ASMA

FISIOPATOLOGIA Y CUADRO CLNICO,

Dr.Efrain Estrada choque.

Especialista en Enfermedades Respiratorias
 Definicin

El asma es un desorden cronico inflamatorio de la va area

en el cual muchas clulas y elementos celulares juegan un
rol. La inflamacin crnica causa un incremento en la
hiperreactividad de la va area que lleva a episodios
recurrentes de sibilancias, falta de aire, opresin torcica y
tos, particulamente en las noches o temprano en la
maana. Estos episodios estn usualmente asociados a e
obstruccin al flujo areo que es reversible ya sea
espontneamente o con tratamiento.

GINA 2004.
La obstruccin de la va area es la
responsable de los sintomas . Se desarrolla
de forma brusca o empeorar a pesar del
tratamiento hasta IRA grave, y est
influenciada por :
El edema y la inflamacin de la pared
La hipersecreccin de moco bronquial
La contraccin de la musculatura lisa .
La contribucin de cada uno es diferente de
un enfermo a otro, vara en el mismo
paciente. Lo que va a condicionar la forma de
presentacin clnica como su respuesta al
tratamiento.
 EDEMA

EDEMA ESPASMO

SECRESION ESPASMO
SECRECION
FISIOPATOLOGIA DE LA OBSTRUCCION BRONQUIAL

Hay un incremento
de la resistencia al
flujo de aire que
ingresa por la va
area, y se expresa
clnicamente por
accesos de dsnea,
tos y sibilancias de
duracin variable
con perodos
intercrticos
asintomticos.
La inflamacin es la clave en el desarrollo del
asma .
Las vas areas estn infiltradas por clulas
inflamatorias, que causan dao del epitelio y
edema de la mucosa . Por liberacin de
mediadores inflamatorios desde los mastocitos,
macrfagos y clulas epiteliales, estimulan la
migracin y activacin de un infiltrado
inflamatorio de eosinfilos y neutrfilos. Se
liberan leucotrienos que aumentan el infiltrado
celular.
La consecuencia injuria epitelial, el
incremento en la respuesta de la musculatura
lisa bronquial y la obstruccin al flujo areo .
FISIOPATOLOGA

La gravedad y la
frecuencia con que
aparecen los
sntomas varan
ampliamente de un
paciente a otro
FISIOPATOLOGIA

La injuria epitelial conduce a un incremento

de la permeabilidad y sensibilidad a los
alergenos inhalados, irritantes y mediadores
inflamatorios, y a una trasudacin de fluidos
y de secrecciones bronquiales respiratorias.
La broncoconstriccin es un mecanismo de
defensa frente a estas agresiones, como la
inhalacin de sustancias txicas, alergenos,
infecciones virales o aire fro por ejemplo.
La severidad de la hiperreactividad, se
correlaciona habitualmente con la severidad
de la enfermedad .
Broncoconstriccion

Normal Durante la crisis

P Howarth
 Asthma: an evolving concept
REMODELACION DE LA VIA AEREA

Bronchial
mucosal
biopsies
Broncho-
alveolar
lavage
Remodelling

Inflammation

Bronchospasm
1975 1980 1985 1990 1995 2000

J Bousquet Berlin 1999

 FISIOPATOLOGIA

FUNCIONES DEL EPITELIO

BRONQUIAL EN EL ASMA:
Procesamiento y presentacin del antigeno.

Influencia en sintomas y funcin de

la va area.
Secrecin de moco.
Secrecin de mediadores de la inflamacin.
Modulacin del sistema nervioso autonomo.
Promocin y mantenimiento de la
inflamacin crnica de las vas
areas.
Mediadores qumicos y enzimas de la inflamacin

Clula Mediador Quimico Efecto

Clula Cebada LTC4, LTB4, TXA2, PGD2 Broncoconstriccin
Heparina Dao tisular
PAF, 15 HETE Secrecin de moco
Carboxipeptidasas, triptasa Hidrlisis proteinas
Factor quimiotctico Quimitaxis
Eosinofilo LTC4, 15 HETE Permeab.Vascular
PG12 Vasodilatacin
Superoxidasa Dao tisular
Neutrofilo Mieloperoxidasa,Exoglucosidasa Dao tisular
LTC4, PAF, PGF2 bidem
Basofilo LTD4, Histamina Broncoconstriccin
Permeabilidavascular
Asma Remodelacion cambios
estructurales

Fibrosis subepitelial
Alteraciones msculo liso
Reorganizacin matriz
extracelular
Descamacin clulas
epiteliales
Incremento de las clulas
productoras de moco

Patologia Hooks.2003
REMODELACION DE LA VIA AEREA.

