o ceftriaxona por 7
a 10 das
 Acmulo de lquido en
cavidad peritoneal
Complicacin del cirrtico
grave, muy frecuente y
precoz:
75 % de los cirrticos
ingresados
40 % supervivencia en 2
aos
 Ingesta de alcohol
Reactivacin de hepatitis crnica viral
Procesos infecciosos
Hemorragia digestiva
Frmacos
Ciruga/anestesia
Hepatocarcinoma
 Atrofia heptica
Malnutricin

Ascitis refractaria
Disfuncin renal
Encefalopata heptica recurrente
 Examen fsico depende del volumen y
del mdico examinador
Ecografa abdominal: GOLD STANDARD
Paracentesis: diagnstico y teraputica
Clasificacin:
Grado I: detectable slo por ecografa
Grado II: moderada, detectable
clnicamente
Grado III: ascitis a tensin
GRADO 1:
Reposo en cama
Restriccin de sal <2 grs/24 hr
Restriccin de agua 1.2 1.5lt y control
de diuresis
Abstinencia alcohlica
GRADO 2:
Sumar diurticos:
Ahorradores de potasio: Espironolactona
comenzar 100 mg/ 12 hs. Mximo 400 mg/d
Diurticos de asa: furosemida 40 mg/ d. Mximo
160 mg/d
RESPUESTA IDEAL:
Sin edemas: Prdida de peso entre 200 y 500
g/da
Con edemas: 500 a 1000 g/da
GRADO 3:
Sumar paracentsis evacuadoras:
Resistencia a diurticos:
Sucede en 5 a 10%
Pobre pronostico 50% a los 6 meses y 25% al ao
Dos criterios:
Imposibilidad de excretar sodio con dosis
mximas de diurticos.
Complicaciones asociadas a diurticos:
falla renal progresiva
encefalopata heptica
disbalance progresivo de electrolitos
Se debe suspender diurticos.
 ASCITIS REFRACTARIA

Falta de respuesta a :
Esp 400mg/da + Fur 160 mg/da
o complicaciones con dosis menores

PARACENTESIS TOTAL MS ALBMINA

( 8 g/L)

Dieta hiposdica (<80mEq/da)

Tratamiento diurtico si sodio urinario > 30mEq/da

Recidiva de la ascitis
Indicaciones
Recidiva muy frecuente
Paracentesis repetidas TIPS Ascitis tabicada
Contraindicaciones
ms albmina
Child Pugh >13
Encefalopata crnica
Lquido asctico infectado, sin que exista un origen
intraabdominal evidente que lo justifique.
Patgenia: disbalance en flora normal, por
alteracin de la motilidad intestinal y la presencia
de hipoclorhidria colonizacin de linfticos y
traslocacin bacteriana. Ms comn: E. coli
PBE: PMN > 250 + cultivo positivo
NEUTROASCITIS: PMN > 250 + cultivo negativo
BACTERIOASCITIS: PMN < 250 + cultivo positivo
En punciones traumticas: restar 1 PMN por cada
250 GR
 Fiebre y escalofros, en algunos caso hipotermia.
Shock
Dolor abdominal: difuso, continuo
Alteracin del estado metal
Diarrea por alteracin de la flora
leo, raro
 Laboratorio: leucocitosis y acidosis metablica,
falla renal.
Caractersticas Secundaria Espontnea
Paracentesis: CFQ y cultivo de lquido de puncin
Aspecto Turbio Turbio
Siempre realizar D/D con peritonitis secundaria :

Leucocitos > 10.000 uL < 500 uL

Protenas > 1 g/dL < 1 gr/dL

Glucosa < 50 mg/dL

LDH LDH asc > LDH plasma

Flora Polimicrobiana Monomicrobiana

 Emprico en caso de sospecha: fiebre, dolor
abdominal, cambios mentales, y PMN mayor a 250.
Bacterioascitis: con sntomas se trata. Sin sntomas
repetir paracentesis.

ATB Eleccin: ceftriaxona o cefotxime.

Duracin: 5 das en caso de buena evolucin
disminucin del 25% PMN a las 48 horas.

El 30-40% se presenta con falla renal, por lo que se

debe administrar albmina 1,5 g/Kg/da el primer
da, y continuar con 1 gr/kg/da por 2 das ms
 Protenas en liquido menor a 1 g/dl.
Hemorragia digestiva alta.
PBE previa.

