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CAT DEVANT UN

TRAUMATISME
CRANIEN
Propos par :
Kevin Anyope EM/FMSB
Xavier Owona EM6/FMSB
Arnaud Douanlan EM7/FMSB

1
S
Objectifs

S Comprendre deux mcanismes physiopathologiques des


traumatismes cranio-encphaliques (TCE)
S Dcrire 5 entits cliniques de TCE

S Classifier les TCE selon le Score de Coma de Glasgow

S Savoir examiner un traumatis crnien

S Principes de prise en charge du Traumatis crnien

S Citer les facteurs de pronostic

2
PLAN

S GENERALITES
S Dfinition
S Intrts
S Rappels
S Physiopathologie

S DIAGNOSTIC
S Clinique
S Paraclinique

S PRISE EN CHARGE

S CONCLUSION

3
GENERALITES

S Dfinition
S On dfinie le traumatisme crnien ou traumatisme crnio-crbral
(TCC) comme tout traumatisme ou agression touchant le
neurocrne (partie haute du crne contenant le cerveau) et du
cerveau.

S Intrts (urgence++)
S Thrapeutique
S Pronostic

4
GENERALITES (suite)

S Epidmiologie
Premire cause de mortalit par traumatisme(60%)
problme majeur de sant publique: squelles
Sujets jeunes: 20-35 ans
Premire cause des TC: AVP
S FDR :
o plus frquent chez lhomme que chez la femme (3 hommes pour 1
femme).
o concerne lge, 3 pics dincidence ont t relevs : 5 ans, 15 24 ans et
au-del de 75 ans.

5
GENERALITES (suite)

S Rappels
S Crane= splanchnocrne + neurocrne
S Neurocrne= vote + base
S Base= tages ant, moy, post

6
GENERALITES (suite)

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Orifices de la base du crne
.
Lame crible

Trou optique

Fente sphnodale

Trou grand rond


Trou ovale
Trou petit rond
Trou dchir ant.
Canal condylien ant.
Conduit auditif int.

Trou dchir post.

Trou occipital
RAPPELS (2)
Encphale=
Tronc crbral+
Hemis cerb,+
Cervelet+
Diencphale

Tronc crbral=
Msencphale+pont
+bulbe rachidien

Cervelet=
hmisphres
crbelleux+vermis

Diencphale=
Thalamus+
pithalamus+
hypothalamus 9
GENERALITES (suite)

S Vascularisation
S Les artres qui vascularisent le scalp sont des branches de lartre
carotide externe ou de lartre ophtalmique qui est une branche de
lartre carotide interne
S Les veines qui drainent le scalp suivent une disposition similaire
celle des artres
S La vascularisation du cerveau est assure par le Polygone de Willis

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GENERALITES (suite)

S Physiopathologie
S Les traumatismes crniens sont la consquence :
de chocs directs sur la tte avec le maximum de lsions en regard du point dimpact et des
lsions de contrecoup diamtralement opposes ;
de chocs indirects par phnomnes dacclration ou dclration entranant des dplacements
du cerveau lintrieur de la boite crnienne avec contusion du parenchyme sur les reliefs
osseux intracrniens et (ou) cisaillement des axones et de la substance blanche ;
de lassociation des deux mcanismes.
S Le traumatisme crnien comporte dans son volution temporelle, 2 types de lsions :
les liaisons primaires sont immdiatement engendres par limpact (plaie cutane, fracture de
la voute crnienne, fracture de la base crne, embarrure, hmatome rapidement collect) ;
les lsions secondaires lies des facteurs soit systmiques (hypotension artrielle, hypoxie),
soit intracrniens (dme crbral avec hypertension intracrnienne), crises comitiales,
apparition secondaire dun hmatome intracrnien). Les lsions secondaires vont aggraver les
lsions primaires du tissu nerveux, 11
GENERALITES (suite)

