TRAUMATISME ABDOMINALE

Clasificare etiopatogenic

Traumatisme penetrante (Plgi abdominale):

Cartu;
Glon;
Arm alb.

Traumatisme abdominale nchise:

Compresie;
Strivire;
Centur;
Acceleraie/deceleraie.
Leziune penetrant a abdomenului
prin mpucare cu alice
 Incidena leziunilor viscerale n
plgile
abdominale:
Ficat 37%
Intestin subire 26%
Stomac 19%
Colon 14%
Oment 10%
Splin 7%
Rinichi 3-5%
Pancreas 3-5%
Duoden 3-5%
Diafragm 3-5%
 Incidena leziunilor viscerale n contuziile
abdominale:

Splin 26%
Intestin subire 16%
Rinichi 24%
Ficat 15%
Perete abdominal 1-3%
Diafragm 1-3%
Mezenter 1-3%
Pancreas 1-3%
Clasificare topografic

Traumatism abdominal solitar;

Traumatism al abdomenului inferior, asociindu-se de obicei

cu fractur de bazin;

Traumatism al peretelui abdominal;

Traumatism toraco-abdominal (traum ce intereseaz

spaiul dintre coasta V rebord costal;

Asocieri lezionale extraabdominale

Clinic

Evaluarea i ngrijirea traumatizatului ncepe la locul

accidentului (!)

Istoric;

Boli asociate (antecedente personale);

Examen fizic.
Istoric
Poate fi:
Concludent (pacient contient);
Neconcludent (pacient ocat, drogat, sub influena alcoolului);
Imposibil (pacient incontient) se vor lua date de la anturaj.

Medicul trebuie s neleag mecanismul lezional:

n contuzie:
Mrimea forei;
Direcia forei:
Tangenial;
Frontal.
n plgi:
Tipul obiectului care a produs plaga;
Marimea (arme albe);
Calibrul (arme de foc).
n ac. Rutiere:
Starea vehicului;
Viteza de impact;
Dac au fost folosite centurile;
Prezena sau nu a air-bag-ului
Sindroame posttraumatice

Sindrom de iritaie peritoneal:

Abdomen destins;
Aprare muscular sau nu;
Abdomen imobil cu respiraia;
Douglas sensibil;
Dispariia matitii hepatice.

Sindrom de hemoragie intern:

Agitaie;
Anxietate;
Sete;
Paloare;
Tahicardie;
Scderea TA.

Sindrom mixt.
Ex. Obiectiv
Inspecie:
Abdomen destins, imobil cu respiraia;
Escoriaii, abraziuni, echimoze, plgi;
Urma centurii de siguran (ac. de circulaie) semn de decelerare grav.

Palpare:
Durere;
Aprare muscular;
Instabilitatea bazinului.

Percuie:
Meteorism;
Matitate deplasabil;
Dispariia matitii hepatice.

Auscultaie:
Absena zgomotelor intestinale 65-93% : semn de leziune visceral.
 Este obligatoriu s se fac un examen fizic complet
al bolnavului (politraumatisme);

Examinarea s se fac repetat la intervale scurte de

timp;

Efectuarea TR i TV;

Sond nazogastric i urinar.

Managementul prespitalicesc
(ngrijiri prespital)

Cale aerian permeabil;

Oxigenoterapie;

Tratarea leziunilor ce pun n pericol imediat viaa bolnavului:

Oprirea hemoragiei;
Imobilizarea unei fracturi;
Pansarea plgilor, etc.

Monitorizarea constantelor vitale;

Administrare de lichide i.v.

Examinri paraclinice (laborator)

Hemoleucogram;

Glicemie;

Transaminaze;

Sumar urin;

Uree;

Creatinin;

Examene toxicologice (alcoolemie, etc);

Examenul toxicologic al lichidului gastric i al urinii

Examene paraclinice (imagistice)

Radiografie toracic i abdominal fr substan de contrast;

Puncia abdominal;

Puncie + lavaj peritoneal;

Ecografie;

TC;

Urografia;

Uretrocistografia retrograd;

Angiografia.
Management n spital

Evaluarea traumatizatului se face concomitent cu msurile

de resuscitare;

Se reface:
Anamneza;

Examenul clinic;

Se completeaz examinrile paraclinice sau se repet.

 Pacient cu instabilitate hemodinamic i semne peritoneale
clare merge direct n sala de operaie;

Dac pacientul este intubat sau incontient se va proceda

astfel:
Pacienii cu marc de centur:
Eco;
Lavaj peritoneal.
n lipsa ecografiei n aria de primire se trimite direct n sala de operaie.