Se utiliza: ciprofloxacina 500 mg/ 12 hs por 7 das VO

 Desarrollo de falla renal en pacientes con enfermedad
heptica y sin alteracin renal orgnica.
Debido a VD esplcnica reduccin VM activacin
del SRAA VC renal + baja excrecin Nau y del FG

Principales desencadenantes: HDA y PBE

Se clasifica en tipo 1 y 2 segn rapidez de instauracin

y la gravedad de la falla renal
 Enfermedad heptica aguda o crnica que agrega IRA
Creatinina 1.5 mg/dl o clearence < 40 ml/min/24h
Ausencia de patologa renal, shock, infeccin,
nefrotxicos y de obstruccin renal por ecografa
Nau < 10, Osmu > Osmp, proteinuria<500 mg/d o
hematuria <50
Falta de mejora de la funcin renal con expansin
plasmtica y en ausencia de diurticos.
 DIAGNSTICO DE SNDROME HEPATORRENAL
INSUFICIENCIA RENAL
(creatinina srica >1,5 mg/dL)
Deshidratacin
Frmacos nefrotxicos
INSUFICIENCIA
PRE-RENAL Clnica/
Exploracin
Shock NEFROTOXICIDAD
NECROSIS TUBULAR
AGUDA
Proteinuria y/o
Signos de infeccin hematuria
Analtica
INSUFICIENCIA RENAL NEFROPATA
INDUCIDA ORGNICA
POR INFECCIN
Ecografa renal Ecografa
Persistencia de I renal anormal renal
tras resolucin
de infeccin

SNDROME HEPATORRENAL
 Anlogos de somatostatina (octeotride)
+ albmina EV por 5 a 15 das
TIPS o Shunt
Dilisis
Transplante
 Peritonitis bacteriana espontnea
Albmina EV 1,5g/kg inicial el 1 da y luego
1g/kg da 3

Paracentesis total superior a 5 L

Albmina EV 8 g/L ascitis extrada

Hepatitis alcohlica grave

Pentoxifilina VO 1200 mg/da durante 28 das
 Engloba sndromes neuropsiquitricos que pueden
presentarse en el curso de insuficiencia heptica
Factores predisponentes.
Existencia de un grado avanzado de insuficiencia hepatocelular
Colaterales portosistmicas que evitan paso por el hgado

Factores determinantes amonaco:

origen principal en el colon, estmago y rin
Falso neurotransmisor, bloquea sinapsis e
interfiere en la accin de neurotransmisores
fisiolgicos como el GABA
 Factores desencadenantes
HDA y PBE
Tratamiento diurtico no controlado
Estreimiento
Sedantes y tranquilizantes
Alcalosis metablica hipoK: determina paso de
hidrogeniones a la clula, con descenso pH
intracelular y > permeabilidad a la penetracin
del amonaco
Insuficiencia renal
Hipoxia
Hipoglicemia
 Clnica: asterixis, flapping, rigidez en rueda
dentada, desorientacin, tendencia al sueo
Laboratorio: hipoNa e hipoK
TAC/RMI: permite visualizar edema y descartar
causas orgnicas (HSA, ACV)
Test de evaluacin del estado mental.
 Corregir causas y medio interno
Dieta hipoproteica < 30 gr/d
Antibiticos orales no absorbibles: neomicina,
rifaximina
Laxantes: lactulosa, lactitiol o enemas catarsis 2 a 3/d
Soluciones hidratantes
Vitaminas
 Pacientemasculino de 64 aos, con
antecedentes de HTA hace 10 aos no
controlada y consumo de alcohol diario
mayor a 40 g/d hace 20 aos, ingresa a
guardia mdica por cuadro de 24 horas
de evolucin caracterizado por dolor
abdominal generalizado, nuseas,
distensin abdominal y edema en ambos
miembros inferiores.
 T 36.5 TA 110/75 mmHg FC 90 lpm SO2 97% aire
ambiente. Aceptable estado general. Ictericia
mucocutnea, mucosas secas.
CV y Respiratorio: normal.
Abdomen: RHA +, blando, con dolor a la palpacin
superficial generalizada, hepatomegalia dolorosa a 4
traveces de dedo por debajo del reborde costal, sin
signos de peritonismo, no se palpan masas. Matidez a la
percusin en hemiabdomen inferior. Puopercusin
renal bilateral negativa. Diuresis conservada. Edema
bimaleolar Godet ++ hasta infrapatelar.
 Hemates 3.570.000 / Hb 11,9 / HTO 32.5 / VCM 91,8
Leucocitos 4.500 con frmula normal
Plaquetas 75.000 Coagulograma. TP 14/ RIN 1,31 /
KPTT 31,5
Ionograma: Na 139 K 4.3 Cl 108.8
EAB: 7.43/83%/ 72/32/23/0
Glicemia 89. Uremia 45 / creatininemia 0.9 Analtica de
ORINA: sin alteraciones
Hepatograma: TGO 152 TGP 101 GGT 89 FAL 297
Bilirrubinemia total 3.2, directa 2.1 indirecta 1.1.
Proteinemia 6.1 Albuminemia 3.2
Serologas VIH, VHB y VHC no reactivas
1. Identificar complicaciones de la cirrosis
2. Cmo calcula el GASA? Punto de corte para HTP y
causas de ascitis con y sin HTP
3. Qu tratamiento indicara para este paciente?
4. Cmo define PBE, bacterio-ascitis y neutro-ascitis?
5. Si el paciente agrega desorientacin temporo-
espacial y Ud. constata al examen fsico: rigidez en
rueda dentada, flapping y cierto grado de asterixis.
Frente a qu complicacin de la cirrosis supone nos
encontramos? Manejo de la misma