Dr.

Elias Alvarenga
 El agua ingresa a nuestro cuerpo principalmente por:
1. Con la ingesta de lquidos y alimentos que juntos suponen alrededor de
2100 ml/da de lquidos corporales
2. Tambin se sintetiza en nuestro cuerpo como resultado de la oxidacin de
los hidratos de carbono, aproximadamente 200 ml/da.
Esto nos da un ingreso diario de aprox. 2300 ml/da.
Esto puede variar dependiendo de una persona a otra o en una misma
persona dependiendo de:
El clima, los hbitos, el grado de actividad fsica.
 Perdida insensible de agua: son las perdidas de agua que se producen de
forma continua y de forma inconsciente.
Se producen por difusin a travs de la piel y es independiente de la
sudoracin, es de aprox. 300-400 ml/da.
Y por evaporacin de las vas respiratorias, es de aprox. 300-400 ml/da.
Perdidas de liquido por el sudor: varia mucho dependiendo de la actividad
fsica y de la temperatura ambiental, normalmente es de unos 100 ml/da.
En climas muy clidos o en el ejercicio intenso puede ser de 1-2l/da.
Perdida de agua en las heces: se pierde aprox. 100 ml/da.
 Perdida de agua por los riones:
El resto del agua que se pierde se excreta por los riones en forma de orina,
hay mltiples mecanismos que controlan la intensidad de la produccin de
orina ya que el medio mas importante para mantener el equilibrio entre
ingresos y perdidas y el equilibrio entre ingreso y salida de electrolitos es
controlando la intensidad con la que los riones excretan estas sustancias.
Ya que existe un marcada variabilidad en la ingesta tanto de agua como
electrolitos los riones tiene que ajustar la intensidad de excrecin de agua y
electrolitos para que se equipare de manera precisa con la ingestin de estas
sustancias.
 El liquido corporal total se distribuye entre 2 compartimientos: el
intracelular y el extracelular.
Existe otro compartimiento de liquido mas pequeo denominado liquido
transcelular y comprende el liquido de los espacios sinovial, peritoneal,
pericrdico, as como el liquido cefalorraqudeo, se le considera como un tipo
especializado de liquido extracelular aunque en algunos casos difiera en sus
composicin, su volumen es de 1 a 2 l.
En el barn adulto el agua corporal corresponde al 60% del peso.
En las mujeres es de alrededor del 50% del peso.
En los bebes prematuros y neonatos es de aprox. 70-75% del peso.
 Alrededor de 28 a 42 l. de liquido corporal se encuentra dentro de todas las
clulas del organismo.
Este liquido intracelular constituye aprox. El 40% del peso de una persona
media.
 Son todos los lquidos del exterior de las clulas y constituyen alrededor del
20 % del peso corporal, unos 14 l. en un varn normal.
Se divide en liquido intersticial: unas tres cuartas partes, aprox. 11 l.
Y el plasma: aprox. Unos 3 l.
 La sangre se considera un compartimiento de liquido separado por que
contiene tanto liquido extra celular como intracelular y esta separado dentro
de su propia cmara, el aparato circulatorio.
Su volumen es de aprox. 7% del peso corporal, unos 5 l.
Es 60% plasma y 4% eritrocitos.
Hematocrito: es la fraccin de sangre compuesta de eritrocitos.
 Plasma y liquido intersticial: su composicin inica es muy similar, la
diferencia mas importante es la mayor concentracin de protenas en el
plasma.
Contienen grandes cantidades de iones sodio, cloro, iones bicarbonato y
cantidades pequeas de iones potasio, calcio, magnesio, fosfato y ac.
Orgnicos.
Liquido intracelular: contiene solo mnimas cantidades de sodio, cloro y casi
ningn ion calcio, en cambio tiene grandes cantidades de potasio, fosfato,
moderadas cantidades de magnesio y sulfato, todos los cuales estn en bajas
concentraciones en el liquido extracelular, tambin tiene casi 4 veces mas
protenas que en el plasma.
 La osmosis es la difusin neta de agua a travs de una membrana con una
permeabilidad selectiva desde una regin con una concentracin alta de agua
a otra que tiene una concentracin baja.
Las membranas celulares son relativamente impermeables a la mayora de
los solutos pero muy permeables al agua, por lo que donde haya mayor
concentracin de soluto a un lado de la membrana, el agua se va a difundir
hacia donde haya mayor concentracin de soluto atravesando la membrana.
 La concentracin de agua en una solucin depende del nro. De partculas de
soluto en la solucin.