Normal Asmatico
P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
 ASMA
Virus

Alteracin Alteracin
? epitelial neurolgica
CAUSALES
FACTORES

Alergeno Respuesta
inmunolgi Inflamacin
ca
PREDISPONENTES
FACTORES

Gentica H
I Alteracin del msculo
Humo de tabaco P liso
...otros... E Mayor grosor y rigidez de la
R pared
R
Ejercicio E
DESENCADENANTES

Ritmo circadiano A
C
FACTORES

Crisis
DE CRISIS

Alergeno T
Emociones I
Aspirina V
-bloqueadores I asmtica
D
...otros... A
D
 Asma Factores que aumentan la
respuesta bronquial

Exposicin a antgenos (1-3 semanas)

Sensibilizacin ocupacional (meses)
Infecciones respiratorias (3-6 semanas)
Contaminacin ambiental (1 semana)
Irritante qumico (das a meses)
Tabaco incierto

Patologia Hooks.2003
INFLAMACIN AGUDA Y CRONICA EN ASMA
Inflamacion
Aguda

Respuesta
a esteroides

Inflamacion crnica

Cambios estructurales Cambios estructurales

Tiempo
 PATOGNESIS: RITMO BIOLGICO, RITMO
FISIOLGICO, PROCESO PATOLGICO

Regulacin circadiana afectada por el

ciclo sueo-vigilia.
Temperatura del cuerpo y circulacin de
histamina que puede contribuir a la
hiper-reactividad bronquial .
Bronco-constriccin nocturna que
ocurre en todo el gnero humano.
Disminucin de la accion
antiinflamatoria por disminucin de los
glucocorticoides circulantes
 QU ES EL ASMA INDUCIDA POR
EJERCICIO?
Es una condicin en la cual la actividad fsica
vigorosa es el disparador del estrechamiento de la
va area. Respuesta anormal a un estmulo no
inmunolgico.
Importante identificar; Respuesta positiva en 80-
90% de pacientes asmticos. Bronco-constriccin
inducida por ejercicio en 50% de pacientes con
rinitis alrgica y 10% de atletas normales.
 Factores
Importantes
Inflamacin de la va area, hay incremento
de eosinfilos y neutrfilos en este horario .
Aumento de la concentracion
de citokinas proinflamatorias
Aumento de IgE nocturna
Pico de histamina con activacin de
mastocitos> Excrecim de leucotrienos
 PATOGNESIS

EJERCICIO VIGOROSO

INCREMENTO DEMANDA OXGENO

INCREMENTO FRECUENCIA RESPIRATORIA

AIRE FRIO Y SECO

ESTMULO MASTOCITO, MEDIADOR PARA ESPASMO EN

LA VA AREA
 Asma
Asma inducida
inducidapor
porejercicio
ejercicio

es ms comn en nios.
la respuesta est en relacin a la sensibilidad de la va
area.
la obstruccin de la va area se inicia entre los 5 y 10
puede remitir espontneamente; la obstruccin no suele
ser prolongada.
la severidad del episodio depende del tipo de ejercicio y
del ambiente.

GINA 2006
 ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO

MEDICO

ENTORNO
PADRES SOCIAL

PACIENTE
 Factores de Riesgo

Del Huesped:
Predisposicion genetica
Atopia
Hiperreactividad de la via aerea
Genero
Raza / Etnia

GINA 2004
 Factores de Riesgo

Del Ambiente:

Alergenos de interiores y exteriores.

Contaminacin del aire en interiores y exteriores.
Infecciones respiratorias.
Ejercicio e hiperventilacin.
Cambios en el clima.
Dioxido sulfrico
Alimentos, aditivos, drogas.
Emociones extremas.
Fumado de Tabaco (activo y pasivo).
Irritantes como spray y pinturas.