1 Lsions primaires
a) Choc direct

Lsions
Cutanes
Osseuses
encphaliques

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GENERALITES (suite)

b) Choc indirect
Chute de vlo, passager avec ceinture, passager ject

Lsions
Contusions (par coup et/ou par contrecoup)
Lsions axonales diffuses
Ruptures vasculaires

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GENERALITES (suite)

2 Lsions secondaires
provoques par les hmatomes, ldme, lhypoxmie, lischmie.
Deux grands groupes:
S Lsions intracrniennes
S A.C.S.OS

Types
S Ischmiques
S Anoxiques
S Neurobiochimiques

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GENERALITES (suite)

Lsions secondaires

Topographie

Intracrniennes Systmiques
dme crbral Hypotension artrielle
Hypertension intracrnienne Anmie
Engagements crbraux Hypoxie
Hyper ou hypothermie
Hydrocphalie
Hypoglycmie
Ischmie crbrale Hyper ou hyponatrmie
hmatome/hmorragie
15
GENERALITES (suite)

16
Hypercapnie

Hypotension

Hypoxmie

Hypocapnie

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DIAGNOSTIC

S Trs importante pour la suite de la prise en charge

S A adapter la situation clinique!!!

S NE PAS CONFONDRE VITESSE ET PRECIPITATION !!!!!

S valuation rapide de ltat gnral

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DIAGNOSTIC(suite)

I CLINIQUE

S Evaluation rapide de ltat gnral(TA, Pouls, FR, Glasgow)

S Chercher :
S Existence et svrit dune souffrance crbrale
S TC ouvert ou ferm ?
S Poly traumatisme ?
S Existence dune souffrance crbrale prexistante ?
S Ncessit hospitalisation ou non ?
S Urgence neurochirurgicale ?

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DIAGNOSTIC(suite)

I CLINIQUE
S ANAMNESE
S Date, heure du traumatisme
S Type de traumatisme
S Signes fonctionnels: cphales, vomissements, convulsions
S Troubles neurologiques: conscience, dficit neurologique
S Antcdents

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Examen neurologique :
S GCS

S Examen des nerfs crniens: existence dune mydriase

S Etude de la motricit, sensibilit, rflexes pour les 4 membres


S Motricit: conscient et cooprant = aux 4 membres; non cooprant=
stimulation nociceptive; suspicion trauma rachis tonus sphincter
anal, rflexe bulbo-caverneux
S Sensibilit: cooprant = tact picritique et protopathique tronc et 4
membres, dermatome (C4, C6, C7, C8, T4, T6, T10, L2, L4, L5, S1,
S2, S3) ; non cooprant = rponse centrale stimulation nociceptive
(grimaces, grognement)
S Rflexes: ROT, cutano-plantaire, BBK? Suspicion trauma
mdullaire=TR: tonus anal, rflexe bulbo-anal
DIAGNOSTIC(suite)
S Glasgow pdiatrique

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DIAGNOSTIC(suite)

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DIAGNOSTIC(suite)

CLASSIFICATION SIMPLE

S TCE mineur: GCS 14-15

S TCE Modr ou moyen: GCS 9-13

S TCE svre: GCSC 3-8

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DIAGNOSTIC(suite)

CLASSIFICATION PLUS LABORE

S TC minime = GCS=15+ pas de PC, pas damnsie

S TC lger = GCS 14 ou GCS 15+PCI <5min ou trouble de vigilance/


mmoire

S TC modr = GCS 9-13 ou PCI > 5mn ou dficit neurologique focal

S TC svre/grave = GCS 5-8

S TC gravissime = GCS 3-4

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DIAGNOSTIC(suite)

S Le traumatis crnien prsente une fracture du rachis


jusqu' preuve radiologique du contraire ! Donc examen du
rachis cervical!!!