El nro. Total de partculas de una solucin se mide en Osmoles, lo que seria la
concentracin molar
1 Osmol (osm) es igual a 1 mol (mol) (6,022 x 1023) de partculas de soluto en una
solucin.
Ej.: 1 mol de GLU en un litro es igual 1 osm/l.
1 mol de NaCl es igual a= 2 osm/l que es su concentracin osmolar.
1 mol de Na2SO4 =
Entonces el termino Osmol se va a referir al nro. De partculas con actividad
osmtica en una solucin en lugar de la concentracin molar.
Miliosmol: 1/1000 osmoles
 Lquidos isotnicos son aquellos que tiene la misma concentracin molar
que el liquido intracelular, son ejemplos las soluciones de NaCl al 0,9% y
GLU al 5%.
Los lquidos hipotnicos son aquellos que presentan una osmolaridad mas
baja que el liquido intracelular lo que provocara la entrada de agua a la
clula hasta que la osmolaridad de los lquidos se iguale. Y esto se realiza
diluyendo el liquido intracelular y concentrando el extra celular. Las
soluciones de NaCl con una concentracin menor al 0,9%
Los lquidos hipertnicos son aquellos con una osmolaridad mayor al
liquido intracelular, lo que provocara la salida de liquido de la clula hasta
igualar las concentraciones, se da concentrando el liquido intracelular y
diluyendo el liquido extracelular, las soluciones de las soluciones de NaCl
mayores al 0,9%
 Algunos de los factores que pueden hacer que los volmenes intra y
extracelulares cambien mucho son:
La ingesta de agua.
La deshidratacin.
La infusin IV de diferentes soluciones.
La perdida de grandes cantidades de liquido por el AD
La perdida de cantidades anormales de liquido por el sudor o los riones.
Uno puede calcular los cambios en los volmenes de los lquidos corporales y
los tipos de tratamientos que se deben realizar si se tiene en presentes los
Principios bsicos:
1. El agua se mueve rpidamente a travs de las membranas celulares;
por lo tanto las osmolaridades permanecen casi exactamente iguales
excepto durante unos minutos despus del cambio.
2. Las membranas celulares son casi completamente impermeables a
muchos solutos; luego el nro. De osmoles en los lquidos permanece
generalmente constante a no ser que se aadan o se retiren solutos en el
compartimiento extracelular.
 Solucin isotnica: no hay cambios en la osmolaridad ni difusin de agua, el
efecto final es el aumento de liquido extracelular.
Soluciones hipertnicas: aumenta la osmolaridad extracelular y provoca la
osmosis del agua fuera de la clula hacia el compartimiento extracelular
hasta que se establezca el equilibrio osmtico, el efecto neto es un aumento
del volumen extracelular, reduccin del volumen intracelular y aumento de la
osmolaridad en ambos compartimientos.
Solucin hipotnica: la osmolaridad del liquido extracelular disminuye y
parte del agua extracelular difunde al interior de la clula hasta que ambos
compartimientos tengan la misma osmolaridad, los volmenes extra e intra
aumentan, aunque el volumen intra lo hace en mayor grado.
 La concentracin plasmtica de Na es la principal medida de la cual
disponemos para evaluar el estado hdrico del paciente.
La concentracin plasmtica de Na es un indicador razonable de la
osmolaridad plasmtica en muchas condiciones.
Cuando la concentracin de Na se reduce se dice que existe hiponatremia.
Cuando la concentracin de Na aumenta se dice que existe hipernatremia.
 Puede deberse a:
1. Una perdida de NaCl en el liquido extracelular, producindose una
hiponatremia-deshidratacin y se acompaa de una reduccin de liquido
extracelular, diarreas, vmitos, consumo excesivo de diurticos, la
enfermedad de Addison (menor secrecin de aldosterona).
2. Puede acompaarse de una retencin excesiva de agua, lo que diluye el
sodio en el liquido extracelular, lo que se conoce como hiponatremia-sobre
hidratacin, se ve en la secrecin excesiva de ADH.
3. Consecuencias: puede provocar edema cerebral y sntomas neurolgicos,
cefalea, nauseas, letargo, desorientacin, si la concentracin de Na
disminuye por debajo de 115-120 se pueden producir convulsiones, coma,
dao cerebral permanente y muerte
 Puede deberse a:
1. Perdida de agua del liquido extracelular: cuando hay una perdida primaria
de agua del liquido extracelular da lugar a una hipernatremia-
deshidratacin y esto puede deberse a una incapacidad para secretar ADH
(diabetes inspida), una falta de respuesta por parte de los riones a la
ADH (diabetes inspida nefrogena), tambin se puede ver y es lo mas
comn cuando la ingesta es inferior a las perdidas.
2. Puede deberse al exceso de NaCl aadido al liquido extracelular y da lugar
a una hipernatremia-sobre hidratacin.
Consecuencias: los sntomas graves se dan en aumentos muy rpidos e
importantes de la concentracin de Na, 158-160 mmol/l. se puede ver en
pacientes con lesiones del hipotlamo, en lactantes o en ansanos con ele
estado mental alterado
 El edema se refiere a la presencia de un exceso de liquido en los tejidos
corporales.
En la mayora de los casos el edema aparece en el compartimiento de liquido
extracelular.
 Son tres procesos los que lo pueden causar:
1. Hiponatremia.
2. Depresin de los sistemas metablicos de los tejidos.
3. Falta de una nutricin celular adecuada.
Ej.: cuando se reduce el flujo sanguneo de a un tejido, se reduce el aporte de
oxigeno y nutrientes, si este flujo se reduce mucho como para mantener el
metabolismo normal, comienzan a dejar de funcionar las funciones celulares
como el transporte de iones a travs de la membrana.
 Se produce cuando hay un exceso de acumulacin de liquido en los espacios
extracelulares.
Existen 2 causas generales:
1. La fuga anormal de liquido desde el plasma a los espacios intersticiales a
travs de los capilares
2. La imposibilidad de los linfticos de devolver el liquido a la sangre desde el
intersticio, lo que se conoce como linfedema.
Factores que pueden aumentar la filtracin capilar.
Presin hidrosttica capilar, presin hidrosttica del liquido intersticial,
presin colodidosmotica del plasma, presin coloidosmotica del liquido
intersticial.
 Cuando la funcin de los vasos linfticos esta gravemente deteriorada, debido
a una obstruccin o perdida de dichos vasos puede verse un edema intenso
por que no hay forma de extraer las protenas plasmticas que salen al
intersticio.
Esto hace que se eleve la presin coloidosmotica del liquido intersticial, lo que
arrastra incluso mas liquido fuera del plasma.
la obstruccin se puede ver en infecciones de ganglios linfticos, en ciertos
tipos de cncer o despus de una ciruga donde se eliminen o obstruyan los
linfticos.
 Aumento de la presin capilar:
Retencin renal excesiva de sal y agua:
1. insuficiencia renal aguda o crnica
2. Exceso de nineralocorticoides
Presin venosa alta y constriccin venosa
1. Insuficiencia cardiaca
2. Obstruccin venosa
3. Falla de las bombas venosas; parlisis muscular, inmovilizacin de las
partes del cuerpo, insuficiencia de las vlvulas venosas.
Reduccin de la resistencia arteriolar:
1. Calor corporal excesivo:
2. Insuficiencia del SNS
3. Frmacos vasodilatadores
 Reduccin de las protenas plasmticas:
Perdidas de protenas en la orina (sndrome nefrtico).
Perdidas de protenas en zonas desprovistas de piel:
1. Quemaduras.
2. Heridas
Sntesis insuficiente de protenas:
1. Hepatopatas.
2. Malnutricin calrico proteica grave.
 Aumento de la permeabilidad capilar:
Reacciones inmunitarias que provocan la liberacin de histamina y otros
productos inmunitarios.
Toxinas
Infecciones bacterianas
Deficiencia de vitaminas, C
Isquemia prolongada
Quemaduras
 Bloqueo del drenaje linftico:
Cncer
Infecciones
Ciruga
Falta o anomala congnita de los vasos linfticos
 En la insuficiencia cardiaca el corazn no bombea normalmente desde las
venas hasta las arterias, esto hace que aumente la presin venosa y la
presin capilar provocando la salida del liquido al intersticio.
Adems la PA tiende a reducirse disminuyendo la excrecin de sodio y agua
por los riones lo que aumenta el volumen de la sangre y aumenta mas la
presin hidrosttica hasta causar todava mas edema.
El flujo sanguneo en los riones esta disminuido lo que estimula la secrecin
de renina, angiotensina II y aldosterona que causa???...
 La mayor parte del cloruro de sodio aadido a la sangre permanece en el
compartimiento extracelular y solo pequeas cantidades entran a la clula.
en las nefropatas que reducen la excrecin de sal y agua se aaden grandes
cantidades de cloruro de sodio y agua al liquido extracelular.
La mayor parte de esta sal y agua pasa al espacio intersticial, pero parte
permanece en la sangre.
Sus efectos son:
Aumento del volumen del liquido intersticial.
hipertension
 Una reduccin de las protenas plasmticas reduce la presin coloidosmotica
del plasma y aumenta la filtracin capilar produciendo edema extracelular.
Una de las causas mas importantes de reduccin de la concentracin de prot.
Plasmticas es la perdida por orina.
Otra causa es la cirrosis heptica.
 Eliminar del cuerpo los materiales de desecho que se han ingerido o que ha
producido el metabolismo.
Controlar el volumen y la composicin de los lquidos corporales.
Con respecto al agua y los electrolitos, el equilibrio entre los ingresos por
ingestin o produccin metablica y las salidas debidas a la excrecin o el
consumo metablico, lo mantiene en gran medida los riones.
Los riones realizan sus funciones mas importantes filtrando el plasma y
eliminando las sustancias del filtrado con una intensidad variable.
Finalmente los riones excretan las sustancias no deseadas por la orina y
devuelven las sustancias necesarias a la sangre.
 Excrecin de productos metablicos de desecho y sustancias qumicas
extraas.
Regulacin de los equilibrios hdrico y electroltico.
Regulacin de la osmolaridad del liquido corporal y de las concentraciones de
electrolitos.
Regulacin de la presin arterial.
Regulacin del equilibrio acido bsico.
Secrecin, metabolismo y excrecin de hormonas.
Gluconeogenia.
 Los riones son los principales medios de eliminacin de los productos de
desecho del metabolismo que ya no necesita el cuerpo.
Estos productos son:
La urea.
La creatinina.
Ac. rico
Los productos finales del metabolismo de la hemoglobina.
Los metabolitos de varias hormonas.
Los riones tambin eliminan la mayora de las toxinas y otras sustancias
extraas que el cuerpo produce o ingiere.
 Para el mantenimiento de la homeostasis, la excrecin de agua y electrolitos
debe corresponderse de forma precisa con su ingreso.
La ingestin de agua y de muchos electrolitos esta gobernada sobre todo por
los hbitos de bebida y comida de la persona, y los riones deben ajustar su
excrecin a su ingestin.
 Los riones desempean una funcin dominante en la regulacin a largo
plazo de la presin arterial al excretar cantidades variables de sodio y agua .
Tambin contribuyen a la regulacin a corto plazo de la PA mediante la
secrecin de hormonas y factores o sustancias vaso activas como la renina
que da lugar a la formacin de productos vaso activos.
 Los riones contribuyen a la regulacin acido bsica junto a los pulmones y
a los amortiguadores del liquido corporal mediante la excrecin de cidos y la
regulacin de los depsitos de amortiguadores en el liquido corporal.
los riones son los unos medios para eliminar ciertos tipos de cidos, como
el acido sulfrico y el acido fosfrico, que genera el metabolismo de las
protenas.
 Los riones secretan eritropoyetina, que estimula la produccin de
eritrocitos por clulas madres hematopoyticas en la medula osea.
El estimulo mas importante para la secrecin de eritropoyetina por los
riones es la hipoxia.
Son responsables normalmente de la mayor parte de la eritropoyetina
secretada a la circulacion
 Los riones producen la forma activa de la vitamina D, 1.25-
dihidroxivitamina D3 (calcitriol), mediante la hidroxilacion de la vitamina D.
El Calcitriol es esencial para el deposito normal de calcio en el hueso y la
reabsorcin de calcio en el AD.
Tambin desempea una funcin importante en la regulacin del calcio y del
potasio.
 Los riones sintetizan glucosa a partir de los aminocidos y otros precursores
durante el ayuno prolongado, un proceso denominado gluconeogenia.
 El riego sanguneo normal de los riones es de alrededor del 22% del gasto
cardiaco, o 1.100ml/min.
La arteria renal entra en el rin por el hilio y luego se ramifica
progresivamente hasta formar las arterias interlobulares, las arterias
arciformes, las arterias interlobulillares y las arteriolas aferentes, qye acaban
en los capilares glomerulares, donde se filtran grandes cantidades de liquido
y soluto para comenzar la formacin de la orina.
Los extremos de cada glomrulo coalescen hasta formar la arteria eferente,
que llega a la segunda red capilar, los capilares peri tubulares, que rodean
los tbulos renales. tiene la particularidad de contar con 2 lechos capilares,
los glomerulares y los peri tubulares, que estn dispuestos en serie y
separados por las arteriolas eferentes que ayudan a regular la presin
hidrosttica entre los 2 grupos capilares.
 Cada rin contiene alrededor de 800.000 a 1.000.000 de nefronas, cada una
capaz de formar orina.