GINA 2006
 Factores de Riesgo

Del Ambiente:
Factores que influyen en la susceptibilidad para desarrollar asma en
individuos predispuestos:
Alergenos de interiores:
caros domsticos
Alergenos animales
Alergenos de cucarachas
Hongos, mohos, levaduras.
Alergenos de exteriores:
Plenes
Hongos, mohos, levaduras.
Sensibilizantes ocupaciones
Fumado de Tabaco:
Pasivo
Activo

GINA 2004
 Predisposicion Genetica

Recientemente se ha descrito que en los

cromosomas 5q31 y 11q13, puede estar el gen
hereditario del asma como el relacionado con la
regulacin de los niveles sericos de IgE, activacin
eosinofilica y respuesta a corticoesteroides, IL4 y
IL5,

GINA 2004
 Factor Prematuridad

Se ha reportado mayor incidencia de sntomas

respiratorios en nios prematuros o con bajo peso
al nacer, probablemente asociado con
anormalidades anatomicas persistentes de las
vas areas y mayor riesgo de infecciones.

GINA 2004
 Asma e infeccion

Fisiopatologa
Clulas inflamatorias
Clulas epiteliales
Citoquinas
Leucotrienos
Subs. Vasoactivas
Sistemas nervioso autnomo
Molculas de adhesin

GINA 2004
 Asma e infeccion

Patgenos relacionados:
Virus
Virus sincitial respiratorio
Virus respiratorios
Bacterias
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Otras

GINA 2006
 Asma e infeccion

Virus sincitial respiratorio

70% de las infecciones respiratorias en
nios menores de 2 aos
Bronquiolitis (Broncoespasmo)
Asma en la primera decada de la vida
Patognesis del Asma
Exacerbacin

GINA 2006
 Asma e infeccion

Virus sincitial respiratorio

Hiptesis asociadas al desarrollo de HRB
La infeccin afecta el crecimiento pulmonar o altera
el sistema inmune
Se infectan solo los que tienen cierta predisposicin
Ambos factores

GINA 2006
 Asma y alergia alimentaria

Observamos en la prctica clnica diria una gran preocupaion

con los aditivos alimentarios (colorantes, preservantes,
flavorizantes, edulcorantes etc.).
Ahora la mayor parte de alimentos industrializados tienen uno o
mas aditivos.
El asma causada por aditivos es de ocurrencia rara.
Dentro este pequeo nmero de casos, los aditivos mas
comumente comprometidos son los sulfitos que estan presentes
en mayores proporciones, en frutas secas, jugos artificiales,
vinos, papas fritas industrializadas, conservas, vinagre, cervesa
y mariscos.

GINA 2006
Clnica

Episodios de jadeo,
sibilancias y opresin
torcica.
Variabilidad estacional.
Historia familiar de asma o
atopia.

GINA 2006
 CUADRO CLINICO

Signos prodrmicos relacionados con atopias:

Rinitis.
Dermatitis.
Conjuntivitis.

Sntomas respiratorios:
Sibilancias.
Tos.
Expectoracin.
Disnea.
 Clnica

Sintomas enpeoran durante la noche .

Ocurre entre 1 y 5 de la maana. sibilancias y opresin
toracica.
Al amanecer se van modulando los sintomas aun sin
tratamiento por reduccion de los mecanismos
fisiopatologicos que lo generan.aumento de catecolaminas
y corticoides.

GINA 2006
Clnica

Indicios claves para diagnosticar Asma:

Sibilancias (examen de trax normal, no excluye asma).
Historia de: tos (noche), sibilancias recurrentes, disnea recurrente,
opresin torcica recurrente.
Sntomas ocurren o empeoran en la noche, despertndolo.
Sntomas ocurren o empeoran con: ejercicio, infecc virales,
animales c/pelaje, caros domsticos del polvo, humo, polen,
cambios de temperatura, emociones fuertes, sustancias
qumicas en aerosol, medicamentos.
Limitacin al flujo areo variable y reversible:
FEP 15 % q5-20 minutos despus de 2 agonista
FEP vara 20 % de la medicin matutina en relacin a la de 12 horas despus en px
usando 2 agonista y 10% en los que no usan.
FEP 15 % despus de 6 minutos de correr o ejercicio.

GINA 2006
 Diagnstico
Preguntas para considerar el diagnostico de
asma:
1. El paciente ha tenido un ataque o
ataques recurrentes de sibilancias?
2. El paciente ha tenido tos molesta en la
noche?
3. El paciente ha tenido jadeo o tos despus
del ejercicio?
4. El paciente ha tenido jadeo, opresin
torcica o tos despus de la exposicin
alergenos del aire o contaminacin?
5. Los resfriados del paciente se van al
pecho o toman ms de 10 das en
resolverse?
6. Son los sntomas mejorados por
tratamiento apropiado para asma?
Cuestionario para asma de la Unin Internacional
contra la Tuberculosis y Enfermedades
Pulmonares:
1. Alguna vez tiene sibilancias o silbido en su
pecho?
2. Alguna vez tiene un ataque de respiracin
cortada que viene luego de actividad
extenuante?
3. Alguna vez se ha despertado con un
ataque de sibilancias?
4. Alguna vez se ha despertado con un
ataque de tos?
5. Alguna vez ha tenido un ataque de
respiracin cortada, que apareci durante
el da cuando estaba en reposo?
GINA 2006
 Asma-Clinica
Sntomas que ocurren o empeoran en Presencia de:

Ejercicio
Infeccin viral
Tabaquismo
Exposicin a animales o pieles
Humedad
Polen
Cambios de clima
Cambios emocionales
irritantes ambientales

Menstruacin
 Asma
Diagnstico diferencial:
Rinitis/sinusitis
Cuerpo extrao
Disfuncin cuerda vocal
Anillos vasculares
Laringotraqueomalacia
Estenosis traqueal
Broncoestenosis
Crecimientos ganglionares
Bronquiolitis (viral)
Fibrosis quistica
Displasia broncopulmonar
Cardiopata
Reflujo gastroesofgico
 Asma
Diagnstico diferencial:
EPOC
Cardiopata
Embolismo pulmonar
Disfuncin laringea
Cncer
Eosinofilias pulmonares
Tos secundaria a drogas
Disfuncin cordal
Reflujo gastroesofgico
Rinitis/sinusitis
 DIAGNOSTICO

El Dx de asma debe considerarse cuando:

Los sntomas se presentan de intensidad
variable.
Los sntomas son desencadenados por diversos
estimulos.
Los sntomas nocturnos despiertan al paciente o
aparecen en las primeras horas de la maana.
Desaparicin de sntomas espontneamente o
con broncodilatadores.
Los pacientes tienen antecedentes de alrgias
personales o familiares.
Los pacientes tienen historia de rinitis alergica.
DETECCION CLINICA DEL PACIENTE DE
ALTO RIESGO

LEVE INTERMITENTE:
Sntomas respiratorios igual o menos de dos
veces a la semana.
Asntomatico entre exacervaciones.
Exacervaciones breves ( de horas a pocos das),
intensidad variable.
Sntomas nocturnos menos de dos veces por
mes.
Funcin pulmonar: FEV1 o PEF => 80% del
predicho.
DETECCION CLINICA DEL PACIENTE DE
ALTO RIESGO

ASMA LEVE PERSISTENTE:

Sntomas > 2 veces a la semana pero < de 1 vez
al da.
Las exacervaciones pueden afectar la
actividad.
Sntomas nocturnos > 2 veces al mes.
Funcin pulmonar: FEV1 o PEF= > 80% del
predicho basal.
DETECCION CLINICA DEL PACIENTE DE
ALTO RIESGO

ASMA MODERADA PERSISTENTE:

Sntomas diariamente.
Uso diario de agonistas beta 2 adrenrgico, inhalado
de accin rpida.
Las exacervaciones afectan las actividades.
Exacervaciones => 2 veces a la semana, pueden durar
das.
Sntomas nocturnos > 1 vez a la semana.
Funcin Pulmonar: FEV1 o PEF >60% e =<80% del
predicho basal.
 DETECCION CLINICA DEL PACIENTE DE
ALTO RIESGO

ASMA SEVERA PERSISTENTE:

Sntomas continuos.
Actividad fsica lmitada.
Sntomas nocturnos frecuentes(diario).

Funcin pulmonar FEV1 o PEF < 60% del

predicho basal, PEF con variabilidad > 30%.
Valoracion de la gravedad

GINA 2004
Valoracion flujometria

GINA 2006