1

Contenido del curso

Anlisis de Causa Raz.
RCM (Reliability Centered Maintenance).
Diseo de un Plan de Mantenimiento.
Diseo de un Sistema de Mantenimiento.
Toma de Decisiones.
Medidas del Rendimiento.
Anlisis de Resultados.
Ingeniera de Confiabilidad.
 Anlisis de Causa Raz

Root Cause Analysis, por Root Robert J. Latino and Kenneth C. Latino
3
4
Problemas vs. Oportunidades
Problema:
Desviacin negativa de una
norma establecida

Oportunidad:
Ocasin para alcanzar un
logro o un estado ideal

5
Grafico de Oportunidad
Oportunidades

Status Quo

Problemas

6
 FALLAS
Espordicas Crnicas

Reactivo Proactivo
ACR

7
Clasificacin de las Fallas (Eventos)
Produccin Diaria

10.000
Status Quo

5.000

Fallas (Eventos) Crnicas Fallas (Eventos) Espordicas

(Oportunidades) (Problemas)

Tiempo
8
Caractersticas de las Fallas Crnicas
Aceptadas como parte de la rutina.
Demandan atencin.
Ocurren con frecuencia.
Toman poco tiempo para recuperarse.
Eventos individuales tienen poco impacto.
Casi nunca se calcula el monto de la prdida total.

9
Realmente.
Las fallas espordicas llaman mucho la atencin pero No
son las mas costosas.
La mayora de las fallas en la organizacin son crnicas
(repetitivas). Estas fallas son aceptadas como parte de los
gastos diarios.
Generalmente el 20% de las fallas crnicas representan el
80% de las prdidas de la planta.

10
Vas para eliminar fallas
Se requiere analista principal
Anlisis de causa raz es
Mtodos Tiempo Parcial/Tiempo extremadamente
completo.
ACR Disciplinado/Minucioso
Involucra todos los niveles.

Pocos mas significativos 80 % de las prdidas

Eventos
100 % Cobertura de fallas
de Fallas
Muchos tambin importantes 20 % de las prdidas

Nivel de obreros y Habilidades para

Mtodos supervisores. solucionar problemas.
ABF Tiempo parcial. Menos atencin a detalles.

11
Niveles de Causas Raz
La mayora
de los
programas
terminan
aqu

ABF Races Fsicas

Bsqueda
Races Humanas
de Culpables

ACR Races Latentes

12
Anlisis de los modos y efectos de fallos

13
Pasos para realizar un FMEA Modificado
1. Realizar la preparacin del trabajo.
2. Recolectar los datos.
3. Resumir y codificar los resultados.
4. Calcular las prdidas.
5. Determinar el poco significante.
6. Validar los resultados.
7. Emitir un reporte.

14
Paso 1.- Realizar la preparacin del trabajo
Definir el sistema a analizar
Localizar el sistema dentro de un sistema mas grande.
Ej.: En una planta existen muchos sistemas operativos, por
ejemplo en una fabrica de detergentes existen unidades de
detergente para ropa, lava-vajillas, jabn. Podemos elegir por
ejemplo la unidad para fabricar jabn la cual puede dividirse
en varios sub-sistemas.

15
Definir los eventos indeseables
Un evento indeseable es:

o Cualquier prdida que interrumpa la continuidad de la

produccin a mxima calidad.
o Una prdida de disponibilidad del activo.
o La indisponibilidad del equipo.
o Una desviacin del Status Quo.
o No encontrando las expectativas asignadas.
o Cualquier defecto secundario.

16
Dibujar un diagrama de bloques y describir la funcin de
cada bloque

Crear
botellas

Transportar Llenar Transportar Empacar botellas

Botellas Botellas Botellas Llenas en
vacas vacas Llenas Cajas.

Transportar Apilar Llevar al

Botellas Cajas sobre Almacn para
llenas Parihuelas embarque

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Calcular el Gap
Potencial = 1000 unidades/da

Gap
250 unidades/da

Produccin Actual
750 unidades/da

18
Desarrollar documentos preliminares
En cada anlisis se deber tener los siguientes datos:

o Sub-sistema relacionado a nuestro diagrama de bloques.

o Evento el actual evento indeseable.
o Modo La razn aparente para que el evento indeseable exista.
o Frecuencia anual el nmero de veces que el modo actual
ocurre en un ao.
o Impacto costo del modo cuando ocurre (materiales, mano de
obra, prdida de produccin, multas, desperdicios, etc.)
o Prdida total por ao por cada modo.

