Anestesia en neonato

prematuro y a termino
Dra. Alma Iris Rodrguez Hernandez
Residente Pediatra
Introduccin
Actualmete se considera
como intervencin
quirugica semi urgente
en este gupo etario
gracias a los avances de
conocimiento de su
fisiologa tecnolgicos.
Definiciones
Prematurez relcionado a:
Bajo nivel socioeconmico
Raza negra
termino Edad materna (menor 16/ Mayor 35
Enfermedades maternas
Pretermino
Embarazo multiple
Antecedentes de partos prematuros
Factores obsttricos
Problemas del prematuro

Sistema Respratorio: Sistema neurolgico Sistema Sistema hematolgico

Mala adaptacin (SDR) Control retrasado Cardiovascular Anemia
Deficit de surfactante Hemorragia intracraneales Hipotensin/Shock
Apnea Disfuncin miocrdica (IC)
DBP PDA/FOP

Sistema Sistema Renal Termorregulacin Sistema Inmunolgico

gastrointestinal Funcin inmadura Hipotermia/hipertermia Dficit de repuesta humoral
FR para ENC y celular
Predisposicin infecciones
fngicas

Metabolismo Oftalmolgicas Hepticas

Incapacidad regular glucosa ROP (O2) Sistemas eliminacin
y Ca+ disminuidos (Citocromos)
Hiperbilirrubinemia
(kernicterus)
 Termorregulacin en el Neonato

Relacin T
ambiente con los
cambios de T del
RN

Paediatr Anaesth 2005;15:574-9

TERMORREGULACION
Efectos de la Hipotermia
Vasoconstriccin y aumento de las resistencias vasculares perifricas

Disminucin de FR VT, VA, epitelio bronquial-edema, actividad mucociliar disminuye

SCV: Aumenta FC y volumen de expulsin para despus disminuir, disritmias

FSC: disminuye de un 6 a un7% por cada grado centgrado

Acidosis

La motilidad gastrointestinal disminuye

Accin sobre farmacocinticas y farmacodinamia de los medicamentos

Administracin de Lquidos
El RN y el prematuro utilizan la mayora de su gasto metablico para mantener la
temperatura y respirar.
En el paciente bajo anestesia, la hipoglucemia es una causa de retraso al despertar
En el preoperatorio el tratamiento va dirigido a evitar la cetosis y gluconeognesis y
mantener el balance de agua y electrolitos.
Calcular los requerimientos correspondientes a las horas esperadas de ciruga.
Requerimientos diarios: 3 mL/kg/h o 50-100 mL/Kg/da
Ringer es el ms parecido al lquido extracelular.
Pretrmino susceptibles a hipo e hiperglicemia. Dextrosa 5% o al 10% (4-6 mg/kg/min)
Se recomienda el uso de una *Jeringa de insulina para calcular las dosis de
medicamentos
Clculo de la Reposicin de Lquidos
Basales 3 mL/kg/h
Si se abre abdomen 7 mL/kg/h
Si hay peritonitis 10 mL/kg/h
Ileo 15 mL/k/h
Si se abre trax 7 mL/kg/h
Si se abren dos cavidades 10 mL/kg/h
Comparacin de Constantes
Vitales
Edad FR/min FC/min PAS PAD Hb

Prematuro 50-60 130 50 35 16

Trmino 35-40 125 65 45 17

6 meses 25-30 120 75 50 12
1 a 2 aos 20-24 110 95 55 12

Anestesia Peditrica 2006. Paladino M.

 Circulacin de Transicin (CT)
CT estado hemodinmico intermedio entre la
circulacin fetal y la del adulto.

Persiste hasta que cierran el conducto arterioso,

el foramen oval y caen las RVP.

Las RVP caen en tres etapas:

Inmediata Rpida Final

Mientras esto sucede los RN toleran mal la

hipoxia, hipercapnia, acidosis, hipotermia, estrs
Circulacin de Transicin

Situaciones que perpetuan la CT

Ventilar con Fi02
elevada 1. Prematurez
Hiperventilar 2. Hipoxia
Si se (ETCO2 25
3. Hipercapnia
sospecha mmHg)
permanencia 4. Acidosis
de la CT se Alcalinizacin
deber: Hidratacin 5. Hipotermia
Adecuado plano 6. Estrs
anestsico 7. Sepsis
Inotrpicos. 8. cardiopatas
Hasta cundo existe en el Exprematuro el Riesgo
de Apnea?

Factores de riesgo de apnea:

Anemia, hematocrito menor de 30%
Hasta 60
semanas de Historia de distress respiratorio
Hasta 46 edad Apnea neonatal
semanas de conceptual
edad Enterocolitis necrotizante
conceptual Apnea transoperatoria
inicialmente
Narcticos
Relajantes musculares de larga
duracin
Uso de anestesia general vs
anestesia regional

Anesthesiology 1995;82:807-808.
Principales patologas en RNT- RNPret
Diferencias Farmacolgicas
 Hernia diafragmtica
Defecto de tamao variable del diafragma que
permite la herniacin de vsceras abdominales al
trax
Incidencia: 1:4000 RNV

Sexo femenino

Mas frecuente lado Izquierdo: 85-90%

Embriologa Anormalidades asociadas

Intestino retorna a cavidad abdominal Cardiopatias asociadas: PDA 20%, Hipoplasia VI

antes que diafragma separe cavidad
abdominal y pleural.

Ocurre 3 -4 SG Trisomia 13, 18

Hipoplasia pulmonar Sndromes de Goldenhar, Beckwith-Wiedemann,

Pierre Robin, Gorlin-Goltz. Rubeola Congenita
 Grupo I.
Herniacin
durante la divisin
Hipoplasia Pulmonar
bronquial. segn Wiseman y Mac Person
Hipoplasia severa
que conduce a la
muerte

Grupo IV.
Herniacin
despus del
Hipoplasia Grupo II.
Herniacin
durante la divisin
nacimiento. No bronquial distal.
hay patologa
pulmonar. Pulmonar Hipoplasia
unilateral

Grupo III.
Herniacin en el
estadio tardo
fetal. Adecuado
crecimiento
pulmonar

Hernia de Bochdack (I) Hernia Morgagni

 Manejo del Neonato con Hernia
Diafragmtica Congnita

Evitar reactividad de la va area

Otros
CVC/ Onfaloclisis
Conservar ETCO2, pH, SaO2 estables (predictivo):
SatO2 >90% ETCO2 25-30 pH 7,35-7,45 PaO2 100-150mmHg SOG
Anestesia General*
Se recomiendan bajas dosis de inhalados y altas dosis de Fentanilo y /o Remifentanilo puede
narcticos utilirse
Relajantes musculares:Vecuronio o
Evite el N2O rocuronio
Fistula Traqueoesofgica y
Atresia Esofgica
Malformaciones Asociadas
Tambien
asociado con
Sindromes
3 o mas anomalas cromosmicos
25% AE generalizados
Si hay una, buscar las otras

Trisomia
13
Trisomia
18
 Diagnostico
Perinatal
Polihidramnios
TDP pretermino

Postnatal
Sialorrrea excesiva
Cianosis
Tos
Vomito post alimentacion
 Manejo anestsico

Toracotomi
Realizar previo a intubacin
a una Broncoscopia: Ubicar FTE
Induccion EV
sino usar Inhaloterapia con
Esofagostomi Halotano o Sevoflurano.
a
Manejo Qx Tecnica balanceada:
Narcoticos: Remifentanilo
Ventilr sin dar VPP Agentes Ihalatorios:
opioides del grupo
fentanilos
Gastrostomi
a

No extubar de inmediato
Onfalocele y
Gastroquisis

Onfalocele incidencia 1: 6000-10000 RNV

Gastroquisis incidenica 1: 30000 RNV
No predileccin sexo
Relacionado a BPN y Prematurez en 20-30%
Diferencias entre Onfalocele y Gastroquisis
Caractersticas Onfalocele Gastrosquisis
Localizacin En el anillo umbilical Lateral al cordn
Cordn umbilical Inserto en el saco Normal
Tamao del defecto De 4 a 15 cm Menor de 4 cm
Anomalas relacionadas Muy frecuentes Raras
Saco o cubierta S No
Sndromes S (trisomas) No
relacionados
Aspecto intestinal ntegro y normal Engrosado con
exudado
Atresia intestinal 1% 15%
Funcin intestinal Normal Ileo prolongado
Embriologa

Evento isqumico, Inadecuado desarrollo

Defecto hacia la semana 7 en la
del mesodermo: crecimiento displsico de
organizacin de miotomas abdominales. El
la pared abdominal. Crecimiento del
intestino medio protruye atraves del saco
intestino, aumento de la presin
umbilical y persiste secuestrado.
abdominal y protrusin.
INTERVENCION PREOPERATORIA

Adecuada fluidoterapia (
las perdidas insensibles
estan aumentadas)

Prevencin y control de
infeccin.

Proteccin de trauma de
rganos herniados.
INTERVENCION PREOPERATORIA
FLUIDOTERAPIA

Mayores prdidas: Peritonitis, edema,

isquemia, tercer espacio

2 a 4 veces de los lquidos de mantenimiento.

Evaluacin del estado acido bsico y electrolitos.

EN EL INTRAOPERATORIO
Cierre primario Vs cierre gradual.
Aumento de la
presin intrabdominal
Alteracin de la
mecnica ventilatoria
Disminucin del
retorno venoso
Isquemia intestinal
EN EL INTRAOPERATORIO
El incremento de la presin intragstrica mas de 20
mmHg y aumento de la PVC mas de 4 cmH2O se
correlacino con caida del IC, inestabilidad
hemodinmica y requerimiento de descompresin de
urgencia.
Yaster et al

Monitoria de la tensin arterial. Lnea arterial ?

Monitora de PVC?
Monitora de presin de la va area.
EN EL POSOPERATORIO
Ventilacin mecnica por 24 a 48 horas y
extubacin programada.

Vigilancia hemodinmica y de la perfusin

intestinal y de extremidades inferiores.

Mayor riesgo de sepsis y de leo en el

posoperatorio.

Garantizar acceso venosos para nutricin

parenteral.
 Gastrosquisis y Onfalocele

Detalles Prevenir la prdida de lquidos y la reduccin de la

anestsicos: temperatura

Estabilizacin preoperatoria: descartar anomalas,

corregir desequilibrios hidroelctrolticos

Aumento de la presin intrabdominal en ciruga

Cierre primario vs. Cierre por pasos

ENTEROCOLITIS NECROZANTE El 80% de los casos son
pretermino.

Mayor incidencia antes de 32

semanas.

Bajo peso < 2500 g

Siempre existe
compromiso
sistmico - SEPSIS
ENTEROCOLITIS NECROZANTE

Incidencia: 10 a 20% en pretrmino menores de 1500 g

Sntomas y signos inespecficos: vomito, aumento del

residuo gstrico, bradicardia, sangre en heces positiva

Hallazgos radilogicos: neumatosis intestinal, aire en la

vena portal.

Necrosis intestinal, perforacin intestinal.

 ENTEROCOLITIS NECROZANTE

Cascada Alteracion Alteracion

Barrera mucosa Crecimiento Fuga Sepsis/
inmadura, hipoxia, inflamatoria permeabilidad vascular
colonizacin bacteriano pared Intestinal choque
( FNT, IL) (ISQUEMIA)
ENTEROCOLITIS NECROZANTE

El tratamiento inicial es medico.

El tratamiento quirrgico esta

indicado ante necrosis y/o
perforacin .

Indicaciones relativas:
Falla ventilatoria, ahipovolemia,
oliguria, eritema de pared
abdominal, asas
persistentemente dilatadas
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Problemas frecuentes:

Coagulopata: Reserva de GRE, plasma Fresco

congelado y plaquetas.

Choque: Inicialmente reanimacin hdrica. Con

frecuencia requieren soporte inotrpico.

Hipotermia: Control estricto de temperatura,

lquidos y ambiente.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Induccin anestsica:

Ketamina, etomidato, opioide.

Anestsicos inhalados con bajas concentraciones.

Hipertrofia congnita
de ploro
Patologia frecuente en neonatos
Incidencia 1-3 por cada 1000 RNV
Predominio por sexo masculino 4:1
Asociada en 7% con Uropatia Obstructiva, Malrotacion Intestinal,
Atresia esfago, y hernia hiatal.
Patologa

Hipertrofia difusa e hiperplasia de

las fibras musculares lisas del
antro gstrico y del ploro.

Crecimiento anormal del

mismo con compresin
de la mucosa.

Obstruccin de la luz

Ciruga peditrica Dr. Jess A. Fernndez F.

Manifestaciones clnicas

Vmitos.

En la Tipo Pos- Cont. Alimento Progresivos

2da semana Proyectil Prandiales Sin bilis
de vida

Estreimiento.

Perdida de peso.

Hematemesis e ictericia.
Ciruga peditrica Dr. Jess A. Fernndez F.
Diagnostico
Edad presentacin luego de 6 semana (1-6 )
Exploracion fisica: oliva pilrica, onda antiperistltica de izquierda a derecha,
dificultad en vaciamiento gstrico
Estudios:
Seriado esofagogastroduodenal (cola raton, Sg cuerda, Sg hombro)
 Estabilizacin hidroelectroltica y
metablica. (PRE-QX)

Manejo anestsico Vaciamiento gstrico (SOG)

Transanestesico: Apoyo de
Oximetria, Electrocardiograma, PA

Utilizar Anestesia General-

Intubacion orotraqueal