S Terminer par un examen gnral


DIAGNOSTIC(suite)

S Examen Gnral
S Recherche des lsions associes: rachis, panchements pleuraux,
hmopritoine, fractures du bassin, fractures des membres
S Inspection du crne la recherche:
S de signes de fracture de la base: ecchymoses en lunettes ou rtro-
auriculaires, rhinorrhe ou otorrhe de LCS, pistaxis, otorragie,
hmotympan, lacration du MAE, anosmie, vertige ?
S dme priorbitaire, ptosis ?
S Palpation la recherche de fractures du massif facial ou orbitaires
S Auscultation crniocervicale: souffle carotidien ? = dissection,
souffle globe oculaire? = fistule carotido- caverneuse

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DIAGNOSTIC(suite)

S Examens complmentaires
S Radiographies du crne
S Tomodensitomtrie crnioencphalique
S Radiographies du rachis
S Biologie: NFS, Hcte, TP/TCK
DIAGNOSTIC(suite)

Tomodensitomtrie
S Indications en urgence
1. Signes de focalisation (dficit, convulsions)
2. Troubles de la conscience(GCS <8 )
3. Signes de fracture de la base du crne
4. Surveillance de lsions intracrniennes connues
5. Patient non valuable sur le plan neurologique
6. Signe dHTIC
7. Intervalle libre
8. Signes de fracture de la base du crne
DIAGNOSTIC(suite)

S FORMES ANATOMOCLINIQUES
S Hmatomes intracrniens
S Contusions
S Lsions axonales diffuses
S Fractures de la vote du crne
S Fractures de la base du crne
S Plaies crnioencphalique (TCE ouvert)

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IV Formes anatomo-cliniques

S Hmatomes intracrniens
S Forme classique: rare
S Clinique : Evolution en 3 temps: traumatisme avec
ou sans perte de connaissance brve, intervalle libre
et aggravation secondaire (coma, hmiplgie et
mydriase)
S Types: Hmatomes extradural, sous dural et
parenchymateux
S Diagnostic: TDM
(GCS)
15

TEMPS
0
S Evolution du GCS des hmatomes intracrniens

35
DIAGNOSTIC (14)
I- DIAGNOSTIC CLINIQUE

FORMES ANATOMOCLINIQUES
7.1 TTD: HEMATOMES INTRACRANIENS

HED
S Collection sanguine entre la dure-mre et
los

S Forme classique: fosse temporale

S Plaie artre mninge moyenne ou de


lune de ses branches en regard dun trait
de fracture ou de ses branches

S Urgence Neurochirurgicale

S Diagnostic: TDM sans injection

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DIAGNOSTIC (15)
I- DIAGNOSTIC CLINIQUE

FORMES ANATOMOCLINIQUES
7.1 TTD: HEMATOMES INTRACRANIENS

S Elments cliniques
S Accident : 3 temps (Perte de connaissance initial, Intervalle libre, Aggravation secondaire)
S Intervalle libre = 6-24 heures
S Cphale prcoce
S Puis, signes HTIC
S cphales tenaces,
S obnubilation,
S troubles de la conscience pouvant aller jusquau coma,
S dficit neurologique avec dficit moteur controlatral lhmatome,
S engagement crbral avec mouvement de dcrbration,
S mydriase aractive homolatrale.
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DIAGNOSTIC (16)
I- DIAGNOSTIC CLINIQUE

FORMES ANATOMOCLINIQUES
7.1 TTD: HEMATOMES INTRACRANIENS
HSD
S Collection sanguine entre la dure-mre
et larachnode

S Rupture veine cortico-durale

S Associe gnralement des lsions


parenchymateuses sous-jacentes
(contusion hmorragique, dme
crbral)

S Le tableau clinique = intervalle libre


court aprs le traumatisme, troubles de
conscience daggravation rapide, dficit
moteur

S Signes dhypertension intracrnienne

S TDM sans injection : image en crissant 38


DIAGNOSTIC (17)
I- DIAGNOSTIC CLINIQUE

FORMES ANATOMOCLINIQUES
Autres panchements intracraniens

S Hydrocphalie S Pneumatocle
S Augmentation du volume de LCR S Prsence d'air dans l'espace
dans le systme ventriculaire intracrnien
S Signes d'hypertension
intracrnienne
S hydrocphalie passive ou
hydrocphalie active