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Ejemplo:

Sub- Evento Modo Frecuencia/ao Impacto Total

sistema
M. Obra Materiales Perdida
Prod.
rea 1 Falla Falla 104 $100 $25 $500 $65000
transportador faja

20
Paso 2.- Recolectar los datos

Paso 3.- Resumir y codificar los datos

Sub-sistema Evento Modo frecuencia Impacto

Recuperacin Falla recirculacin bomba Rodaje se bloquea 12 12 horas

Recuperacin Falla recirculacin bomba Contaminacin aceite 6 1 da

Recuperacin Falla recirculacin bomba Falla rodaje 12 12 horas

Recuperacin Falla recirculacin bomba Rompe el eje 1 5 das

21
Paso 5.- Calcular los costos.
Paso 6.- Determinar los pocos significantes
Sub-sistema Evento Modo Frecuencia Impacto Total

Sub-sistema A Evento 1 Modo 11 30 40000 1200000

Sub-sistema A Evento 2 Modo 7 4 230000 920000

Sub-sistema B Evento 3 Modo 1 365 1350 492750

Sub-sistema A Evento 2 Modo 5 10 20000 200000

Sub-sistema A Evento 2 Modo 8 10 10000 100000

Sub-sistema B Evento 5 Modo 6 35 2500 87500

Sub-sistema B Evento 4 Modo 4 1000 70 70000

Sub-sistema A Evento 4 Modo 12 8 8000 64000

Sub-sistema B Evento 6 Modo 10 6 8000 48000

Sub-sistema C Evento 4 Modo 13 4 7500 30000

Sub-sistema B Evento 4 Modo 9 10 2500 25000

Sub-sistema A Evento 1 Modo 2 12 2000 24000

Sub-sistema A Evento 1 Modo 3 9 2500 22500

Sub-sistema C Evento 6 Modo 14 6 3500 21000

Prdida total 3304750

Prdida de los pocos significantes (prdida total *0.8) 2643800

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 Resultados FMEA Modificado

Eventos de Falla

40.00

30.00
% prdidas

20.00

10.00

0.00
Eventos
ACR ABF
80% prdidas 20% prdidas

23
Paso 6.- Validar los datos
Paso 7.- Presentar un reporte

o Explicar el anlisis
o Mostrar los resultados
o Adicionar algo extra
o Recomendar los eventos a analizar
o Dar crdito donde el crdito es debido

24
25
Por qu existe una resistencia general a la
recoleccin de datos para el ACR?
1. La gente se resiste a recolectar datos de un evento porque
ellos no aprecian el valor de los datos para un anlisis o
un analista.
2. La gente se resiste a recolectar datos porque uno de los
paradigmas que existen en sus memorias es han sido
manejados para una caza de brujas.

26
El Fenmeno Error - Cambio
C
E C
E E
C C
E
E
C C
E C
E E
C E
C
E
E
Evento
C E
Aleatorio C
C
E = Error C = Cambio

27
Ante el error cambio, se puede mostrar dos puntos:
1. Nosotros como humanos tenemos la habilidad a travs de
nuestros sentidos de ser mas conscientes con nuestro
medio ambiente.
2. Por la cacera de brujas de la ultima persona asociada
con un evento, nosotros tenemos derecho sobre
informacin que la persona posee sobre otros eventos.

28
Cul es la informacin necesaria a recolectar para
una investigacin o anlisis?
1. Partes.
2. Posicin.
3. Gente.
4. Papel.
5. Paradigmas.

29
1.- Partes
A. Industrias de Proceso Continuo (aceite, acero, papel, qumica,
etc.)
Rodamientos, sellos, acoplamientos, impulsores, pernos, muestras de
grasas, muestras de productos, muestras de agua, herramientas,
equipos de pruebas, instrumentacin, tanques, compresores, motores.
B. Industrias de Productos Discretos (automviles, reparto de
paquetes, lneas de embotellado, etc.)
Muestras de productos, rodillos de transportadores, bombas, motores,
Instrumentacin, equipos de proceso.
C. Cuidado de la Salud (hospitales, casas de lactantes, etc.)
Equipos de diagnstico mdico, herramientas quirrgicas, gasas,
muestras de fluidos, muestras de sangre, biopsia, medicinas, jeringas,
equipos de pruebas.

30
2.- Posicin
Posicin fsica de la parte en escena.
Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada.
Posicin de los instrumentos de lecturas.
Posicin del personal en el momento de la ocurrencia.
Posicin de la ocurrencia con relacin a la facilidad
global.
Informacin medio ambiental relacionada a la posicin
de la ocurrencia tales como temperatura, humedad,
velocidad del viento, etc.

31
3.- Gente
Observadores Fabricantes de equipos.
Personal de mantenimiento. Otros sitios similares con
Personal de gerencia. similares procesos.
Personal de administracin. Personal de inspeccin y
control de calidad.
Mdicos.
Personal de seguridad.
Personal Tcnico.
Personal de medio ambiente.
Personal de compras.
Personal de laboratorios.
Personal de almacn.
Expertos externos.
Representantes de
vendedores.

32
4.- Papel
Reportes de lab. Qumico.
Reportes de lab. Metalrgico.
Especificaciones.
Procedimientos.
Polticas.
Reportes financieros.
Records de entrenamiento.
Requisiciones y autorizaciones de
compras.
Resultados de ensayos no
destructivos.
Reportes de control de calidad.
Informacin del file del empleado.
Historias de mantenimiento.
Historias de produccin.
Historias mdicas.
Records de informacin de
seguridad.
Memos/e-mails internos.
Informacin de ventas.
Planos de Procesos &
instrumentacin.
Cartas mdicas.
Etiquetas de productos/equipos.
Sistemas de control de distribucin.
Control estadstica de procesos y
control estadstico de calidad.
33
5.- Paradigmas
Un paradigma es un conjunto de regulaciones y
reglas que:
1. Define lmites.
2. Dice que hacer para salir exitoso dentro de estos lmites.

El suceso es medido por los problemas

que se resuelven usando ests reglas o
regulaciones
34
Paradigmas comunes:

Nosotros no tenemos tiempo para ACR.

Nosotros decimos que la seguridad es el nmero uno,
pero cuando todo se viene abajo el costo es realmente el
nmero uno.
Esto es imposible de resolver.
Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20
aos.
Es un equipo viejo, es de suponer que falle.
Nosotros conocemos porque hemos estado aqu por 25
aos.

35
Paradigmas comunes:

Este es otro programa para el mes.

Nosotros no necesitamos datos para el ACR, porque
nosotros conocemos las respuestas.
Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas)
Sucedi la falla; lo mejor que podemos hacer es afilar
nuestras respuestas.
ACR eliminar los trabajos de mantenimiento.

36
37
Esquema General de Aplicacin de un ACR
Constituir el equipo
De trabajo

Empezar el rbol
Definir Recolectar y Lgico para
Preservar los datos Determinar causas
races

Escribir reportes y Desarrollar

Hacer la presentacin Recomendaciones y
Final. Planes de accin

38
1.- Constitucin del Equipo de Trabajo

Quienes son los miembros de un Equipo ACR?

El Analista Principal
El analista asociado.
Los expertos.
Vendedores.
Los crticos.

39
Caractersticas de Analista Principal

Imparcial.
Persistente.
Organizado.
Diplomtico.

40
Los desafos del equipo ACR
Cambios comunes que se enfrentan cuando se
forma un equipo ACR:
Desviar la disciplina ACR para ir a la solucin directa.
Debates de los miembros del equipo.
Aceptar las opiniones como hechos.
Miembros dominantes en el equipo.
Miembros renuentes en el equipo.
Irse por la tangente.
Defendindose entre los miembros del equipo.

41
Lista de tcnicas que pueden ayudar cuando se
organiza el equipo ACR:
Una sola persona habla a la vez.
No interrumpir.
Reaccionar a las ideas, no a la gente.
Separar los hechos de la sabidura convencional.

42
Cdigos de conducta del equipo
Todos los miembros debern estar a tiempo para las
reuniones programadas.
Todas las reuniones estarn en una agenda es para ser
seguida.
Todas las ideas sern odas.
Regla de los tres golpes.
Indicar en la pizarra los tpicos que no van a ser
tratados en la reunin aunque figuren en la agenda.

43
 La Estructura del rbol Lgico
Describe Evento Falla
(definicin del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias fsicas)
Hiptesis
Verifica hiptesis
Determina races fsicas
y verifica.

Determina races humanas

y verifica.

Determina races latentes

y verifica.
44
 2.-Definicin del Problema
Describe Evento Falla Caja Superior
(definicin del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias fsicas)

45
El Evento de Falla
Breve descripcin de un resultado indeseable que est
siendo analizado.
Este bloque debe ser un hecho.
Desde el punto de vista de la mquina, el evento es la
prdida de funcin de una pieza de equipo y/o proceso.
Desde el punto de vista de produccin, es la razn tiene
cuidado acerca de los resultados indeseables.
El evento es el ltimo efecto en la cadena de error.

Ej..:
Falla de la Bomba
repetitiva

46
Modo de Falla
Los modos son, mas all de una descripcin, de cmo el evento
ha ocurrido en el pasado.
Los niveles de evento y modo deben ser hechos.
Los modos son mas fciles de delinear, analizando los eventos
crnicos.

Falla de la Bomba
repetitiva

Motor Rodamiento Sello Eje

falla falla falla falla

47
Modo de Falla
Cuando se trata con eventos espordicos, no se tiene el lujo de
contar con datos anteriores as que solo se debe de contar con los
hechos el sitio del suceso.
La evidencia en la escena es crtica y se transforman en nuestros
modos.
Los modos son las observaciones que no son normales y
necesitan ser explicadas.

Homicidio

Fibras Posicin del

Cuchillo con Nota de
encontradas cuerpo sobre
sangre suicidio en la escena el suelo

48
Definicin del Problema

Qu? Qu ocurri?
Cundo? Cundo ocurri?
Dnde? Dnde ocurri?
Frecuencia N falla/ao.
Impacto Cul es la importancia del problema?
(Seguridad, Medio Ambiente, Produccin, Mantenimiento,
Frecuencia)

49
Este proceso no debe incluir las siguientes preguntas:
Quin? El objetivo es la prevencin y no un culpable.
Por qu? No aplica en la definicin sino en el anlisis.
Cmo? No aplica en la definicin sino en el anlisis.

50
Ejemplo: Falla una bomba en la lnea de embotellado
de bebidas gaseosas.
Que: Fugas en los sellos mecnicos en las bombas de
alimentacin de agua.
Cuando: A las 3:20 p.m., despus del cambio de turno
(la bomba estuvo en reparacin).
Donde: en la lnea de embotellado de gaseosas de 0,5 l.
Impacto:- Seguridad: Sin accidentes.
- Ambiente: Sin problemas ambientales.
- Produccin: 4 horas de parada no programada a
60 $/min. total de $14.400
- Mantenimiento: Costo reparacin $1.000
- Frecuencia: 4 veces en los ltimos 6 meses.

51
Ejemplo: Falla la Bomba B31

Paros en la bomba por

fugas de agua

52
Ejemplo: Falla la Bomba B31

Problemas crnicos de
rodillos de las fajas
transportadoras

53
Ejemplo: Molino de Caucho N 1

Problemas rotura de
engranajes en el Molino
de Caucho N 1

54
Ejemplo: Mezclador Interno

Paros improvistos del

Mezclador Interno
Guix 625

55
 Jerarquizacin de problemas:
Modelo de Criticidad de factores ponderados basado en la
teora del Riesgo - Cualitativo
Riesgo = Frecuencia x Consecuencia
Frecuencia = N de Fallas en un tiempo
determinado (problemas)

Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) +

Costos de Mtto + Impacto SHA)

56
 Criterio para la determinacin de Criticidad
Criticidad = Recurrencia de Eventos x Consecuencias
Consecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH)
Recurrencia de Eventos: Costo de mantenimiento:
- Psimo mayor 4 fallas/mes 4 - Mayor o igual a 20.000 $ 2
- Malo 1 4 fallas/mes 3 - Inferior a 20.000 $ 1
- Regular 0,5 1 fallas/mes 2
- Promedio 0,25 0,5 fallas/mes 1

Impacto Operacional: Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene:

- Parada inmediata de toda la produccin 10 - Afecta la seguridad humana/ambiente alto
- Parada parcial e influye en otros equipos 8 impacto 8
- Impacta en niveles de produccin o calidad 6 - Afecta las instalaciones causando daos
- Repercute en costos operacionales adicionales severos 6
asociados a disponibilidad 4 - Provoca daos menores (accidentes e incidentes)/
- No genera ningn efecto significativo sobre impacto ambiental bajo que viola normas
operaciones y produccin 1 ambientales 4
Flexibilidad Operacional: - Provoca molestias mnimas a instalaciones o
- No existe opcin de produccin y no existe al ambiente limpieza. 2
opcin de repuesto 4
- Hay funcin de repuesto compartido 2
- Funcin de repuesto disponible 1

57
 Matriz de Criticidad
Leyenda:
SC SC C C C
F 4
R C Crtico
E
C 3 SC SC SC C C
U SC Semi - Crtico
E
N 2
NC NC SC SC C
C NC No Crtico
I
A 1 NC NC NC SC C
Valor
10 20 30 40 50 Mximo: 200
CONSECUENCIAS
58
Definicin y Jerarquizacin de los problemas

Problemas identificados FE IO FO CM ISHA Consec Total Ranking

1 Sellos Mecnicos. B12 Recirculacin 4 8 2 1 8 25 100 C

6 Fugas en sistemas tubera vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC

3 Paros Compresor (Gas Hmedo) 2 8 4 2 6 40 80 SC

4 Fallas Vlvula Compresor. Hidrgeno 4 6 2 1 2 15 60 SC

5 Falla Sistema Soplado. Holln 2 6 4 1 4 29 58 SC

9 Taponamiento. Unidad 5 1 6 2 1 2 15 15 NC

7 Paros en torre 1 6 4 2 6 32 32 SC

10 Fallas Rodamientos-Motor 1 4 6 1 1 4 11 44 SC

2 Alta Temperatura - Moto reductor 12 3 8 2 2 8 26 78 SC

8 Paros por vibracin. Bomba Caldero 3 2 6 1 1 2 9 18 NC

FE = Recurrencia de Evento
IO = Impacto operacional
Total = FExConsec.
FO = Flexibilidad Operacional
Consec = (IOxFO) + CM + ISHA
CM = Costo de Mantenimiento
ISHA = Impacto Seguridad, Higiene, Ambiente

59
 Resultados de Criticidad
Leyenda:
3 1
F 4
R C Crtico
E
C 3 1
U SC Semi - Crtico
E
N 2
1 1 1
C NC No Crtico
I
A 1 1 1
Valor
10 20 30 40 50 Mximo: 200
CONSECUENCIAS
60
Paros de la Bomba B31
Evento: Fallas por fugas de agua
Cuantificacin del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 13 falla/ao

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 9000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) 132600 $

5 Tiempo reparacin 16 horas

6 Impacto en la produccin 950 $/hora

7 Penalizacin evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalizacin anual por fallas

(7 x 1) 197600 $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) 330200 $

61
 Evidencias Fsicas
Describe Evento Falla Caja Superior
(definicin del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias fsicas)

Evidencias reales
encontradas una vez que
ocurre el incidente o
evento de paro
imprevisto

62
 Falla de la Bomba Problema
repetitiva

Rodamiento
Evidencia Fsica
falla

Cmo
puede
Fatiga Sobrecarga ocurrir?

