ARTERIOPATIA CAROTDEA

Candelaria Tregea
La aterosclerosis es un proceso inflamatorio que
resulta en lesiones o placas complejas que
sobresalen en el lumen arterial. La ruptura de la
placa aterosclertica carotidea, con embolizacin
distal de los, causa eventos cerebrovasculares.
 LA ESTENOSIS U OCLUSIN
CAROTIDEA ATEROSCLERTICA
CAUSA
ALREDEDOR DEL 30% DE LAS
ISQUEMIAS
CEREBROVASCULARES.
La gravedad de los sntomas es variable. Son
atribuibles a
ATEROEMBOLIA CEREBRAL O HIPOFLUJO DISTAL
(estenosis hemodinmicamente significativa u oclusin).

AIT ACV
 SIGNOS Y SINTOMAS
VISUALES: se deben a isquemia oftlmica y se manifiestan como amaurosis
fugaz (ceguera monoocular transitoria): prdida visual monoocular brusca,
tpicamente en cortina o teln horizontal o vertical, segn la hemodinamia
de la isquemia.

HEMISFRICOS:
hemiparesia transitoria con predominio braquial (<24h) AIT

ACV constituido: hemiparesia-pleja faciobraquiocrural, con afasia en las

isquemias hemisfricas dominantes;
El dficit puede ser mximo desde su instalacin o progresivo, pero persiste
ms de 24 horas.
FISIOPATOLOGIA
 REDUCCION DEL
FLUJO
EMBOLIA POR
ACCIDENTE DE PLACA

Clnicamente
perceptible

60%
 BULBO
CAROTIDEO!
!!
MTODOS DIAGNSTICO

ULTRASONOGRAFIA CAROTDEA
ANGIORESONANCIA MAGNTICA
ANGIOGRAFIA INVASIVA
ULTRASONIDO CAROTDEO
Es el mtodo ms utilizado para el diagnstico de la
enfermedad carotdea.
Sus aportes han permitido:
medir el espesor miointimal,
caracterizar la morfologa de la placa,
determinar el grado de obstruccin y permeabilidad
carotdeos y
valorar el riesgo cerebrovascular en mltiples estudios
epidemiolgicos y de intervencin.
 PARMETROS
METODOS DIRECTOS: Son los fenmenos locales de alta velocidad y
turbulencia espectral generados por la estenosis. As, el incremento de la
velocidad de flujo es directamente proporcional al grado de obstruccin, hasta
llegar a un 90% y a partir de ese porcentaje la velocidad puede disminuir en
grado variable.
PSV EDV

METODOS INDIRECTOS:
Cambios hemodinmicos resultantes de la estenosis carotdea que se
observan en la CCA(hiperflujo) en caso de estenosis de mas del 80%
Fenmenos de COLATERALIZACIN detectables en las arterias comunicantes
del polgono de Willis y en la arteria oftlmica, en estenosis superiores al
80%.
UNA VEZ LOCALIZADA LA LESION, LA ESTENOSIS ES
MEDIDA SEGUN PARAMETROS HEMODINAMICOS
Y NO SEGUN EL DIAMETRO DE LA LUZ
 Resultados
Normal.
- < 50% (placa no estenosante).
- 50% a < 70%.
- 70% (estenosis severa).
- Estenosis crtica o suboclusiva.
- 100% (oclusin).
 Interrogantes
- Debe efectuarse un estudio por ultrasonido en pacientes
asintomticos con mltiples factores de riesgo?
- Cul es la importancia de la medicin del espesor ntima-
media en un paciente aislado?
- Qu importancia tiene la caracterizacin de la morfologa
de una placa carotdea?
- En pacientes en seguimiento, cul es el cambio en la
velocidad o en el grado de estenosis para considerarlo
relevante?
 ANGIORRESONANCIA MAGNETICA
La ARM es el mtodo no invasivo ms sensible para estimar grado de
estenosis en la enfermedad carotdea, aunque menor que la angiografa
digital (AD). Es por esto que est indicada en aquellos pacientes que
presentan alguna contraindicacin para la AD (clase II, tipo A).
Frente a la presencia de signos clnicos y a un diagnstico ultrasonogrfico
de oclusin carotdea, se sugiere corroborar este dato con
angiorresonancia o angiografa digital.
En combinacin con la ecografa Doppler (y cuando existe concordancia
entre ambas) se alcanza una sensibilidad del 100% y una especificidad del
91%, con una exactitud del 94%.
 ANGIOGRAFA INVASIVA (AGD) GOLD
STANDARD
a) Evaluar objetivamente tanto el territorio extracraneano como el
intracraneano.
b) Discriminar
a) La hemorragia
entre obstruccinintraplaca.
severa y oclusin total.
c) Localizarb)
la La presencia
enfermedad de trombos adheridos a circuito anterior-
(intracraneana-extracraneana?;
posterior?).la pared arterial.
d) Cuantificar en forma precisa el grado de obstruccin (es severa o no?).
c) La composicin de la placa
e) Identificar patologas vasculares (aterosclerosis?; diseccin?; DFM?;
otras?).
aterosclertica.
f) Diagnosticar enfermedad aortoostial de troncos supraarticos.
g) Objetivar caractersticas anatmicas y permeabilidad del polgono de Willis.
La AID debe efectuarse por cateterizacin selectiva, con al menos dos
proyecciones de cada vaso, que permite evaluar todo el rbol arterial, la
morfologa radiolgica de placa, la circulacin colateral y la presencia de
lesiones en tndem.

