Neumonias

M.Lorgio Hurtado Rojo

Santa Cruz - Bolivia
Vas Aereas
Neumonias Concepto.
Inflamacin del parnquima pulmonar
(alvolos e intersticio) ,producida por la
invasin de microorganismos.
Tres grandes Grupos:
Neumonas adquiridas en la comunidad
Neumonias Nosocomiales
Neumonas de Husped comprometido
Clasificacin
Clinica- Epidemiologica:
Neumonia de la Comunidad
Neumonia Nosocomial

Clinica Inmunologica:
Neumonia en Inmunocompetentes
Neumonia en Inmunoincompetentes
Clasificacin Anatomo
Radiologica:
Neumonia Lobar
Neumonia Lobulillar o de Focos
Multiples
Neumonia Intersticial
 Neumonia Adquirida Comunidad
NAC ms frecuente en > 65 a , < 5 a, Comorbilidades
y en inmunosuprimidos
Incidencia real desconocida, 1 12 casos por 1.000 h
Microorganismo responsable,casi siempre desconocido
al iniciar la teraputica
La teraputica inicial es emprica basada en el cuadro
clnico y el o los presuntos agentes causales.,mltiples
esquemas( tradiciones, disponibilidad)
Resultados clnicos: inciertos,insatisfactorios,aumento
resistencia, mayores costos.
NAC
 NAC - Epidemiologa
Mortalidad NAC,no requieren internacin < 3%;
Internados entre 6 y 46 % y cifras mayores en
NAC severas.
> 65 a > incidencia, > frecuencia internaciones
Empeoran: Comorbilidades: Diabetes, Insuf.
Renal y cardaca, EPOC, hepatopata Cr.
Alcoholismo, Inmunosupresin, neoplasias,
neumonias en el ao
 NAC - Etiologa
Streptococo pneumoniae
Haemophyllus Influenzae
Stafilococus aureus
En los ltimos aos,bacilos gram-negativos
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter,
Acinetobacter, Pseudomona aeruginosa; Moraxela
catharralis
Virus respiratorios: Influenza A y B, Adenovirus,
parainfluenza
Mycoplasma pneumoniae, chlamydia psitacci, chlamydia
pneumoniae, legionella pneumophila, coxiella burnetti
NEUMONIA Clasificacin
Epidemiolgica

LA NEUMONIA QUE SE DESARROLLA

FUERA DEL HOSPITAL ES
CONSIDERADA COMO NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
(NAC)
LA NEUMONIA QUE SE DESARROLLA
72 HRS O MAS DESPUES DEL
INGRESO AL HOSPITAL ES UNA
NEUMONIA NOSOCOMIAL (NAH).
 NEUMONIA EPIDEMIOLOGIA:
ENFERMEDAD PRESENTE EN TODO EL
MUNDO,
OCASIONA UNA MORTALIDAD VARIABLE Y
AFECTA A TODA LA POBLACION,