La pacienii stabili hemodinamic:

Eco;
TC.
Indicaiile laparoscopiei

Pacieni cu semne abdominale incerte;

Pacieni n com;

Pacieni ce necesit alte proceduri chirurgicale (ortopedice, etc);

Pacieni cu fracturi severe de bazin;

Pacieni cu un episod izolat de hipotensiune;

Pacieni ce nu mai pot fi urmrii;

Pacieni cu plag penetrant toraco-abdominal, cu constante vitale

stabile.
Indicaiile laparotomiei

Hipotensiune;

Peritonit;

Hipotensiune n ciuda reechilibrrii;

Pneumoperitoneu;

Leziune de diafragm;

Ruptur intraperitoneal de vezic urinar;

Diagnosticare CT sau eco a unor leziuni traumatice de pancreas, splin,

ficat, rinichi sau tract gastrointestinal.
 La pacienii cu plgi abdominale:

Explorarea instrumental a plgii (stabilete dac este penetrant);

Plgi prin mpucare penetrante: laparotomie (98% leziuni viscerale);

Plgi prin njunghiere:

Pacieni instabili laparotomie;

Pacieni stabili Eco + lavaj;

Pacieni cu plgi de flanc Eco + TC.

Ficat

Organ mare, parenchimatos se lezeaz uor.

Semne clinice:
Dureri n hipocondrul drept;

Iritaie peritoneal;

Hipotensiune colaps;

Semne psihice;

Semne de hemobilie.
 Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE

I - Hematom subcapsular <10% din suprafa;

- Plag <1 cm profunzime.

II - Hematom subcapsular <10-50% din suprafa sau intraparenchimatos <10

cm diametru;
- Plag 1-3 cm profunzime i <10 cm lungime.

III - Subcapsular, >50% din suprafa sau n cretere; hematom subcapsular

sau intraparenchimatos rupt. Hematom intraparenchimatos >10 cm;
- Plag >3 cm profunzime.
IV - Plag: ruptur a parenchimului implicnd 25-75% dintr-un lob hepatic sau
1-3 segmente Couinaud ntr-un singur lob.

V - Plag: ruptur a parenchimului implicnd >75% dintr-un lob sau >3

segmente Couinaud dintr-un singur lob;
- Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic/v.v. Majore
centrohepatice.
VI - Vascular: avulsie hepatic.
Gradul I

- Hematom subcapsular <10% din suprafa;

- Plag <1 cm profunzime.
Gradul II

Hematom subcapsular <10-50% din suprafa sau

intraparenchimatos <10 cm diametru;
Plag 1-3 cm profunzime i <10 cm lungime.
Gradul III

- Subcapsular, >50% din suprafa sau n cretere; hematom

subcapsular sau intraparenchimatos rupt. Hematom intra-
parenchimatos >10 cm;
- Plag >3 cm profunzime.
 Gradul IV

- Plag: ruptur a parenchimului implicnd 25-75% dintr-

un lob hepatic sau 1-3 segmente Couinaud ntr-un
singur lob.
 Gradul V

- Plag: ruptur a parenchimului implicnd >75% dintr-un lob sau >3

segmente Couinaud dintr-un singur lob;
- Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic/v.v.
Majore centrohepatice.
Grade 4 liver laceration (blunt Grade 4 liver laceration - omental patch
trauma) repair
GUNSHOT TO RIGHT LOBE OF LIVER. GUNSHOT TO RIGHT LOBE OF LIVER. GRADE 2
GRADE 2 INJURY. ENTRANCE WOUND. INJURY. EXIT WOUND.
 Grade 3 liver injury from gunshot to the flank.

Gunshot in the flank and abdomen

GUNSHOT TO THE RIGHT UPPER GUNSHOT LIVER, LAPAROTOMY AND VIEW AFTER
QUADRANT. THROUGH & THROUGH PACK REMOVAL
GRADE 4 LIVER INJURY SEEN AT
LAPAROTOMY.
BALLOON TAMPONADE OF A TRANSHEPATIC LIVER GUNSHOT WOUND. DAMAGE CONTROL
PROCEDURE. THE BALLOON IS CONSTUCTED OF A PENROSE DRAIN SUTURED TO A FOLEY
CATHETER. A SENSTAKEN-BLAKEMORE TUBE IS AN ALTERNATIVE. IMAGE AT TIME OF RE-
LOOK LAPAROTOMY.
Grade V liver injury from gunshot
Tratament

Tratament conservator:
Numai cei stabili hemodinamic (gr. I-III);
Monitorizare CT.

Hepatorafie;

Plombaj cu epiploon;

Hepatectomii tipice sau atipice;

Suturi vasculare;

Suturi ale cilor biliare.

Splina

Cel mai afectat viscer n traumatismele abdominale.

Semne i simptome:
Dureri hipocondrul stng;

Semne de anemie acut;

Semn Kehr (durere iradiat n umrul stng);

Distensie abdominal;

Contractur;

Matitate n hipocondrul stng sau deplasabil.

Gradul leziunilor

GRAD LEZIUNE

I - Hematom subcapsular neexpansiv <10% din suprafa;

- Plag fr sngerare <1 cm profunzime.
II - Hematom subcapsular neexpansiv, <10-50% din suprafa;
- Hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul <2 cm;
- Leziune capsular cu sngerare activ;
- Leziune parenchimatoas cu adncime de 1-3 cm care nu implic
vasele trabeculare.
III - Hematom subcapsular >50% din suprafa sau expansiv;
- Hematom subcapsular rupt, cu sngerare activ;
- Hematom intraparenchimatos cu diametrul >2 cm sau expansiv;
- Leziune parenchimatoas >3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare.
IV - Hematom intraparenchimatos rupt, cu sngerare activ;
- Leziune cu implicarea vaselor segmentare sau hilare, cu producerea
unei devascularizri majore (>25% din splin).
V - Zdrobirea splinei;
- Avulsie.
BLUNT SPLENIC RUPTURE FOLLOWING ROAD TRAFFIC ACCIDENT
Grade 4 spleen rupture from blunt trauma
Tratament

Nechirurgical;

Tratament conservator;

Splenectomie parial;

Embolizarea vaselor;

Splenectomie.

Chirurgie deschis sau laparoscopic

Stomac

Mai frecvent afectat n plgile abdominale din hipocondrul

stng;

n contuzii prin strivirea de volan;

Semne clinice de iritaie peritoneal;

Pneumoperitoneu.
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE

I - Lezarea unui singur perete;

II - Leziune penetrant;

III - Distrucie parietal minor;

IV - Leziune ce necesit rezecie minim;

V - Leziune ce necesit rezecarea a peste 35% din stomac.

Tratament: n funcie de leziune.

Anterior stomach injury repaired by primary suture.
Gunshot wound to stomach. BLOOD IN NASOGASTRIC TUBE.
Pancreas

Mai frecvente n plgi;

Dificil de diagnosticat semne clinice tardive;

Diagnosticul ntrziat intervenii tardive duc la

morbiditate i mortalitate crescute.
Gradul leziunilor

GRAD LEZIUNE

I - Contuzie sau plag minor fr leziune ductal;

II - Contuzie sau plag major fr leziune ductal;

III - Transecie sau leziune parenchimatoas distal cu leziune distal;

IV - Transecie proximal sau leziune implicnd ductul sau ampula;

V - Ruptur masiv a capului pancreasului.

DISTAL PANCREATECTOMY FOR GRADE III PANCREATIC INJURY
Grade 5 blunt pancreas & Grade 5 blunt pancreas & duodenum
duodenum injury injury - superior mesenteric vein
repair
Grade 3 pancreas injury - laparotomy
Tratament

Gradul I-II:
Tratament conservator;
Drenaj.

Gradul III:
Pancreatectomie distal;
Drenaj.

Gradul IV:
Pancreatectomie subtotal;
Drenaj.

Gradul V:
Duodenopancreatectomie cefalic;
Pancreatectomie cefalic.
Duoden

Leziuni rare;

De obicei coexist cu alte leziuni viscerale (90% din cazuri);

Durere;

Aprare muscular.
Gradul leziunilor

GRAD LEZIUNE
I - Hematom al unei singure poriuni a duodenului;
- Plag incomplet.

II - Hematom implicnd mai mult dect o singur poriune;

- Plag: 50% din circumferin.
III - Plag: 50-75% circumferina lui D II;
- sau 50-100% din circumferina D I, D III, D IV.
IV - Ruptur >75% din circumferina D II, implicnd ampula sau
ductul comun distal.

V - Ruptur masiv a complexului duodenopancreatic;

- Devascularizare a duodenului.
BLUNT DUODENAL INJURY
DUODENAL INJURY WITH COMPLETED PYLORIC EXCLUSION
Penetrating jejunal injury with evisceration
Penetrating jejunal injury with evisceration
Segemental Resection of Jejunum with Primary Anastomosis
Tratament

Drenaj duodenal decompresiv;

Rezecie cu anastomoz;

Gref pediculat;

Rezecii de duoden;

Duodenopancreatectomia cefalic.
Colon i rect

Mai afectate n plgi abdominale;

Semne:
Perforaie viscer cavitar;

Pneumoperitoneu;

Hemoperitoneu, etc.
Gradul leziunilor

GRAD LEZIUNE

I - Afectarea seroasei;

II - Leziune parietal unic;

III - Afectarea a mai puin de 25% din perete;

IV - Afectarea a mai mult de 25% din perete;

V - Afectare major a peretelui colonic i a aportului sanguin.

THROUGH AND THROUGH GUNSHOT WOUND TO SIGNMOID COLON
Necrotizing fasciitis after missed rectal injury
Colon injury from air gun pellet in a 5 year old
Tratament

Sutura plgilor;

Rezecii segmentare;

Hemicolectomii;

Colostomii;

Sutura leziunii rectale + colostomie.

Aorta i vena cav

Sunt rare, de obicei sunt prin njunghiere sau arme de foc;

Semne de anemie acut sever;

Necesit intervenie n extrem urgen;

Repararea plgii vasculare.

PERITONITELE
 PERITONEUL
este cea mai extinsa seroasa din organism (1,7-2 m2)
peritoneul parietal si visceral, realizeaza o cavitate virtuala, n
care, n mod normal se gasesc 75-100 ml lichid seros (= functia
secretorie favorizeaza alunecarea unor viscere si mobilitatea
lor)
lichidul peritoneal este bogat n proteine si celule fagocitare (=
functia de aparare; ea este maxima la adulti si mult diminuata la
batrni si copii)
n anumite conditii patologice, cavitatea peritoneala devine
reala, prin acumularea unor secretii: puroi, snge, ascita !
 transudat (ascita)
- acumulare intraperitoneala de lichide, n mod pasiv
- cauza: modificari hemodinamice locale (creste presiunea n sistemul
portal si cav inferior)
- lichidul are o compozitie asemanatoare plasmei sanguine !

exudat
- acumulare intraperitoneala de lichide, n mod activ
- cauza: vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare
- lichidul e bogat n fibrina, mucus si elemente celulare
- apare n sindromul de iritatie peritoneala

peritoneul parietal anterior are o sensibilitate dureroasa si tactila mult mai mare
dect peritoneul parietal posterior, pelvin sau diafragmatic (pe acesta proprietate
se bazeaza explorarea clinica n sindromul de iritatie peritoneala)
DEFINITIE
Peritonita este definita ca o reactie inflamatorie a
seroasei peritoneale, ca urmare a agresiunii septice.
CLASIFICARE
1. Dupa calea de patrundere
peritonite primitive
- seroasa peritoneala este inoculata de la distanta
- sursa infectiei e reprezentata de un focar situat la distanta de peritoneu
- sunt rare (sub 5%)
- sunt monobacteriene
peritonite secundare
- seroasa peritoneala este inoculata prin distrugerea integritatii tractului
digestiv (proces patologic intraabdominal)
- sunt cele mai frecvente (95%)
- sunt pluribacteriene
- reprezinta adevaratele peritonite chirugicale
 2. Dupa evolutie
acute
cronice
3. Dupa agentul cauzal
aseptice (chimice)
- inflamatia nu este de natura bacteriana, ci
chimica, iritativa (HCl, saruri biliare, fermenti
pancreatici)
septice (bacteriene)
 Principalele boli cauzatoare de peritonita bacteriana sunt:
- apendicita acuta
- ulcerul gastric si duodenal perforat
- salpingita acuta
- colecistita acuta
- pancreatita acuta
Cele mai frecvente bacterii identificate n peritonite, sunt:
- aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, Klebsiela)
- aerobi gram negativi (Enterococi)
- anaerobi (Bacteroides, Clostridium)
- fungi (Candida)
4. Dupa extensia procesului
inflamator
peritonite generalizate (difuze)
- procesul inflamator se extinde la ntreaga
seroasa peritoneala

peritonite localizate
- inflamatia se localizeaza doar la o parte a
cavitatii peritoneale
 ANATOMIE PATOLOGICA
n fazele initiale, seroasa si pierde luciul, devenind congestiva (din
cauza edemului masiv)
peretele intestinal se ngroasa (hiperemie, edem, distensie); inflamatia
peritoneului, duce la paralizia musculaturii intestinale subiacente - legea
Stokes
epiploonul devine turgescent, edematiat, dirijat spre focarul infectios
datorita modificarii permeabilitatii capilare, apare exudatul peritoneal
- la nceput, are aspect clar
- ulterior, devine tulbure, purulent, urt mirositor, continnd detritusuri;
ansele noata n puroi
nu n toate cazurile ntlnim acelasi tablou:
- n peritonitele uscate, aparute prin lipsa de reactivitate, cantitatea de
lichid peritoneal este foarte mica
- n peritonitele secundare aparute prin permeatie parietala, nu
evidentiem perforatie macroscopica
 FIZIOPATOLOGIE
indiferent de etiologie, peritonitele genereaza o serie de modificari
fiziopatologice locale si generale, care evolueaza n cadrul unui soc
hipovolemic si toxico-septic, determinnd n final organele sa nu mai
poata mentine homeostazia organismului; acut aspect sumbru este
numit CHAOS:
- Cardiovascular Shock
- Homeostasis
- Apoptosis
- Organ disfunction
- Immune Suppression

Aceasta evolutie depinde de doi factori:

1. numarul si virulenta germenilor infectanti
2. reactivitatea particulara a pacientului
 PERITONITE ACUTE DIFUZE
TABLOUL CLINIC
A. SIMPTOMATOLOGIE
1. Semne functionale
Durerea , simptomul cel mai constant, care atrage atentia asupra cavitatii
abdominale
- se vor preciza urmatoarele caractere ale durerii: debutul , sediul , evolutia ,
iradierea , paroxismele
- se zice ca bolnavul aratnd cu degetul locul dureros, arata si sediul
perforatiei
- caracteristici ale durerii: durerea poate fi violenta, aparuta brusc, n plina
stare de sanatate aparenta, asemanatoare cu o lovitura de pumnal
- caracteristica perforatiei ulceroase alteori, durerea este de intensitate
crescuta progresiv, nsotita de febra si varsaturi
- in perforatia apendiculara durerea poate fi estompata, acompaniata de febra,
raspndita difuz n tot abdomenul
 - peritonita de cauza ginecologica, sau cea aparuta la bolnavi denutriti, cu
reactivitate scazuta durerea poate fi camuflata de o plaga operatorie,
bolnavul confundnd-o cu durerea provocata de aceasta - n peritonitele
postoperatorii
debutul n epigastru al durerrii, violent, sugereaza ulcerul gastric sau
duodenal perforat
debutul n hipocondrul drept, poate fi datorat unei colecistite acute
durerea, n scurt timp de la aparitie, are tendinta de generalizare n tot
abdomenul alteori durerea poate iradia n umarul drept sau stng, spre zona
interscapulara - n cazul iritarii peritoneului subdiafragmatic
durerea este exacerbata de miscarile bolnavului, obligndu-l sa ia diferite
pozitii antalgice
 Varsaturile
- nu caracterizeaza peritonitele n faza de debut, dar totusi sunt prezente
- la nceput sunt alimentare, apoi biliare (prin mecanism reflex); n fazele
tardive, sunt fecaloide (prin mecanism paralitic)
- duc la deshidratarea bolnavului, la pierderi de clor si astfel la accentuarea
socului toxic

Oprirea tranzitului intestinal (fecal si gazos)

- ncetinirea tranzitului intestinal sau oprirea lui, caracterizeaza peritonita
difuza
- sunt nsa forme care evolueaza cu falsa diaree, la copii sau n cazul
peritonitelor primitive (streptococice, pneumococice)

Sughitul
- este un semn tardiv si grav
- apare prin iritarea nervului frenic
- este agravat si de staza gastrica la bolnavii incorect aspirati
 Simptome obiective
Inspectie
- abdomenul e imobil, retractat, nu participa la miscarile respiratorii
- la bolnavii slabi, se evidentiaza relieful muschilor drepti abdominali
- tusea este dureroasa (semnul tusei), sau imposibila

Palpare
- durerea provocata ; sediul dureros maxim, sugereaza locul de debut al iritatiei peritoneale
semnul BLUMBERG - decompresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare blnda,
profunda, poate fi dureroasa
- apararea musculara marcheaza debutul iritatiei peritoneale ; reprezinta contractura voluntara a
muschilor drepti abdominali, ca raspuns la palpare
apararea musculara poate fi nvinsa printr-o palpare blnda si progresiva (semnul OUDARD)
- contractura musculara reprezinta cel mai constant si sigur semn al peritonitei
este o contractura involuntara si neprovocata a musculaturii abdominale, care are urmatoarele
caracteristici: dureroasa, tonica permanenta si invincibila
 Percutia
- este dureroasa n dreptul focarului de infectie (semnul
MANDEL, sau semnul rezonatorului)
- se asociaza cu hiperestezie cutanata (DIEULAFOY)
- poate decela zone anormale de sonoritate sau de matitate

