Organizacin y funcionamiento de los

Servicios de Rehabilitacin Integral.

Mucho ms importante que el nmero de centros
y servicios, es la calidad de la atencin
esmerada que deben prestar. Hacia ese
objetivo se dirige el colosal plan, ya en marcha
Teatro Astral 7 de Abril del 2003
Rehabilitacin. Concepto
Proceso global y continuo
duracin limitada
objetivos definidos
encaminados a promover y lograr niveles ptimos de
independencia fsica y las habilidades funcionales de
las personas con discapacidades, as como tambin
su ajuste psicolgico, social, vocacional y econmico
que le permitan llevar de forma libre e independiente
su propia vida.
Rehabilitacin. Concepto. Cont.
Resulta de la aplicacin integrada de
muchos procedimientos para lograr que el
individuo recupere su estado funcional
ptimo, tanto en el hogar como en la
comunidad en la medida que lo permita la
utilizacin apropiada de todas sus
capacidades residuales (secuelas), en el
menor tiempo posible.
Rehabilitacin Integral (RI). Concepto
Es una estrategia de la Atencin Primaria
su desarrollo contribuye al logro de la equidad, eficiencia y
cobertura de los servicios de salud.
Es un proceso global y continuo encaminado a evaluar, tratar
y viabilizar las necesidades de los pacientes con
discapacidad por la accin del equipo Multi e
interdisciplinario de Rehabilitacin Integral
as como, realizar promocin de salud y prevencin de
discapacidades con la identificacin y accin sobre los
factores de riesgos, con el propsito permanente de elevar la
calidad de vida de la poblacin.
RI. Objetivo General

Mejorar la calidad de vida del paciente y de

la familia logrando el autovalidismo e
insercin al medio.
RI. Objetivos Especficos

Rehabilitar integralmente al paciente en la

comunidad.
Realizar el diagnstico de salud con las
discapacidades en cada rea.
Realizar acciones de promocin de salud y
prevencin de discapacidades.
RI. Objetivos Especficos. Cont.
Capacitar de forma permanente y continua a los
Profesionales y Tcnicos afines elevando el nivel
cientfico.

Actuar sobre los grupos de pacientes dispenzarizados

como discapacitados y grupos de riesgos.

Realizar investigaciones cientficas a nivel de la

comunidad.
RI. Objetivos Especficos
Lograr la participacin activa del discapacitado en
actividades econmicas, socioculturales y
deportivas.

Lograr la incorporacin del discapacitado y de la

familia a las asociaciones de discapacitados de la
comunidad.

Interactuar con el equipo Bsico de Salud del

rea manteniendo la referencia y
contrarreferencia en el proceso de rehabilitacin.
 MEDICINA
FISICA Y
REHABILITACION

TERAPIA DEFECTOLOGIA
OCUPACIONAL

EQUIPO
PSICOLOGIA DE PODOLOGIA
TRABAJO

LOGOFONIATRIA NUTRICION

MEDICINA
NATURAL
TRADICIONAL
RELACIONES EXTERNAS
HOGARES
de ANCIANOS
ASISTENCIA
CIRCULOS SOCIAL
INFANTILES
ESCUELAS
ESPECIALES
ESCUELAS
ESTOMATOLOGIA
HOGARES GBT
para IFM

SERVICIO
de EBS
CIRCULOS REHABILITACION
de ABUELOS

CLINICO
OTRAS
INDER ORTOPEDICO
reas Teraputicas MGI
ESPECIALIDADES
AFINES PEDIATRA
CARDIOLOGO

ORTOPEDIA
TECNICA PSIQUIATRA GINECOBSTETRA

RELACIONES INTERNAS
DISTRIBUCION DE LOS LOCALES DEL SERVICIO

RECEPCION

CONSULTA
CONSULTA CONSULTA CONSEJERO
FISIATRA LOGOFONIATRA NUTRICIONAL Y PODOLOGIA
ESPECIALISTA DEFECTOLOGO TECNICO EN
en MNT PSICOLOGO LOGOFONIATRIA

TERAPIA MECANOTERAPIA MASAJE

ELECTROTERAPIA
OCUPACIONAL (ADULTOS) y
(DIATERMIA)
(INFANTIL) CALOR
INFRARROJO

PELOIDOTERAPIA
O MNT
PARAFINA
 Servicio de Rehabilitacin Integral

UNIDAD FUNCIONAL PERTENECIENTE A UNA INSTITUCION DE

SALUD CARACTERIZADA POR:

Compartir Espacio comn.