Despus de los 40 aos el nro. De nefronas funcionantes suele reducirse a
alrededor de un 10% cada 10 aos.
Cada nefrona contiene:
1. Un glomrulo.
2. Un tbulo largo
 Es el proceso mediante el cual la vejiga urinaria se vaca cuando esta llena.
Se realiza en 2 pasos:
1. La vejiga se llena progresivamente hasta que la tensin de sus paredes
aumenta por encima de una umbral que desencadena el segundo paso.
2. Que es un reflejo nerviosos llamado reflejo miccional que vaca la vejiga o,
si esto falla provoca la menos un deseo de orinar.
El reflejo miccional es un reflejo medular autnomo, pero centros presentes en
la corteza cerebral o en el tronco del encfalo pueden inhibirlo o facilitarlo.
 La principal inervacin de la vejiga es a travs de los nervios plvicos, que
conectan con la medula espinal a travs de el plexo sacro, sobre todo los
segmentos S2 y S3.
En los nervios plvicos discurren fibras nerviosas sensitivas y motoras.
Las fibras sensitivas detectan el grado de distensin de la pared de la vejiga,
las seales de distensin de la uretra posterior son especialmente fuertes y
son responsables sobre todo de iniciar los reflejos que provocan el
vaciamiento de la vejiga.
Los nervios motores transmitidos por los nervios plvicos son fibras
parasimpticas, estas terminas en las clulas ganglionares en la pared de la
vejiga.
Otros 2 tipos de inervacin son importantes para la funcin vesical.
Fibras motoras esquelticas que llegan a travs del pudendo hasta el esfnter
vesical externo, se tratan de fibras nerviosas somticas que inervan y
controlan el musculo esqueltico voluntario del esfnter.
Tambien recibe inervacin simptica a travs de los nervios hipogstricos que
concetan con el segmento L2 de la medula y estimulan principalmente los
vasos sanguneos y tienen poco que ver con la contraccin de la vejiga
 La orina que sale de la vejiga tiene prcticamente la misma composicin que
el liquido que fluye de los conductos colectores.
La orina que fluye de los colectores hacia los clices los estira e incrementa
su actividad de marcapasos intrnseca lo que inicia las contracciones
peristlticas forzando a la orina a salir de la pelvis hasta la vejiga.
Las paredes de los urteres contiene musculo liso estn inervados por el
simptico y parasimptico, por un plexo intra mural de neuronas y fibras
nerviosas.
Los urteres tambin reciben una buena inervacin de fibras nerviosas del
dolor.
 Las seales sensitivas de los receptores de distensin vesical se conducen a
los segmentos sacros de la medula a travs de los nervios plvicos y despus
vuelven de nuevo a la vejiga a travs de las fibras para nerviosas
parasimpticas a travs de estos mismos nervios.
Cuando la vejiga esta solo parcialmente llena estas contracciones suelen
relajarse espontneamente tras una fraccin de minuto, el musculo detrusor
deja de contraerse y la presin vuelve a su valor basal.
A medida que la vejiga continua llenndose, los reflejos miccionales se hacen
mas frecuentes y provocan contracciones mayores del musculo detrusor.
El reflejo miccional es autorregenerativo.
 El reflejo miccional es solo 1 ciclo completo de:
1. Aumento rpido y progresivo de la presin.
2. Un periodo de presin sostenida.
3. Un retorno de la presin al tono basal de la vejiga.
4. Una vez que el reflejo miccional es lo suficientemente poderoso, provoca
otro reflejo que pasa a travs de los nervios pudendos hasta el esfnter
externo para inhibirlo.
 El reflejo miccional es un reflejo autnomo pero centros enceflicos pueden
inhibirlo o facilitarlos y estos son:
1. Centros facilitadores e inhibidores potentes situados en el tronco
enceflico.
2. Varios centros localizados en la corteza cerebral que son sobre todo
inhibidores pero pueden hacerse excitadores.
El reflejo miccional es la causa bsica de la miccin, pero centros superiores
ejercen normalmente el control final de la miccin:
Los centros superiores mantienen el reflejo miccional parcialmente inhibido,
excepto cuando se desea la miccin.
Los centros superiores pueden impedir la miccin, incluso cuando se
produzca el reflejo miccional, mediante la contraccin del esfnter externo
hasta que se encuentre el momento adecuado.
Cuando es el momento de la miccin, los centros corticales pueden ayudar a
que los centros de miccin sacros ayuden a iniciar la miccin y al kismo
tiempo inhiben el esfnter externo