Auscultatia
- evidentiaza n fazele avansate linistea abdominala

Tuseul rectal sau vaginal

- informatii asupra fundului de sac Douglas (durere, bombare)
- informatii asupra coexistentei unui proces inflamator genital
 Semne clinice generale
Febra
- n general mare (38-39 ), are o evolutie n platou, sau prezinta o crestere
progresiva
- o temperatura normala, nu exclude peritonita
Sa retii ca la o temperatura de 37C un bolnav poate sa aiba peritonita, este
un mare pas MONDOR
- lipsa cresterii temperaturii poate apare la vrstnici sau tarati
Frisoanele
- mici si repetate, n general
- frison solemn, n peritonitele primitive
Pulsul
- lipsa concordantei dintre puls si temperatura, este un semn de mare gravitate
(crus medicorum)
Tensiunea arteriala
- scade atunci cnd se instaleaza starea de soc
Dispneea si respiratia superficiala
Faciesul peritoneal
 EXAMINARI PARACLINICE
Laborator
- hiperleucocitoza (peste 12.000/mm3); exista nsa peritonite cu leucograma normala sau
cu leucopenie (vrstnici, tarati)
- hematocrit crescut (cu hemoconcentratie)
- ureea crescuta (secundar suferintei renale)
- acidoza mixta
- ionograma (tulburari ale Na, K, Cl)

Examen radiologic
- pneumoperitoneu
- anse intestinale destinse (ileus)
- nivele hidroaerice dispuse n mozaic
- lichid peritoneal

Ecografie
Computer tomografie
- deceleaza lichidul din cavitatea peritoneala

Laparoscopia
- ofera posibilitatea inspectarii cavitatii peritoneale
 FORME CLINICE
1. Forma acuta
- cea mai frecventa

2. Forma supraacuta
- caracterizata prin intensificarea tuturor semnelor de iritatie peritoneala

3. Forma subacuta
- prezinta o simptomatologie atenuata
- prognosticul este favorabil

4. Peritonita toxica
- semnele generale domina tabloul clinic
- semnele locale sunt estompate
- apare la bolnavii care au suportat a doua sau a treia peritonita si care reactioneaza paradoxal
- sunt grave, frecvent duc la deces

5. Peritonitele astenice
forma astenica de la nceput, se ntlneste rar, ndeosebi la bolnavii tratati cu cortizon
forma neglijata, este peritonita care a ajuns ntr-un stadiu terminal, atunci cnd semnele clinice sunt extrem de
estompate
forma racita prin antibiotice, apare ca o forma decapitata, care evolueaza
fara contractura si chiar fara durere
 Peritonita postoperatorie
- de cele mai multe ori, la cteva zile postoperator, apare
simptomatologia clara a unei peritonite
- n alte cazuri, simptomele sunt atenuate, mascate de
sedative si antialgice sau confundate cu o banala durere
postoperatorie; n asemenea cazuri, peritonita
poate fi banuita datorita urmatoarelor semne:
nereluarea tranzitului digestiv
reaparitia stazei gastrice dupa o perioada de evolutie
favorabila
tulburari respiratorii
oligurie cu evolutie spre IRA
 TRATAMENT
prognosticul peritonitelor este sever si depinde de:
- etiologie
- timpul de evolutie pna la tratament
- terenul bolnavului
rata mortalitatii este de 10-20% si creste la 80% n
cazul peritonitelor neglijate
tratamentul vizeaza trei obiective principale:
reanimarea, antibioterapia si
interventia chirurgicala
 REANIMAREA
- trebuie sa fie rapida si sustinuta
- urmareste urmatoarele obiective:
a) punerea n repaus si decomprimarea tubului digestiv
(aspiratie nazogastrica,
interzicerea oricarei alimentatii orale)
b) reechilibrarea hidrica, electrolitica si energetica (glucoza, ser
fiziologic,
Ringer, snge, plasma, solutii de aminoacizi)
c) prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute
(oxigenoterapie,
aspirarea secretiilor nazo-traheale, tapotaj toracic,
traheostomie)
 ANTIBIOTERAPIA
- antibiotice cu spectru larg, att pentru germeni aerobi,
ct si pentru anaerobi sau fungi.
- flora dominanta n etajul supramezocolic este aeroba,
n special E. coli si foarte rar flora anaeroba
- n peritonitele biliare, pe lnga E. coli, se pot ntlni
germeni anaerobi (Clostridium)
- n etajul submezocolic, flora dominanta este cea
anaeroba (Bacteroides, Clostridium)
- n peritonitele nozocomiale, produse cu germeni
proveniti din mediul spitalicesc predomina bacteriile
multirezistente
 TRATAMENT CHIRURGICAL
Vizeaza doua scopuri n principal, legate de:
a) alegerea momentului operator
- bolnavii se vor opera ct mai urgent posibil, dar se va tine cont de starea
generala a acestora si de tarele asociate (aici intra n discutie pregatirile
preoperatorii energice, chiar daca acestea temporizeaza cu mai multe ore
momentul operator)
b) alegerea interventiei chirurgicale
- daca diagnosticul este cunoscut, incizia se va efectua tintit, direct pe focarul
septic
- daca diagnosticul nu se cunoaste, vom efectua o laparotomie mediana supra si
subombilicala (extinsa la nevoie)
- tratamentul leziunii se va efectua prin trei modalitati:
a) nchiderea directa a perforatiei (excizie - sutura)
b) drenajul extern al organului perforat
c) rezectia partiala sau extirparea organului perforat
- lavajul minutios al cavitatii peritoneale, va consta n spalarea abundenta cu ser
fiziologic cald
- drenajul cavitatii peritoneale va asigura evacuarea colectiilor si va oferi indicii
asupra integritatii anastomozelor (drenurile se vor plasa att n vecinatatea
focarului, ct si n zonele declive: Douglas, spatii parieto-colice, subfrenic)
 Au fost identificati factori de prognostic nefavorabil n evolutia unei
peritonite acute