A QUIENES????
Pacientes hombres Y Mujeres con estenosis carotdea 70%, segn
estudios no invasivos, con expectativa de vida mayor a los 5 aos
(A).
Pacientes con oclusin total de la arteria cartida hallada en
mtodos de evaluacin no invasivos
Pacienentes con resulados discordantes en mtodos anteriores
Pacientes con indicacin de ciruga de revascularizacin miocrdica
y con estenosis carotdea 50% segn mtodos de evaluacin no
invasivos
 TRATAMIENTO
MEDICO Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES:
- Edad: cada 10 aos de incremento en la edad a partir de los 55 aos se duplica el riesgo
de accidente cerebrovascular (ACV).

- Raza: la incidencia de ACV en la raza negra es de

233/100.000 habitantes, en hispnicos de 196/100.000
habitantes y en blancos de 93/100.000 habitantes.

- Sexo: los hombres tienen una incidencia mayor de ACV en comparacin con las mujeres.

- La historia familiar de ACV o ataque isqumico transitorio (AIT) se asocia con un riesgo
relativo de 2,4 (IC 95% 0,96-6,03) para la historia paterna y de
1,4 (IC 95% 0,60-3,25) para la materna
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Principal factor de riesgo,
HTA El descenso de 5 a 10 mmHg reduce el R de ACV un
42%
Por cada 1mmHg de disminucin de la Ta, disminuye
el R de ACV un 1%

DM La incidencia/1000 h aumenta amedida que

aumenta la glucemia
sobrepeso

DLP Disminuye un 25 a 32% el R en pacientes tratados

TBQ Fumar aumenta un 50% el riesgo de ACV

OTROS:
MORFOLOGIA DE LA PLACA COMPONENTES
>>>>PROSTAGLANDINAS IL 18, IL 6, IL 1 ETC
CHLAMYDIA PNEUMONIE (IL6, FA2, MCFAGOS)
SCA
 TRATAMIENTO CON DROGAS
ANTITROMBOTICAS
ASPIRINA:
Demostro un reduccin de la recurrencia de ACV de un 20 a 25%
CLOPIDOGREL:
13% mas efectivo que AAS
ENDARTERECTOMA CAROTDEA
Estenosis carotideas sintomticas o asintomticos del 70-99%
siempre que el riesgo quirrgico no exceda el 3%. Los mejores
beneficios de la ciruga se logran si se realiza dentro de las 2 semanas
de ocurrido el AIT o el ACV.

Aceptable en pacientes con obstruccin sintomtica de mas del 50%,

o asintomtica de mas de 60%

No beneficiosa en pacientes sintomticos con obstruccin menor al

49%
 ANGIOPLASTIA CAROTDEA
Estenosis Carotidea Sintomatica 50% (altamente recomendado 70%) associada con alguna de las
siguientes condiciones:

-alto riesgo quirrgico.

- Estenosis posradiacin.
- Reestenosis de una endarterectoma.
- Estenosis severa en tndem.
- Estenosis proximal o distal a la bifurcacin.
- radioterapia y/o ciruga previa de cuello.
- Difcil acceso quirrgico.
- Bifurcacin alta que requiere dislocacin del maxilar.
- Cuello corto.
- Placa > 3 cm en la arteria cartida interna (ACI)
distal o placa > 5 cm en ACI proximal.
Recent developments of imaging modalities
of carotid artery stenting
Modalidades de imgenes intravasculares durante el procedimiento
CAS Como IVUS y OCT tienen un potencial para mejorar y reducir la
complicacin de procedimiento proporcionando los datos de
caractersticas de lesin, dimetro y la interaccin de la pared del
vaso y el stent.
Los datos que la utilizacin de IVUS Y OCT durante el procedimiento
de CAS mejorar el resultado tanto a medio plazo y a largo plazo
Comparison of intracranial vessel before and after procedure. A, B) Intracranial DSAon admission; C, D)
intracranial DSAafter the procedure. DSA: digital subtraction angiography.
 Bibliografa
Consenso de Estenosis Carotdea Sociedad Argentina de Cardiologa Sociedad Neurolgica Argentina Filial
de la Federacin Mundial de Neurologa

Ultrasound measurement of carotid stenosis: Recommendationsfrom the Spanish Society of

Neurosonology J. Serenaa,, P. Irimiab, S. Callejac, M. Blancod, J. Vivancose, . Ayo-Martnf,en
representacin de la Sociedad Espanola de Neurosonologa (SONES) www.elsevier.es/neurologia
Spain Received 17 July 2012; accepted 29 July 2012Available online 17 October 2013
Michans ciruga 5edicion
Research Progress on the Risk Factors and Outcomes of Human Carotid Atherosclerotic Plaques
(Chin Med J (Engl). 2017 Mar)
N Engl J Med. 2016 Mar 17;374(11):1021-31. doi: 10.1056/NEJMoa1505215. Epub 2016 Feb 18.
Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis.