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Dermatitis atpica

CONCEPTO
La dermatitis atpica (DA) o eccema atpico, es el proceso inflamatorio crnico
de la piel ms frecuente en la edad peditrica.

La inflamacin puede estar


mediada por IgE

se caracteriza por alteraciones


cutneas de morfologa y
distribucin tpicas
prurito intenso de predominio
nocturno y evolucin crnica
recidivante.
Se caracteriza por remisiones y exacerbaciones

La etapa aguda se
manifiesta por eritema,
edema, exudado

la crnica por
liquenificacin
Afecta a todos los grupos
tnicos y se observa por igual
en ambos gneros.

escolares y adolescentes
el Estudio Internacional
de Asma y Alergias en los
Nios

prevalencia entre 1 y
El 45% de los casos empieza en los
primeros seis meses de la vida
20% a nivel mundial
alcanza 60% durante el primer ao
llega a 85% a los cinco aos.
el 50% de los el 75% rinitis
pacientes tendr asma alrgica

evolucin que se
conoce con el
nombre de

marcha alrgica
o atpica.

afecta de forma
significativa la calidad
la DA impone una de vida de los
carga econmica pacientes y sus
importante familias
FACTORES DE RIESGO (Agente)
Alergenos.
trigo

huevo

pueden tener IgE


Los nios en contra de Leche
con DA algunos alimentos

soya

cacahu
ate

slo un 33% de los


pacientes con DA tienen sntomas clnicos
inducidos por los
alimentos.

Despus de los tres aos de edad, la alergia alimentaria frecuentemente desaparece

pero la sensibilizacin a los alergenos inhalables se hace comn


Microorganismos.
La mayora de los pacientes est colonizada
con Staphylococcus aureus

tienen exacerbaciones despus


de una infeccin con este
microorganismo

secreta toxinas llamadas


superantgenos

las cuales inducen resistencia a los corticoesteroides


estimulan
linfocitos T
favorecen la gravedad del padecimiento

Adems, la levadura oportunista Malassezia sympodialis tambin favorece la


inflamacin
Husped
Su alta ocurrencia familiar y una tasa de concordancia de:

80% en gemelos monocigticos


20% en los dicigticos indican un componente gentico.

el patrn
hereditario no sigue un patrn mendeliano

varios locus
se han
identificado asociados al
padecimiento,
genes

las regiones identificadas incluyen: 3q21, 1q21, 17q25, 20p, 16q, 5q31
Ambiente

el sudor
el sudor queque
irrita aa la
irrita la piel
piel
El clima seco
el ciclo
son factores que prurito-
los vestidos
los vestidos de despiertan rascado
lana
lana

las fibras
sintticas

los jabones
duros

desencadenan
recadas
con muchas sales de
potasio

se ha considerado al estrs un factor agravante de la DA.


PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
Es fundamental explicar al paciente y a sus padres la importancia que tiene los
ambientes familiares y escolares agradables. Procurando hbitos saludables.
Proteccin especfica
La alimentacin con leche
materna exclusiva
si es insuficiente, se puede
utilizar una
durante los primeros seis
meses de vida

frmula hipoalrgica, parcial o


puede brindar una extensamente hidrolizada.
proteccin para el

desarrollo de enfermedades
atpicas

en los nios con


historia familiar
de alergia
deben evitarse sustancias irritantes que
fibras sintticas,
favorezcan el prurito
Lana

por ejemplo ropa spera


evitar:

suavizantes

Blanqueadores

no usar esponja ni estropajo

secar la piel suavemente evitando el tallado con la toalla

evitar los climas extremosos y cambios bruscos de temperatura,


emplear lubricantes (cold cream) despus del bao
PERIODO PATOGNICO .Etapa subclnica. Fisiopatogenia
LaLaenfermedad
enfermedadsese
caracteriza
caracteriza un aumento en la perdida
transepitelial de agua.

por piel seca


Las lesiones agudas
tienen una marcada
infiltracin de

mastocitos
mastocitos
linfocitos T
clulas presentadoras
de antgeno

que fijan IgE


yyestn
estnaamenudo
menudoasociadas
asociadas
concitocinas
con citocinasTh2
Th2(IL-4
(IL-4eeIL-IL-
13).
13).
las lesiones crnicas muestran

remodelacin del tejido causado


por la

incremento
inflamacin
en el depsito
crnica
liquenificacin de colgena

y un infiltrado de

macrfagos
linfocitos T

eosinfilos

involucrando citocinas Th1 (IL-12 e IL-8, IL-11, GM-CSF y TGF-1).


Los pacientes tienen una marcada sensibilidad

para el prurito

manifestada por rascado

despus de
cambios en la humedad exponerse a
exposicin a irritantes

alergenos sudoracin excesiva.

La mayora de los pacientes tiene IgE srica total elevada (>100 kU/L)

IgE especfica contra :

alergenos (alimentarios y ambientales)


y antgenos microbianos (S. aureus, enterotoxinas, C. albicans o M. sympodialis).
Etapa clnica. Sintomatologa

La distribucin de las lesiones vara con la edad del paciente.


La topografa clsica distingue tres etapas:

a) lactante
b) preescolar y escolar
c) adolescente.

La DA se caracteriza por evolucin crnica con


exacerbaciones y remisiones, excepto en los casos severos
(6%) donde la enfermedad es continua.
Las etapas clnicas son dos:

1) aguda (prurito intenso, ppulas


eritematosas, excoriaciones, erosiones y un
exudado seroso)

2) crnica (liquenificacin y costras hemticas).


Variantes clnicas (Lactante).
Inicia entre los dos y seis meses de edad
afecta en principio a mejillas, mentn, piel cabelluda y la regin retroauricular de
donde pueden extenderse al tronco y diseminarse.

Las lesiones incluyen :

ppulas y vesculas
de contenido
seroso
en ocasiones
acompaadas de
costras hemticas
muy pruriginosasy El 50% de los casos mejora a los tres
aos de edad y se eleva a 75% en
liquenificacin.
los adolescentes.
Preescolar y escolar.
Empieza
Empiezaentre
entrelos
los44yy10
10aos
aosdedeedad
edad
en
enesta
estaetapa
etapalas
laslesiones
lesionestienden
tiendena alalacronicidad
cronicidady liquenificacin
y liquenificacin

afectando con mayor


mayor
frecuencia:
pliegues de codo yy pies.
huecos poplteos

Cuello prpados Muecas


Adolescente. Comienza despus
de los 12 aos

superficies
flexoras

Las reas involucradas pies.


incluyen

manos

cara (principalmente regin


periorbitaria)

La erupcin se caracteriza por


lesiones gruesas y secas,
ppulas confluentes
grandes placas de liquenificacin.
Los sntomas tienden a
desaparecer con el
crecimiento y menos del 20%
tiene enfermedad activa en
la edad adulta

casi todos conservan


algn estigma de la
enfermedad, siendo las
ms frecuentes: xerosis
durante los perodos de
humedad baja y
dermatitis de las manos
Las complicaciones que enmascaran la enfermedad son las
infecciones cutneas con
S. aureus,
C. albicans,
M. sympodialis
virus herpes.

La intensidad del padecimiento y la calidad de vida del nio y


sus familiares se pueden dividir en cuatro categoras

Piel
Piel limpia
o clara
Grave

Leve
Moderada
Piel limpia o clara: sin evidencia de la enfermedad

Leve: reas de piel seca, rascado infrecuente, poco impacto sobre las
actividades diarias y sin alteracin del sueo.
Moderada:

reas de piel seca

rascado frecuente

Excoriaciones

liquenificacin
localizada,

alteraciones del sueo.

moderado
impacto sobre
enrojecimiento, las actividades
diarias
Grave fisuras
fisuras
exudado
exudado
seroso
seroso

hiperpigmentaci
hiperpigmentaci
nn

descamacin
descamacin

y limitacin de reas
reasextensas
extensas
las actividades dedepiel
pielseca
seca
diarias
sangrado
sangrado

rascado
rascado
incesante
incesante
insomnio
enrojecimie
enrojecimie
nto,
nto,
eccema
eccema
excoriaci
liquenificaci
liquenificaci
ones
nn
PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnstico temprano
La DA
no tiene un signo especfico en la piel
ni un hallazgo histolgico
O un marcador de laboratorio caracterstico.