63
Evidencias Fsicas:
Son las evidencias reales encontradas una vez que ocurre el
incidente o evento de paro imprevisto

Falla de la Bomba Problema

repetitiva

Motor Rodamiento
Fuga en Sello
falla trabado
Evidencias Fsicas
Analizar Sntomas
Evidencia Fsicas

64
 Problemas crnicos de
rodillos de las fajas
90 % transportadoras 5%

Objetos pesados
Cojinete Fuga en Acumulacin
Corrosin caen sobre
trabado sellos de materiales
rodillos

Se debe aclarar con precisin cuales son las evidencias

fsicas reales

Observacin directa
Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas
respetadas en el tema
Recolectar informacin de una fuente de datos
65
Resumen de la informacin inicial a ser recolectada para
definir las evidencias fsicas reales:

La ubicacin fsica de los problemas

La ubicacin fsica de las partes
La hora del problema
Los operadores de turno durante el problema
Los mecnicos que repararon el equipo por ltima ves.
Lecturas de los instrumentos
Condiciones del ambiente y de la atmsfera
El tamao del derrame
La ubicacin del personal en el momento del problema
Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas
La distribucin fsica de la planta.

66
3. Empezar el rbol lgico para determinar
causas races
Una vez definida la caja superior y las evidencias fsicas,
que realmente es el inicio del rbol lgico, recin
empieza el anlisis. Para ello se debe de seguir el
siguiente proceso:

Analizar las evidencias fsicas.

Identificar las causas probables.
Verificar las causas races (primaria)
Presentar los hallazgos encontrados.

67
 Estructura del rbol Lgico
Describe Evento Falla Caja Superior
(definicin del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias fsicas)

Hiptesis

68
La Hiptesis
Lista de posibles mecanismos que provocan los eventos de
falla / modo de falla.
Responde a la pregunta: Cmo puede?
Como el evento de falla ha podido ocurrir.
Lgicamente, la hiptesis debe de ser verificada despus de
lo cual normalmente se convierte en una causa raz fsica.

69
 Validacin de la Hiptesis

Problemas de Secador

Cmo
Se apaga Desgaste de Fuga en Fallas de Ruptura del rotor Desgaste de
puede
La llama engranajes Los sellos La cadena De descarga La corona
ocurrir?

Cmo
puede Cadena Cadena
ocurrir?
20 % suelta rota
80 %
Hiptesis
Vlida

70
Informacin tcnica para validar la hiptesis:
Capturar las variables de operacin (informacin del
sistema de control, temperatura, presin, flujo, etc.)
Historiales de mantenimiento.
Libros diarios de eventos (incidentes).
Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no
destructivos, etc.)
Especificaciones de vibracin.
Informacin de compras.
Procedimientos de mantenimiento.
Procedimientos operacionales.
Datos sobre modificaciones del diseo.
Registros de entrenamiento del personal.
71
Personas a entrevistar:
Observadores.
Trabajadores calificados de mantenimiento.
Operadores.
Tcnicos de electricidad e instrumentacin.
Ingenieros/tcnicos.
Vendedores/proveedores.
Fabricantes (de partes y del equipo original)
Departamentos con procesos similares.
Personal de deposito y de recepcin.
Agentes de compras
Personal de seguridad.
Personal de calidad.
Expertos externos.
72
Para validar la hiptesis hay que
enfrentarse a una serie de
paradigmas

73
Ejemplo de la Bomba

Falla de la Bomba Problema

repetitiva

Motor Rodamiento Cmo

Fuga en Sello
falla trabado puede
Evidencias Fsicas
Analizar Sntomas ocurrir?
Evidencia Fsicas

Hiptesis Sellos Cmo puede

vlida desgastados ocurrir?

74
Hiptesis
Paros imprevistos en
El horno de destilacin

Evidencias Fsicas
Alarma de baja temperatura
Analizar los sntomas En SC / salida del horno
Cmo
puede
ocurrir?
Problemas en vlvula Problema del
De entrada de Sensor de
Combustible al horno temperatura

Cmo
Falla del puede Problema de
sensor cables Hiptesis
ocurrir?
Hiptesis
vlida
75
 La Estructura del rbol Lgico
Describe Evento Falla
(definicin del problema)
Describe los Modos Falla
(evidencias fsicas)
Hiptesis
Verifica hiptesis
Determina races fsicas
y verifica.

Determina races humanas

y verifica.

Determina races latentes

y verifica.
76
Tipos de Causas:

Causa Raz Fsica:

Envuelve materiales y cosas tangibles.
Causa Raz Humana:
Responde a la pregunta: Porqu?.
Fallas generadas debido a una intervencin inadecuada.
Causa Raz Latente:
Est relacionado con el sistema organizacional que emplea la
gente para tomar decisiones.