a) vrsta peste 85 de ani (mortalitatea creste de la 21% la 60%)

b) tarele asociate, terenul neoplazic (cresc mortalitatea de la 21% la 57%)
c) existenta socului (creste mortalitatea la 59%)
d) factorul patogenic (mortalitatea prin perforatia ulcerului duodenal
variaza ntre 3 - 13%; mortalitatea prin peritonita postoperatorie
variaza ntre 30-60%)
e) insuficienta viscerala (cnd exista un organ insuficient, mortalitatea
este de 10%; ea creste la 90% daca exista trei organe insuficiente)
 PERITONITE PRIMITIVE

apar n absenta unui focar infectios care ar putea

contamina cavitatea peritoneala (nu provin n urma
unei perforatii viscerale, a unui proces inflamator
abdominal sau n urma unui traumatism extern
care ar putea contamina cavitatea peritoneala)

pot aparea la orice vrsta, dar mai ales la copii pe

un teren nefrotic sau la adulti cu ciroza si ascita
 Clinic se manifesta prin

- debut brutal
- semne generale de infectie (febra, varsaturi precoce, persistente, abundente)
- dureri abdominale intense, fara o localizare precisa
- semne locale: abdomenul este destins, cu zone de edem parietal decliv,
contractura este mai rar ntlnita dect apararea musculara

n majoritatea cazurilor sunt monomicrobiene (2/3 din cazuri streptococul, 1/3

pneumococul, foarte rar gonococul)

calea de contaminare:
- hematogena
- limfatica
- transmurala (migrarea germenilor prin peretele intestinal, fara efractia
acestuia)
- genital ascendenta (vagin - uter - trompa - peritoneu)
- de la o infectie urinara (nefrita)
Tratamentul peritonitelor primare se bazeaza pe
antibiotice si nu pe chirurgie
 FORME ETIOLOGICE

1. PERITONITA PRIMARA LA CIROTICI CU ASCITA

sunt infectii monomicrobiene (frecvent E. coli)
n mod normal sngele din sistemul port este steril; n caz de ciroza
hepatica, se produce fenomenul de translocare bacteriana, n urma caruia
microbii patrund n circulatia generala, contaminnd nodulii limfatici
mezenterici si portali, precum si lichidul de ascita
diagnosticul este confirmat de aspectul lichidului peritoneal
mortalitatea este ridicata (50%)

2. PERITONITA STREPTOCOCICA
este produsa de streptococul beta hemolitic, la pacienti purtatori de
focare infectioase: angina, erizipel, otita, infectii puerperale, scarlatina
intraoperator, evidentiem o mare cantitate de puroi de aspect mat,
galben cenusiu, fara false membrane, fara tendinta de nchistare;
peritoneul este intens congestionat, iar ansele intestinale sunt mult
destinse
 PERITONITA PNEUMOCOCICA
era cauza principala a peritonitelor primitive din era preantibiotica
este mai scazuta ca frecventa n zilele noatre (apare la copii ntre 5 si 10 ani)
cauza: pneumococul ncapsulat
focarul: afectiunea pulmonara sau orofaringiana a pacientilor, care au o rezistenta
scazuta a organismului
intraoperator, puroiul este alb-verzui, cremos, nemirositor, cu false membrane; se
constata tumefierea ganglionilor mezenterici, iar ansele intestinale sunt congestionate