S Hmatome intracrbral; HIC

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IV Formes anatomo-cliniques
Hmatomes intracrniens (TDM)

HSD HP
HED
IV Formes anatomo-cliniques

Forme Densit
Hmatomes
HSD intracrniens
Lentille concave (TDM)
Hyper (aigu), iso
(subaigu) ou hypo
dense (chronique)
HED Lentille biconvexe Hyper, iso ou hypo
dense
HP Arrondie Hyper, iso ou
hypodense
IV Formes anatomo-cliniques

S Contusions
S Dfinition: lsions du tissu cellulaire, destruction cellulaire,
mlange de sang et doedme
S Clinique: Aprs un traumatisme important, aggravation
neurologique secondaire avec signes neurologiques de
localisation: dficit neurologique isol (lsion unique) ou
troubles progressifs de la conscience (lsions tendues et
multiples). Dcouverte fortuite.
S Scanner : hyperdensit spontane intraparenchymateuse
htrogne et mal limite au sein dune zone hypodense
(dme).
Score du coma de Glasgow (GCS)
15

Temps
0

S Evolution du GCS lors des contusions


crbrales
IV Formes anatomo-cliniques

S TDM : Contusions frontales


IV Formes anatomo-cliniques

Lsions axonales diffuses


S Dfinition: rupture des axones (acclration-
dclration).
S Clinique: Troubles de la conscience svre demble
S Scanner : ne peut mettre en vidence la rupture
axonale que si elle s'accompagne d'une ptchie
hmorragique ou ddme crbral diffus
vasognique
Score du coma de Glasgow (GCS)
15

Temps
0

S Evolution du GCS (lsions axonales diffuses)


IV Formes anatomo-cliniques

Lsions axonales diffuses (TDM)


IV Formes anatomo-cliniques

Fracture de la vote du crne

S Fracture linaire: Surveillance

S Fracture embarure: levation chirurgicale et surveillance

S Fracture volutive: Fracture avec lsion de la dure-mre:


plastie durale
IV Formes anatomo-cliniques

Fracture de la base du crne


Fracture de la base Hmatomes Ecoulement Lsions des nerfs crniens

Etage antrieur Ecchymose en lunettes -Epistaxis Anosmie (I)


-Rhinorhe (LCR)

Etage moyen Ecchymose rtro -otorragie -vertiges, troubles de lquilibre


auriculaire (Battle sign) -otorrhe (LCR) (VIII)
-hypo acousie (VIII)
-paralysie faciale (VII)
IV Formes anatomo-cliniques

Plaies crnioencphalique (TCE ouvert)


S Type: superficiel, profond et pntrant
S Etiologies : Arme feu, arme blanche
S Risque infectieux lev
S Corps trangers
S Complications intracrniennes
S Hernie du parenchyme
PRISE EN CHARGE

S Buts
S Prvenir les lsions encphaliques secondaires ischmiques,
anoxiques et infectieuses
S Prvention des complications
S Esthtique (lsions fronto-maxillo-faciales associes)
S Rhabilitation et rinsertion socio-professionnelle

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PRISE EN CHARGE(suite)

S Moyens
S Mdicaux
S Chirurgicaux
S Physiothrapeutique

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PRISE EN CHARGE(suite)

S Mthodes
S Prise en charge prcoce Gnrale
S Assurer la libert des voies ariennes
S Assurer une ventilation correcte
S Corriger une hypo TA systmique
S Contrler une HIC potentielle
S Position de la tte
S Ventilation
S Mannitol+/- diurtique
S Prvention crise comitiale
S Sdation
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PRISE EN CHARGE (4)
MANNITOL

Indications Contre-indications
Signes dHTIC Pas dadministration
prophylactique +++
Effet de masse (dficits)
hypoTA ou
Aggravation avant TDM (y hypovolmie. Si HTIC
compris anisocorie)
sdater / curariser,
Lsion expansive au scanner drainer LCS
+ HTIC hyperventilation
Intervention aprs TDM mannitol aprs
remplissage
Apprcier la viabilit de Relatives: ICC, troubles
patients nayant plus de
rflexes du tronc crbral de la crase