NIOS Y ANCIANOS Y QUIENES TIENEN

ALGUNA ENFERMEDAD CONCOMITANTE
SON LOS GRUPOS DE MAYOR RIESGO
 FACTORES
PREDISPONENTES
1.- Alteracin de los mecanismos de
defensa pulmonar
2.- Aspiracin de secreciones
3.- Inhalacin de aerosoles contaminados
4.- Diseminacin hematgena
 VIAS DE DISEMINACION
BACTERIANA
Las bacterias se diseminan por:
1.- Diseminacin broncgena
2.- Diseminacin hematgena
3.- diseminacin por contiguidad
 DISEMINACION BRONCOGENA
LA INFECCION POR VIA BRONCOGENA
OCURRE POR:
-INHALACION
-BRONCOASPIRACION DE
MICROORGANISMOS PATOGENOS.
 DISEMINACION
HEMATOGENA
SE RELACIONA CON LA:
- ENTRADA EN LA CIRCULACION SANGUINEA DE
UN NUMERO ELEVADO DE MICROORGANISMOS
CON EL CONSIGUIENTE DEPOSITO EN EL
PARENQUIMA PULMONAR.
- FOCOS: CELULITIS, DERMATITIS
- TROMBOFLEBITIS SUPURADA
- PIELONEFRITIS
- - ABSCESOS HEPATICOS., dentario
DISEMINACION DIRECTA
LA DISEMINACION DIRECTA A TRAVES DE
-PARED TORACICA,
-DIAFRAGMA
-MEDIASTINO
-PUEDE ASOCIARSE A HERIDAS DE TORAX O
EXTENSION DE UNA INFECCION
EXTRAPULMONAR.
-FOCOS: ABSCESO SUBFRENICO-
PERICARDITIS-
COLECCIONES RETROPERITONEALES
Neumonas: Manifestaciones clnicas
Hipertermia elevada, T.39 C, comienzo abrupto,
acompaada de escalofrios; raramente hipotermia
Son indicadores de severidad
Sintomas respiratorios:Tos,leve ,seca;
Expectoracin clara o purulenta, teida de
sangre o herrumbrosa.
Dolor pleurtico
Disnea ,depende del estado pulmonar previo y
de la severidad de la neumona
Neumona Sntomas
Sntomas tracto respiratorio superior: rinorrea,
dolor faringeo, picazn.
Sntomas abdominales : Dolor y vmitos ;
diarrea (Legionella , Chlamydia)
Trastornos del sensorio, encefalopata, por
toxemia o por asociacin con meningitis o
absceso cerebral.
 Neumonas Examen fsico
Hipertermia 39 , taquipnea 30 resp x`
Aleteo nasal, cianosis, tiraje
Sndrome de consolidacin: aumento de vibraciones
vocales ,matidez, rales, soplo tubario, pectoriloquia
Hipoventilacin, y/o respiracin ruda,
Frote pleural ,sindrome de derrame
Algunos pacientes: normal o no aportan impresin
definida.
 NAC Severa
Un grupo de pacientes con NAC desarrollan:
Grave repercusin general e Insuf respiratoria aguda
Necesidad potencial o concreta de asist resp mecnica.
Caracterizan a estos pacientes:
Alta mortalidad y etiologa diferente:
Bacilos gram negativos:Pseudomonas aeruginosa
Staphilococus aureus
Agentes intracelulares: Mycoplasma
Microorganismos especiales:Chlamydia Psitacci, antavirus,
leptospira interrogans, L Pneumophyla
Trat. Especfico y complicaciones asoc a tc soport vent
 NAC Severa Internacin TI
Hipotensin sostenida:uso vasopresores y monitor
Presencia de shock, sepsis,
Falla Multiorgnica:Renal:oliguria,urea>50mg%, dialisis
cardiaca:FC 140 / m, PA <90 / 60mmHg;
heptica:Test alt, neurolgica: score Glasgow <10
Taquipnea > 35/m,tiraje, EPOC, CPC, IC,
Hipoxemia grave : Pa02 / FI02 <30
Hipercapnia PaC02> 50, acidosis
Secreciones abundantes,tos inefectiva
Descompensacin enf. Crnica; compromiso extra pul:
meningitis, pericarditis. ; Etiologias alto riesgo.
Neumonias - Diagnstico
Debe sospecharse en base al :
cuadro clnico
Radiografa de Trax: Infiltrado
Criterio mayor de Fang:
Tos, expectoracin, fiebre > 37.8 C
Criterios Menores:
dolor pleurtico, disnea, alteraciones del estado
mental, sndrome de condensacin y
leucocitosis >12.000/mm3
Neumonas Estudios complementarios
Informacin anatmica o topogrfica de lesin:
Rx de trax
Identificacin: agente etiolgico:
Examenes bacteriolgicos y serolgicos
Evaluacin del estado general :
Laboratorio general, gases en sangre.
Visualizacin :
endoscopia , LBA, toma de muestras
 Neumonias - Radiologa
Fundamental para el diagnstico:
Localizacin y extensin
Presencia de infiltrado alveolar o intersticial
Lobar o segmentario
Localizado en parches o difuso
El broncograma areo es indicativo de
compromiso alveolar
Detectar derrame pleural, prdida de volumen y
cavitacin
 Neumonia:Estudios por imgenes
TAC
RMN
Ecografa
Ilustran mejor la afectacin pulmonar y
pleural
Raramente agregan informacin til inicial
Necesarios para evaluar casos complicados.
 Neumonia:E. Bacteriolgico Esputo
Exmen directo: relativamente especfico,base
racional para orientar tratamiento inicial.
La bsqueda :Pneumocystis cariini, Legionella y
hongos: Tcnicas especiales.
Cultivo :Puede detectar etiologa en 1/3 ,no
disponibles antes 48hs
Sensibilidad de hemocultivos,vara depende de
la gravedad..Alta especificidad
Antibiograma
PREVENCIN
 Neumonia:Pruebas serolgicas
Virales, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, hongos,etc
tiles para detectar causa retrospectivamente
Hemograma,urea, glicemia, ionograma,funcin heptica
Leucocitosis >10.000
Neumonas virales, Mycoplasma, legionella, puede
haber leucopenia c/s neutropenia, inmunosupresin,
leucemias, anemia indicio gravedad
Gases en sangre : Evaluacin y tratamiento, en TI
Deteccin de HIV: Elisa
 NAC Decisin de Internar
La mayora puede tratarse ambulatorial
Definir criterios de internacin, para manejo,
teniendo en cuenta factores asociados a
complicaciones y mortalidad:
-Identificacin,
-estratificar gravedad,
-administracin de tratamiento ,
-mejor control,
--Reduccin de internaciones y costos.
 NAC Decisin de internar
Asociacin de comorbilidades o condiciones
asociadas( EPOC,Diabetes, Isuf Renal y cardaca,
hepatopata, neoplasia,alcoholismo.)
Edad > 65 a ***Taquipnea > 30/min
Hipotensin arterial : < 90/60
Mala mecanica resp. Tiraje, R paradjica
Insuf.R: Pa02<60 mm Hg, PaC02 > 50mmHg
Trastorno del sensorio
Trastorno deglutorio(mecanismo aspirativo)
Complicaciones supurativas
Alteraciones radiolgicas (Severidad); razn social
 NAC Tratamiento
Microorg Antib eleccin A. Alternativo Obser
Streptococus Penicilina Cefalosp 2 y 3 c/ resist p,c
Pneumoniae aminopenicil macrlido
Vancomicina
Haemophylus cefalosp 2 -3 Fluoroquino 20-30% pro
Influenzae TMP+SMT Doxiclina b lactamasa
Macrlidos
Staphylococus Cefalosp Vancomicina meticilina
Aureus Teicoplanina sensib
Moraxella Cefalosp 2-3 macrlido R amoxil80%
Catarrhalis doxicilina,SMT F-quinolona b lactamaa
NAC Tratamiento
Microorg Antib eleccin A. Alternativo Obser
Gram (-) Cefalosp 2 3 Fq,Carbap b lacta
aerbico aminog,b lacta penic,cefal ciprof
Anaerb Clindamicina metronidaz b lact
penicilina b lact c/inh anti ps
Mycoplasm Doxiciclina,Erit macrol,Fq
Chlamydia Doxici , Eritro Macrol,Fq
Psitaci,pneum
Legionela Eritro,FQ Macrol Rifampicina
Coxiella burneti Doxiciclina Cloranfenicol
Hantavirus trat sosten Ribavirina 02,resp mec
 Tratamiento Empirico Inicial
P < 65 a sin comorbilidad
Manejo ambulatorio
Streptococus pneumoniae, Mycoplasma pneum
Esquema : Macrolido oral., Amoxicilina oral
2 Grupo: P > 65 a ,con comorbilidades:
Manejo ambulatorio o en Internacn
Streptococus pneumoniae,Haemophylus Influenza
S.Aureus, b Gram (-)(K.pneumoniae),
Intracelular es: Mycoplasma,chlamydia,legionela.
Cefotaxima,ceftrixona;ampicilina/sulbactam;amo
xicilina / Clavulnico; macrolidos.
 Trat. Empirico inicial NAC severa
Internado en TI
Streptococus pneumoniae , Haemophylus
Influenzae ,S.Aureus, B Gram (-):K.Pneumoniae,
P,aeruginosa; Intracelulares: Mycoplasma,
chlamydia,legionella
Esquema: Imipenen o Meropenen + Macrlido
Cefotaxima,o ceftrixona +Quinolona +Macrlido
Ceftazidima + Vancomicina +Macrlido
Mecanismo aspirativo:Metronidazol,
Clindamicina
 Neumonia Nosocomial
Concepto
Se desarrolla como consecuencia del ingreso
del paciente en el hospital;despus de las
48h.
La 2 causa ms frecuente de inf. Hosp.
Incidencia global 4 a 7 casos por 1000
ingresos
Prevalencia:10 a 25 % de ingresados a UCI
Mortalidad 28- 37% y en UCI 50 70%
 Etiologa NN
Bacterias Gram (-)responsables de 50 a 80%.
Cocos Gram (+) 20 a 30 %
La cuarta parte NN son polimicrobiana.
NN precoces: Aspiracin patgenos endgenos:
S.Aureus,St pneumoniae;H Influenzae ,Enterobac
NN tardas,microorganismos del entorno
hospitalario: Ps aeruginosa, Acinetobacter sp,
S aureus R O
 Factores de riesgo NN
Intrinsecos Extrinsecos
Hosp. Prolongada Intubacin T
EPOC,Tabaco Sonda NG
Alcoholismo Frmacos
Malnutricin Posicin o decbito
Coma,TEC Lavado incorrec manos
bajos niveles albumin Equipos mant inadecua
 Patogenia NN
Se desarrolla cuando los patgenos alcanzan la
v.a distal, falla mecanismos defensa pulmonar
Participacin de los granulocitos reclutdos por
quimiotoxinas, defensas deprimidas
El mecanismo: aspiracin de microorganismo de
la colonizacin de v.a superior y orof (endgeno)
Equipos de intubacin, nebululizacin, respirado
res contaminados, manos de personal (exgeno)
 Anatomia patolgica de NN
Proceso multifocal,bilateral,predominio Ls Is.
Lesiones coexisten en diferentes fases
evolutivas ,episodios recurrentes
Afecta reas centrales ,ms declives, respeta las
perifricas
Lesiones pulmonares infecciosas,se asocian a las
no infecciosas,con dao alveolar difuso.
Manifestaciones clnicas de NN
Mas insidioso que el cuadro de NAC
Tos, purulencia de secreciones,
La presencia de fiebre ,aunque puede ser
normal o disminuida.
Sndrome de consolidacin
Alteracin del nivel de conciencia
Deterioro hemodinmico y del
intercambio de gases.
 Diagnstico NN
Diagnstico clnico: Cuadro clnico, infiltrado
pulonar; Leucocitosis, hipoxemia,inestabilidad
hemodinmica
Diagnstico etiolgico: no fcil de realizar
El aislamiento de un patogeno potencial no
permite determinar si es colonizador o agente
causal.
Salvo que se identifique agente especfico
Estudios complementarios en NN
Radiologa y TAC
Laboratorio
Bacteriologa,cultivo de secreciones
hemocultivos
Broncoscopia ,LBA,
Toracocentesis
 Tratamiento NN
Se decide en forma empirica en funcin de
Factores de Riesgo:
Sin FR Patgenos tratamiento
S.Aureus Amoxicilina/ ac,Clavulan
S pneumoniae IV,2 g/ 200mg / 8 h o
H Influenzae Cefalosporina 3,4 o
Enterobacterias Fq 3 4
 Tratamiento NN con FR
P Aeruginosa Piperacilina-Tazobsctsm 2-4 g
S.Aureus oxacilin/ /200mg, 6 8 h
resisten Cefepima 2 g/12 h
Acinetobacter Carbapenem 0.5 1 g/ 6-8 h +
Stenotrophomona aminoglucsido o Ciproflox
Maltophilia +Glicopptido o linrzolid
Enterobacterias
 Prevencin NN
Lavado de manos
Evaluar mecanismo deglutorio
Restringir adm antibiticos
Evitar uso innecesario de sondas NG y traqueal
Elevar cabecera cama 30 grados
Mantener acidez gstrica
Implementar asistencia kinsica
Suprimir hbitos tabaquicos