4. PERITONITA GONOCOCICA
se ntlneste la fetite si femei tinere cu igiena precara;
calea de propagare este cea ascendenta, de la organele genitale externe
poate sa apara si la barbati, n mod exceptional (de la o epididimita blenoragica); n
acest caz, calea de inoculare este hematogena
dupa un debut brusc, cu dureri violente, simptomatologia se remite n 4-5 zile; din
acest motiv MONDOR caracteriza boala ca un traznet sau incendiu de 48 de ore
lichidul peritoneal este gelatinos, verzui, bogat n fibrina
o forma particulara o reprezinta perihepatita din cadrul sindromului CURTIS-FITZ-
HUGH, datorat infectiei cu Clamidia trachomatis
 PERITONITA TBC
frecventa la persoane tinere (pna la 40 de ani)
cauza: focarul tuberculos
intraoperator, evidentiem doua aspecte:
a) peritonita umeda (ascitica)
- lichidul peritoneal este transparent, galbui, cu tendinta la coagulare
- pe seroasa se evidentiaza granulatiile miliare specifice (noduli
numerosi, mici ct gamalia acului, raspnditi difuz)
b) uscata (fibrocazeoasa, adeziva)
- lichidul este n cantitate redusa, seroasa este ngrosata, se
evidentiaza
conglomerate pluriviscerale cu localizare mediana, ceea ce confera
abdomenului un aspect caracteristic (abdomen n obuz)
 PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
reprezinta colectii purulente limitate la o parte a cavitatii peritoneale
survin datorita functiei de aparare a peritoneului, care ncearca sa limiteze
infectia, pe care nsa nu o poate nvinge total
sunt mai putin grave dect peritonitele acute difuze, dar pot genera
complicatii severe (ruptura n marea cavitate peritoneala, aparitia
septicemiei)
dupa topografia cavitatii peritoneale, se pot localiza n:
A. Etajul supramezocolic, care este delimitat cranial de cupola
diafragmatica, iar caudal de colonul transvers cu mezoul sau si ligamentele
frenico-colice drept si stng
B. Etajul submezocolic, care se ntinde ntre colonul si mezocolonul
transvers si sigmoid cu mezoul sau
C. Etajul pelvin, care e cuprins ntre mezocolonul sigmoid si peritoneul care
acopera viscerele pelvine.
 Cele mai frecvente sunt abcesele subfrenice si ale
fundului de sac Douglas
initial, peretii colectiei sunt formati de structurile
care o delimiteaza; ulterior, peretele se
organizeaza fibroplastic, devenind dur si gros;
cavitatea este locuita de puroi
simptomatologia difera dupa localizarea
colectiei; de multe ori nsa semnele generale sunt
cele care atrag atentia asupra existentei unui
proces septic
 A. ABCESELE SUPRAMEZOCOLICE
Abcesul interhepatofrenic
- durere la baza hemitoracelui si hipocondrului drept
- tahipnee cu polipnee
- sindrom de iritatie frenica (sughit, dureri pe traiectul nervului frenic)

Abcesul subfrenic stng

- reprezinta o colectie purulenta situata ntre hemidiafragmul stng si
sustentaculum lienis
- durere spontana la baza hemitoracelui si hipocondrului stng; durere la
palparea spatiilor intercostale; edem parietal

Abcesul subhepatic
- durere abdominala difuza sau n punct fix (CARNOT)
- aparare musculara dureroasa, fara contractura adevarata
- matitate dureroasa n hipocondrul drept

Abcesul bursei omentale

- simptomatologie nselatoare, nespecifica
- descoperit intraoperator
 ABCESELE SUBMEZOCOLICE
- dureri locale
- aparare musculara
- tulburari de tranzit intestinal (mai ales constipatie)
- n general, mbraca tabloul clinic al unor ocluzii intestinale febrile

C. ABCESELE PELVINE
- sindrom de supuratie profunda
- semne de localizare pelvina (tenesme rectale, vezicale, polakiurie, disurie,
diaree)
- tuseul rectal sau vaginal este relevator: bombarea fundului de sac Douglas,
care este dureros (tipatul Douglasului)
investigatii paraclinice
- examenul radiologic standard ofera putine relatii
singurul semn pozitiv este dat de prezenta nivelului hidroaeric extralumenal
- ecografia descrie peretele si continutul colectiei, permitnd punctia ghidata a
acestuia
- computer tomografia confirma diagnosticul; precizeaza sediul abcesului,
ntinderea si mai ales permite punctia acestuia
 Tratament
a. Drenaj percutan, ghidat ecografic sau tomografic
- reprezinta tratamentul de electie
- eficacitatea metodei este de 85%
- complicatiile variaza ntre 0-15% (suprainfectia, perforatiile digestive,
pleurale, vasculare)

b. Abord chirurgical
- indicat n esecul drenajului percutan, sau cnd se impun gesturi
chirurgicale suplimentare (adresate fistulei sau organului care a generat
abcesul)
- calea trebuie sa fie ct mai directa, evitnd contaminarea pleurei sau
peritoneului; n colectiile profunde sau multiple, se indica laparotomia
exploratorie.
Gata . . .