Igual subordinacin administrativa.
Abarcar la rehabilitacin motora, psicolgica,
psicosocial y sociolaboral del individuo, la familia y la
comunidad.
Dar continuidad al paciente.
 VENTAJAS DE LA REHABILITACION INTEGRAL

Es ms humana y econmica
Facilita la accesibilidad al servicio
Proporciona mayor resolutividad por ser integral.
Propicia rpida insercin laboral y social
El paciente coopera mejor en el tratamiento
Permite la intersectorialidad
Garantiza la atencin continuada
Incluye todos los grupos etareo
VENTAJAS DE LA REHABILITACION
INTEGRAL

Se logra la rehabilitacin integral de

EXCELENCIA en el paciente
 PUERTAS DE ENTRADA AL
SISTEMA DE REHABILITACION

PUERTA IDONEA

Mdico de familia
Especialistas de los equipos bsicos de salud
Remisin de centros especializados.
Otras vas.
PUERTAS DE ENTRADA AL
SISTEMA DE REHABILITACION
PUERTA EVENTUAL

Gestin personal del paciente

Familia
Vecinos
Lideres comunitarios
Organizaciones polticas y de masas,
discapacitados
Instituciones.
 REMISION

Traslado del paciente al especialista o tcnico para su

evaluacin y tratamiento;
requiere de un Documento de remisin redactado por
especialistas mdicos del policlnico, o de otras reas
de atencin dentro del sistema de salud;
debe incluir este los sntomas elementales del
interrogatorio, el examen fsico as como el diagnstico
presuntivo.
Entrada al Servicio por solicitud espontnea del
paciente o familiares.
 ADMISION
Se requiere en esta fase del proceso el trabajo
mancomunado de la Auxiliar de
Departamento Asistencial con el Jefe Tcnico.
Presentacin del paciente o familiar portando
el documento de remisin para solicitar
atencin en el servicio,
o mediante presentacin por solicitud
espontnea para evaluacin diagnstica.
Coordinacin de consulta de evaluacin
segn servicio solicitado.
 ADMISION
Registro e identificacin de los
pacientes atendidos en el servicio.
Coordinacin del tratamiento y
asignacin de horarios.
Coordinacin de reconsulta por
servicio.
Archivar tarjetas de tratamiento para
actividades de investigacin.
CONSULTA INICIAL/
REEVALUACIONES
En los servicios se deben brindar dos
consultas como mnimo de fisiatra:
Evaluacin y reevaluacin de pacientes .
Hacer el diagnstico definitivo y prescripcin
del tratamiento
Realizar la consulta al domicilio y su
seguimiento semanal hasta el alta o su
incorporacin al servicio
EJECUCIN, EVALUACIN, SEGUIMIENTO
DEL TRATAMIENTO
Realizacin del tratamiento y supervisin
constante por parte del profesional del
servicio.
Los ciclos contarn de 10 sesiones de
tratamiento.
El ciclo de tratamiento debe ir seguido de la
reevaluacin por el especialista mdico.
Los horarios de tratamiento deben ser
escalonados .
Garantizar trato adecuado y correcta
informacin al paciente.
 ALTA
Reevaluacin del paciente previo al alta.
El mdico expide al alta las recomendaciones
pertinentes para el hogar.
El mdico fisiatra deber comunicar el nivel de
rehabilitacin alcanzado por el paciente al alta del
mismo a su mdico de la familia o el mdico que indic
el tratamiento.
El alta puede ser definitiva con salida del departamento
o temporal con reingreso al servicio, para ciclos
peridicos de tratamiento en el caso de patologas
crnicas que as lo requieran.
 Principios generales
Los horarios de tratamientos deben ser escalonados y
coordinados para una mejor atencin al paciente.
Cumplir la programacin de turnos por hora.
Realizar reuniones mensuales de evaluacin del trabajo que
incluyan opiniones de la poblacin y datos estadstico.
Realizar Colectivo Tcnico diario antes de comenzar la
jornada laboral
Participacin en las reuniones del equipo bsico de salud
Acciones de educacin para la salud
ACTIVIDADES BASICAS DEL SERVICIO DE
REHABILITACION
Determinar, estudiar y diagnosticar las
discapacidades.
Realizar el pronstico rehabilitador.
Establecer interrelacin con otras
especialidades de ser necesario.
Evaluar de conjunto los nios nacidos en
riesgo para incluirlos en el
programa de estimulacin temprana.
Orientar a la familia sobre el manejo del
paciente con discapacidad.
ACTIVIDADES BASICAS DEL SERVICIO
DE REHABILITACION
Brindar seguimiento a los discapacitados
hasta su reinsercin sociolaboral.
Acciones docente-asistenciales en la
formacin de recursos humanos.
Realizar y colaborar con investigaciones
relacionadas con rehabilitacin
Realizar promocin de salud y prevencin de
discapacidad.
 ASISTENCIAL