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PRISE EN CHARGE(suite)

S Mthodes chirurgicales
S Parage et fermeture des plaies du scalp
S craniotomie : volet osseux, hmostase et vacuation des hmatomes
intracrniennes. Lobectomie du tissu contus.
S Elvation des embarrures
S Craniectomie dcompressive : large volet crnien et plastie
dagrandissement de la dure-mre pour lutter contre lhypertension
intracrnienne rfractaire

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PRISE EN CHARGE(suite)

S Indications
S TC lger (GCS 14)
S Repos alit, tte 30-45
S valuation neuro/ 2H (toutes les H si plus inquitant)
S Rien PO jusqu retour la normale de la conscience
S SS ou RL 100cc/H adulte 2000cc/m2/j enfant
S Antalgie modre: paractamol, actaminophne
S Antimtiques: viter phnothiazine (abaisse seuil pileptique

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PRISE EN CHARGE(suite)

S TC modr (GCS 9-13)


S Idem TC lger sauf laisser jeun si chirurgie envisage
S GCS 9-12 admettre USI/ra
S GCS 13, admettre USI/ ra si TDM anormale
S TDM normale ou subnormale, amlioration en quelques H
S Si GCS < 14 aprs 12H, rpter le scanner
S Hospitalisation
S Lsion chirurgicale: Neurochirurgie
S Absence de scanner = Transfrer le patient

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PRISE EN CHARGE(suite)

S TCE GRAVE
S Urgence la ranimation
S Examens complmentaires sous la conduite du ranimateur
S Scanner crbral systmatique
S Radiographies ou scanner du rachis entier dans le mme temps
S Hospitalisation en ranimation
S Scanner non disponible : Transfrer le patient

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PRISE EN CHARGE(suite)

S Surveillance (horaire) au dpart


S Surveillance clinique
S Conscience: Echelle de Glasgow
S Pupilles
S Motricit et sensibilit des 4 membres
S Paramtres vitaux
S Surveillance scanographique selon lvolution clinique
S Surveillance biologique: facteurs aggravants le mtabolisme
crbral: NFS, Ure/Crat; Gaz du sang, Etc.

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PRISE EN CHARGE (9)

Pronostic
S Etat de Conscience

S Age

S PAM < 90

S Hte < 22

S Plateau technique / Ressources

NB: Mortalit dans 80% des cas


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PRISE EN CHARGE (10)

Complications et squelles

S Infections

S Hydrocphalie

S Squelles cognitives

S Squelles motrices et sensitives

S Syndrome du traumatis crnien


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TCE TCE TCE
LEGER MODERE SEVERE

Signes neurologiques
- + *Examen neuro et gnral
minutieux
1-TDM +++ *Recherche polytraumatisme
2- Rx Rachis selon les *TDM EN URGENCE
TDM - TDM+ atteintes
3-HOSPI+
msures gnrales et
surveillance
Lsions HOSPI+
absentes: Si non dispo ou lsion
Counselling sur msures gnrales et
surveillance neurochirurgie: Rfrer surveillance en
signes
Lsions pour intervention REANIMATION
daggravation
prsentes:
aprs observation
Rfrence
NB: TDM non
dispo
transfert pour
62 intervention
CONCLUSION

S Les TC sont responsables de lsions cranio encphaliques


S Primaires dtermines par l'nergie physique de l'accident
S Secondaires intracrniennes et systmique

S La prise en charge est multi disciplinaire et dpend de la gravit. Elle est urgente.

S TOUT TRAUMATISE CRANIEN EST POLYTRAUMATISE JUSQU PREUVE DU


CONTRAIRE

S L'chelle Glasgow Coma Scale est universellement accepte pour valuation des TC

S Cest une urgence thrapeutique

S Mortalit leve dans les structures sanitaires peu quipes.

S Surveillance obligatoire; TDM important.

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MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION!!!

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