77
4. Desarrollar Recomendaciones y Planes de
accin

Todas las recomendaciones deben:

Eliminar o reducir el impacto de la causa.
Dar un aceptable retorno de la inversin.
No entrar en conflictos con proyectos de capital ya
programados.
Dar una lista que justifique los recursos y costos.
Tener un efecto Sinrgico sobre el sistema o proceso entero.

78
Identificacin e Implementacin de Soluciones
Generar Soluciones
Alternas

Jerarquizacin de la Relacin costo riesgo

solucin beneficio

Manejar resistencia al
cambio

Validar con el equipo

natural

Disear plan de
implementacin

Aplicacin de la
solucin
79
Tipo de Solucin

CRF: Torque de apriete inadecuado

Solucin: aplicar torque adecuado.
CRH: Incumplimiento del procedimiento.
CRL: Falta de adiestramiento, falta difusin
Solucin: Adiestrar a la persona, difundir el
procedimiento, charlas.

CR = Causa Raz

80
Tipo de solucin

Cuando existen varias alternativas de solucin se debe

analizar que alternativa es la mas rentable para la
organizacin.
Cuantificar la solucin actual y compararla con la
situacin futura.
Utilizar la metodologa de la evaluacin del riesgo
expresado en costos anuales equivalentes.

81
 Paros de la Bomba B31

Fuga en sellos Cmo puede

ocurrir?

Hiptesis/ Sellos Cmo puede

Raz Fsica desgastados ocurrir?

Raz humana Seleccin

inadecuada

Solucin: modificar el
Diseo original errneo/ Diseo por un sello de
Raz latente Capacidad por debajo del Mayor capacidad
Estndar de operacin real 2 posibles fabricantes

82
Paros de la Bomba B31
Evento: Fallas por fugas de agua
Cuantificacin del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 13 falla/ao

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 9000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) 132600 $

5 Tiempo reparacin 16 horas

6 Impacto en la produccin 950 $/hora

7 Penalizacin evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalizacin anual por fallas

(7 x 1) 197600 $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) 330200 $

83
Paros de la Bomba B31
Solucin propuesta: Reemplazar sello actual Fabricante 1
Cuantificacin del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 2 falla/ao

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 14000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) $

5 Tiempo reparacin 16 horas

6 Impacto en la produccin 950 $/hora

7 Penalizacin evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalizacin anual por fallas

(7 x 1) $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) $

84
Paros de la Bomba B31
Solucin propuesta: Reemplazar sello actual Fabricante 2
Cuantificacin del Riesgo

1 Frecuencia de Fallas 1 falla/ao

2 Costo de Mano de Obra 1200 $

3 Costo de Materiales 18000 $

4 Costos anuales en Reparar

(2 + 3) x (1) $

5 Tiempo reparacin 16 horas

6 Impacto en la produccin 950 $/hora

7 Penalizacin evento (5 x 6) 15200 $

8 Penalizacin anual por fallas

(7 x 1) $

Riesgo Total Anual

(4 + 8) $

85
5.- Preparacin del Reporte

El resumen ejecutivo.
Resumen del evento.
El mecanismo del evento.
La descripcin de la recoleccin de datos (Partes, Posicin,
Gente, Papel y Paradigmas).
Las recomendaciones para la eliminacin de la causa raz.

86
 La Seccin Tcnica
Las causas raz identificadas.
El tipo de causa raz.
El responsable para ejecutar las recomendaciones.
El tiempo estimado para su terminacin.
El plan detallado para ejecutar las recomendaciones.

87
 Apndices
Reconocimiento a todos los participantes
Las estrategias para la recoleccin de la informacin.
Mostrar en forma grfica el equipo de trabajo (especie de
organigrama)
Factores crticos de xito del equipo.
El rbol lgico.
Los medios de verificacin.
Criterios de aceptacin de las recomendaciones.

88
Evaluacin de la efectividad de las soluciones
Evaluar el
Proceso de
funcionamiento del
auditoria
equipo/sistema

Solucin No Desarrollar nuevas

efectiva? teoras

Si

Generacin de un Estandarizacin de la
informe y mejora
presentacin al
equipo gua

Definicin del plan

futuro

89