Cumplimiento de una POLITICA DE

TRATAMIENTO ajustada a las caractersticas
de cada servicio y poblacin que atiende.
Correcta interaccin de los miembros del
equipo entre s y con otros especialistas.
Valorar impacto y satisfaccin de la poblacin.
Cumplimiento estricto de las indicaciones de
tratamiento.
 ASISTENCIAL

Cumplimiento de las normas de educacin

formal y la tica en las instituciones de
salud.
Garantizar el respeto a la privacidad del
paciente.
Adecuado porte y aspecto personal.
Hacer cumplir el reglamento
Realizar dinmica de grupo como las
Discusin de casos, etc.
 ADMINISTRATIVO
Crear horarios escalonados y deslizantes que
satisfaga las necesidades particulares de su
poblacin.
Estar representado en el Consejo de Direccin
en la figura del Jefe del servicio.
Llevar el control estadstico segn las nuevas
pautas.
Realizar asambleas de Servicio ,discusin de
casos, etc.
 ADMINISTRATIVO
Regionalizar de los servicios segn demanda
y oferta.
Control de la calidad y la disciplina laboral.
Controlar el cumplimiento del flujograma
establecido.
Coordinacin entre la Direccin y las
organizaciones, para un adecuado trabajo
poltico-ideolgico .
Hacer cumplir el cdigo de tica de los
trabajadores de Rehabilitacin.
 DOCENCIA
I- FORMACION:
Lograr que todos los tcnicos se formen bajo
la Nueva concepcin de la Licenciatura en
Tecnologa de la Salud.
Funciona como escenario para el Programa de
Formacin de especialistas en Medicina Fsica
y Rehabilitacin y la formacin de mdicos.
Trabajar en la inclusin de temas de la
especialidad en Pregrado.
 DOCENCIA
II- PERFECCIONAMIENTO :
Cursos de Capacitacin a especialistas de
Medicina general Integral u otros
Cursos de Capacitacin a la enfermera de la
comunidad.
Cursos de superacin para Tcnicos
Graduados de la especialidad.
Superacin y capacitacin interdisciplinaria
de los miembros del equipo; ejemplo Tarde
Docente, discusin de casos, etc.
 INVESTIGACIONES

Enviar materiales a la pgina WEB.

Trabajo de conjunto con la biblioteca de la
Institucin para la recopilacin de las
investigaciones vinculadas con las distintas
especialidades realizadas en el pas.
Desarrollar trabajos para jornadas cientficas,
forum etc.
La superacin del personal con diplomados,
maestras y doctorados.
Incorporacin a la Sociedad Cubana de
Medicina Fsica y Rehabilitacin y otras.
DIRECCIN DE LA INSTITUCION
Asesorar, controlar y supervisar el
trabajo del equipo de Rehabilitacin.
Rige el cumplimiento del vnculo entre
el GBT O ESTRUCTURA FUNCIONAL y
el equipo de Rehabilitacin
Velar porque se cumplan los objetivos
de la Rehabilitacin en la Atencin
Primaria de Salud.
 JEFE DEL SERVICIO
Es quien coordina el trabajo del equipo y es el
responsable del proceso rehabilitador.
Es miembro y participa en el Consejo de
Direccin del Centro.
Evala a sus subordinados en los perodos
que se determinen.
Programa y planifica las actividades
Docentes, de Investigacin,
Administrativas y Asistenciales del servicio y
vela por su adecuado cumplimiento.
 JEFE DEL SERVICIO
Vela por el cumplimiento del Control de
la calidad.
Coordina con otras especialidades y
servicios, dentro y fuera del centro para
la evaluacin o el traslado de los casos
a otras instituciones de mayor
resolutividad.
 FISIATRA
Es el coordinador del equipo y responsable
del proceso rehabilitador.
liderea el trabajo del equipo de rehabilitacin
en la A.P.S. siempre que rena las condiciones
para el liderazgo.
Asegura el cumplimiento del proceso
rehabilitador en domicilio.
Prepara al paciente para que tome un rol
activo en su rehabilitacin.
Elimina las barreras sociales que dificulten la
integracin de la persona con discapacidad.
 Jefe Tcnico

Contribuye a coordinar el trabajo del equipo .

Asegura el cumplimiento del proceso rehabilitador en el domicilio.
Controla la calidad del servicio y la disciplina laboral. (asistencia y
puntualidad).
Controla el cumplimiento del flujograma establecido.
Supervisa la calidad del registro primario de datos.
Velar por el cumplimiento del cdigo de tica.
Controla el cuidado y mantenimiento de los equipos.
Chequea y coordina el plan de mantenimiento programado por
electromedicina. Informa las roturas y fallos de equipos.
Distribuye y controla los insumos necesarios para el funcionamiento
del servicio
 MEDICO DE LA FAMILIA
Dispensariza las personas con deficiencias y
discapacidades.
Refiere al equipo de Rehabilitacin a las
personas detectadas por primera vez con
discapacidad para su evaluacin e
intervencin.
Da seguimiento al proceso de rehabilitacin y
mantener nivel logrado.
Solicita evaluacin del servicio de
rehabilitacin a domicilio para quienes lo
requiera.
 MEDICO DE LA FAMILIA
Orienta a la familia y al discapacitado la
prevencin de complicaciones
Fomenta la incorporacin de la persona
discapacitada a actividades recreativas,
culturales, deportivas y laborales.
Promueve la eliminacin de barreras
(fsicas, psicolgicas y sociales).
 ENFERMERA DE LA FAMILIA
Recibir cursos de entrenamiento en la atencin al
discapacitado en su medio familiar y social.
Realizar acciones de rehabilitacin dentro de su poblacin
discapacitada y en el domicilio de este.
Orienta a la familia y al discapacitado como prevenir
complicaciones.
Identifica factores de riesgo socio ambientales de
discapacidades y realiza acciones para eliminarlos,
modificarlos y evitarlos.
Informa, orienta y asesora a la persona con discapacidad y su
familia en cuanto a las posibilidades de el nuevo Servicio de
Rehabilitacin.
Acompaa al medico y tcnico en la rehabilitacin domiciliaria
AUXILIAR DE DEPARTAMENTO
ASISTENCIAL

Informacin a los pacientes

Controla el sistema de turnos por especialidades y equipo.
Indica el lugar de la consulta o tratamiento segn la
indicacin mdica.
Coordina la ruta crtica de los pacientes segn la necesidad.
Conoce el cronograma docente y de trabajo de todos los
integrantes del equipo de trabajo.
Auxilia en el traslado de los documentos y registros a
estadstica.
 Defectlogo
Realizar el diagnstico de retraso mental con visin integral
para el desarrollo de acciones que mejoren su calidad de
vida.
Mantener la dispensarizacin de retraso mental y otras
discapacidades conjuntamente con el equipo de
rehabilitacin integral, mdicos de la familia y asesor
gentico.
Brindar atencin y tratamiento psicopedaggico trabajando
las diferentes reas de habilidades adaptativas (
comunicacin, autocuidado, relaciones sociales e insercin
laboral, entre otras).
 Defectlogo
Pesquisar los casos de riesgo de retraso mental en
coordinacin con los compaeros del PAMI, con el propsito
de aplicar tratamiento precoz a los casos que lo requieran.
Participar activamente en el equipo de estimulacin
temprana.
Lograr incorporar al trabajo a las personas con retraso
mental en edad laboral, teniendo en cuenta sus habilidades,
vocacin y las posibilidades objetivas de ofertas de
vinculacin.
Evaluar los casos para atencin en Centro Mdico
Psicopedaggico.
 Terapista Ocupacional (TO)
Su radio de accin se amplia abarca tres niveles de
rehabilitacin:

1er. Nivel - Domiciliario: Son tributarios aquellos pacientes que por

su
discapacidad no pueden trasladarse al servicio.

2do. Nivel - Servicio de Rehabilitacin: Comprende actividades

teraputicas dentro de la unidad.