Se diagnostica
sobre
bases clnicas
historia del paciente, de
su familia
aparicin de una
erupcin.
Rajka, y Hanifin, establecieron una serie de criterios diagnsticos que con
posterioridad fueron consolidados en una lista nica que ha sido aceptada en
forma internacional

La lista se divide en
criterios bsicos y
menores

considerando el
diagnstico cuando
existen tres o ms
criterios bsicos y tres
o ms menores
los pliegues
infraorbitarios de
Dennie-Morgan
Algunas son
inespecficas
,son comunes
en la DA
la
hiperlinearidad
palmar
tienden a
apoyar el
diagnstico
la catarata
subcapsular anterior pero relativamente
especficas.

queilitis del labio


son menos
superior
frecuentes

el eccema del
pezn
la National Institute for Health and Clinical Excellence en Inglaterra,
propuso que se puede diagnosticar a los nios cuando presentan
comezn en la piel y tres o ms de las siguientes caractersticas:

Dermatitis flexural visible (pliegues antecubitales o poplteos) o


dermatitis visible en las mejillas y/o reas extensoras en los
lactantes.
Historia de dermatitis flexural o de mejillas y/o reas extensoras en
los lactantes.
Historia de piel seca en los ltimos 12 meses.
Historia personal de asma o rinitis alrgica (o historia de
enfermedad atpica en un familiar de primer grado en nios menores
de cuatro aos).
Inicio antes de los dos aos de edad (no tiene valor en menores de
cuatro aos).
Diagnstico diferencial
Se debe tener presente:

dermatitis
dermatitisseborrica
dermatitis seborricao
seborrica oode
decontacto
de contacto
contacto

psoriasis,
psoriasis,
psoriasis,

procesos
procesos (escabiasis, dermatofitosis)
infecciosos
infecciosos
enfermedades
enfermedades (ictiosis, sndrome de Netherton)
congnitas
congnitas

enfermedades
enfermedades (linfoma cutneo de clulas T, histiocitosis X)
neoplsicas
neoplsicas

inmunodeficiencias
inmunodeficiencias (, sndrome de Bruton,
Agammaglobulinemia

desrdenes
desrdenes deficiencia de zinc, deficiencia de piridoxina,
fenilcetonuria)
metablicos
metablicos
Tratamiento oportuno

Se requiere de un tratamiento escalonado

que tome en cuenta la gravedad y el control


de la enfermedad

los factores desencadenantes

el efecto sobre la calidad de vida del paciente


y sus familiares
se presenta un esquema en forma de escalera donde se muestran los pasos
teraputicos y las recomendaciones para cada caso.
En caso de recada, se debe subir un paso utilizando corticoesteroides tpicos
hasta dos das despus de que los sntomas han desaparecido, bajando despus a
la terapia de mantenimiento.
Tratamiento tpico
Lubricantes.
A causa del intenso prurito e inflamacin, la lubricacin e hidratacin de la piel
son indispensables.
Se debe ofrecer a los
pacientes lubricantes
(emolientes o cold cream)

sin perfume para uso diario

insistiendo en prescribir grandes


cantidades (250 - 500 g, a la
semana)

En forma adicional se
pueden emplear para la hidratacin intensiva
preparaciones tpicas
con urea

adicionar cido saliclico para el manejo de las


a un lubricante lesiones hiperqueratsicas
Corticoesteroides tpicos (CET).
herramienta ms importante
para el manejo de las
manifestaciones aguda

la ansiedad paterna por en un 25% de los


sus efectos secundarios casos impide el
es muy elevada (70- cumplimiento de la
80%) teraputica

el mdico debe discutir con los familiares las bondades y los riesgos del
tratamiento
enfatizando que los beneficios sobrepasan los peligros cuando se utilizan en
forma correcta.
La potencia de los CET debe de adecuarse a la
intensidad del padecimiento y al sitio afectado,
por ejemplo:

Potencia baja para DA leve.


Potencia media para DA moderada.
Potencia alta para DA grave.
No utilizar preparaciones de potencia muy
alta sin la supervisin del especialista.
se deben utilizar los
de potencia baja.

potencia media y alta en


sitios vulnerables debe ser
por tiempo corto.

Se pueden aplicar una o dos veces al da durante una a dos semanas slo en los sitios de enfermedad
activa.

Los esteroides de potencia alta no deben usarse en nios menores de un ao


Los productos disponibles difieren en potencia que en general, se divide en
cuatro categoras:
baja,
media (2-25 veces ms potente que hidrocortisona),
alta (100-150 veces ms potente que hidrocortisona)
muy alta (600 veces ms potentes que hidrocortisona).
Terapia de compresas.
Se ha demostrado compresas hmedas cubierta con un vendaje
sobre una capa de emolientes en combinacin con esteroides
tpicos son benficas en el tratamiento de reas liquenificadas.
Sin embargo, no deben emplearse en los nios cuando la piel est
infectada
Antimicrobianos tpicos.
La piel de los pacientes con
Los antispticos
DA est con intensidad
locales
colonizada con S. aureus,

como el triclosan
(Irgansan)
el tratamiento la clorhexidina
(Cristalcrom),

pueden utilizarse
formas leves y localizadas de
como una terapia
estas infecciones secundarias
adicional

pueden mejorar con el empleo para disminuir la carga


de antimicrobianos tpicos. bacteriana
Tratamiento sistmico
Antihistamnicos orales.
El valor teraputico de los antihistamnicos H1 de
primera generacin clsicos reside con prioridad en
sus propiedades sedantes, por lo que pueden ser de
ayuda en el manejo de las recadas asociadas a prurito
intenso.
DA severa
Los escolares urticaria se pueden beneficiar de un
que presentan agregada curso con anti-H1 no sedantes
prurito intenso

los lactantes pueden


recibir un anti-H1
sedante
cetirizina, zyrtec;
levocetirizina,
xuzal; loratadina,
dimegan;
desloratadina,
aviant; ebastina,
difenhidramina, evastel;
benadry, fexofenadina,
clorfeniramina, Cloro-
Trimetn; e
allegra).
hidroxicina, atarax)
Antimicrobianos.
El tratamiento con antibiticos sistmicos est indicado para la
diseminacin de las infecciones bacterianas secundarias (en primer lugar
S. aureus).
Las penicilinas semisintticas (flucloxacilina, floxapen T-5; o
dicloxacilina, posipen) por 7 a 10 das son en general efectivas.
Inhibidores de calcineurina tpicos
(ICT).
Pimecrolimus y tacrolimus, constituyen una terapia tpica antiinflamatoria e
inmunomoduladora libre de esteroides.
En general, pimecrolimus crema al 1%
tacrolimus ungento al 0.03% estn aprobados para el tratamiento de la DA a
partir de los dos aos.
La potencia antiinflamatoria de tacrolimus 0.1% es similar al de los esteroides con
potencia media
han demostrado un buen perfil de seguridad por perodos de
tratamiento de hasta dos aos con pimecrolimus y de hasta cuatro
aos con tacrolimus.
El efecto secundario ms frecuente, es una sensacin transitoria de
quemazn.
estos medicamentos solo deben utilizarse como segunda lnea de
tratamiento y su empleo en nios menores de dos aos est
contraindicado.