3er. Nivel - La reinsercin Social y Laboral: Es el complemento del

proceso rehabilitador donde finalmente se trata de devolver o
incorporar a la sociedad un individuo que va a lograr con un
espacio laboral su reconocimiento como un ser social til a pesar
de su discapacidad.
 Acciones del TO
Realiza evaluacin individual de cada paciente para determinar de
acuerdo a su discapacidad la conducta a seguir.
Programa actividades de promocin de salud y prevencin de la
discapacidad en grupos vulnerables.
Rehabilita y habilita teniendo en cuenta las individualidades de
cada paciente.
Identifica recursos y fuentes de ocupacin dentro de la comunidad.
Incluye acciones con la familia y otros miembros sociales
facilitando el proceso de rehabilitacin.
Se interrelaciona con el resto del equipo.
Promueve la eliminacin o modificacin de barreras arquitectnicas
del hogar, las instituciones y la comunidad para alcanzar un
entorno seguro.
Participa en actividades de docencia e investigacin.
 Trabajador Social
Realizar el diagnstico social de cada caso,
teniendo en cuenta su estado de necesidad,
amparo familiar y posibilidades de redes de
apoyo.
Ofrecer soluciones a las necesidades
identificadas segn prioridades y disponibilidades.
Verificar el estado de satisfaccin de pacientes y
familiares, as como la calidad de las ayudas
otorgadas.
 Psiclogo
Evaluar la salud mental de cada caso y ofrecer
tratamiento psicoteraputico a aquellos que lo
requieran, con el fin de mejorar su adaptacin al
medio y su participacin en el propio proceso
rehabilitador.
Identificar la funcionabilidad de la familia y lograr
el apoyo de esta a la rehabilitacin del paciente.
Identificar los casos que requieran tratamiento por
el equipo especializado en salud mental y
coordinar su atencin.
 Logofoniatra
Garantizar la atencin mdico logofonitrica a todos los
pacientes en consulta y a domicilio a pacientes
discapacitados.
Realizar actividades de promocin y prevencin de
trastornos logofonitricos y auditivos en todos los
grupos poblacionales.
Identificar factores de riesgo de presentar alteraciones
de la comunicacin y de la audicin.
Supervisar el trabajo en el departamento tcnico del
licenciado y tcnico de Logopedia y Foniatra.
Realizar chequeo logofonitrico al nio que comienza en
Crculo, jardn o vas no formales.
 Logofoniatra
Dispensarizar los pacientes con afecciones de
la comunicacin oral.
Entrenar y asesorar al Mdico de Familia y a
los integrantes del equipo de rehabilitacin en
el conocimiento (para remisin al Especialista
y profilaxis) de los trastornos de la
comunicacin.
Participar en las evaluaciones de los
pacientes, investigaciones y actividades
metodolgicas de la especialidad
 Logofoniatra
Elaborar plan de evaluacin y estimulacin temprana del
lenguaje en los nios con riesgo biolgico como parte
del equipo de Atencin temprana de los trastornos del
neurodesarrollo.
Atencin logofonitrica a los pacientes pesquisados con
afeccin de la comunicacin en los Crculos Infantiles,
consultorios y escuelas que no tengan logopeda.
Atencin de los pacientes remitidos por otros
especialistas del equipo de rehabilitacin tales como
defectlogos, fisiatras, psiclogos entre otros.
 Podologa
Realizar la prevencin y diagnostico precoz en el
tratamiento de las afecciones de los Miembros
inferiores.
Realizar el examen fsico acorde a la patologa
que presenta el paciente.
Realizar el tratamiento de la hiperqueratosis y
corte de uas.
Orientar a los pacientes sobre los valores
nutricionales para una dieta balanceada.
Aplicar la masoterapia podal.
 Qu objetivos cumplen las reas
Teraputicas de la Cultura Fsica?
Propiciar actividad fsica sistemtica y dosificada
a:
Escolares eximidos por enfermedad para realizar
actividades de educacin fsica.
Poblacin aparentemente sana.
Promocin.

Posibilitar a personas remitidas por profesionales

mdicos una va de realizacin de Cultura Fsica
Teraputica para su restablecimiento.
 Cmo se integra el Licenciado en Cultura
Fsica al Servicio de Rehabilitacin?

Dependen del individuo. Nivel de preparacin y experiencia.

Como principio las actividades de Cultura Fsica Teraputica
se definirn en cada rea en correspondencia con las
polticas de tratamiento de cada Policlnico.
Mediante su vinculacin con Crculos de Abuelo, Gimnasia
Laboral, etc.
Utilizando la Dispensarizacin de la poblacin, se programan
actividades especficas.
Mediante la Educacin y Prevencin.
Trabajo con Especialistas, por ejemplo Consejero Nutricional.
 Cmo llega el paciente al rea
Teraputica de la Cultura Fsica?

Para la matrcula y atencin en el ATCF se

establece la presentacin del Certificado
Mdico o Remisin, con el diagnstico
correspondiente por parte del Especialista.
 Nuestra slida unidad y el carcter
de nuestro sistema poltico, econmico
y social harn posible la meta que nos
proponemos...........
Fidel Castro Ruz
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