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CAPITUOIV
Aplicar en forma
sistemtica una
metodologa de
anlisis de causas,
que es una de las
etapas ms
importantes en la
investigacin de
accidentesdetrabajo
Enellasepuedenapreciartresetapas:
Fallos iniciales: esta etapa se caracteriza por tener una elevada tasa de
fallos que desciende rpidamente con el tiempo. Estos fallos pueden
deberse a diferentes razones como equipos defectuosos, instalaciones
incorrectas, errores de diseo del equipo, desconocimiento del equipo
por parte de los operarios o desconocimiento del procedimiento
adecuado.
Fallos normales: etapa con una tasa de errores menor y constante. Los
fallos no se producen debido a causas inherentes al equipo, sino por
causasaleatoriasexternas.Estascausaspuedenseraccidentesfortuitos,
malaoperacin,condicionesinadecuadasuotros.
ACTOY
CONDICION
SUBESTANDAR
CONTROLDEPERDIDAS
ComorealizarunaInvestigacin
Las tcnicas de seguridad pueden definirse como el conjunto de
actuaciones, sistemas y mtodos, dirigidos a la deteccin y
correccindelosdistintosfactoresderiesgoqueintervienenenlos
accidentesdetrabajoyalcontroldesusposiblesconsecuencias.La
investigacindeaccidentesesunaactuacinpreventivacuyopunto
de arranque es, paradjicamente, la previa existencia de un
accidente de trabajo. Esta tcnica tiene como objetivo la
identificacin de errores u omisiones en los sistemas de seguridad
empleadoshastaesemomentoyquesehanmostradoinsuficienteso
ineficaces para evitar la aparicin de un accidente. Su utilizacin
persigueelaprovechamientodelaexperienciaquepuedededucirse
delosfallosoerroressucedidos,enlabsquedadesolucionespara
que estos, a ser posible, no vuelvan a repetirse. Su importancia
radicaenlapropiaobjetividaddelosdatosdeunhechoconsumado.
Un accidente nos indica la existencia real de un riesgo que, no
detectado o infravalorado previamente, conocemos a travs de sus
consecuencias. El registro de estos casos y su tratamiento
estadsticoproporcionandatossobrecmo,dnde,cundoycuntos
accidentes se producen, pero no informan sobre por qu ocurren
(causasdelosaccidentes).
METODODELSCRA
METODODEANALISISDELA
CADENACAUSAL
FALTA DE CONTROL CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS ACCIDENTE PRDIDA
1. Sistema INCIDENTE
ACCIDENTES
Destruccin de tejidos
(productos corrosivos),
Intoxicaciones, irritaciones
La energa trmica
Las radiaciones ionizantes produce:
producen: Hipotermias, lipotimias,
deshidratacin, calambres
Destruccin de tejidos,
musculares, golpe de calor,
anemias, esterilidad, cancer quemaduras deprimer, segundo
y tercer grado
La energa elctrica
produce:
Electrocucin (contactos directos e
indirectos), quemaduras (por arco
electrico)
COMPORTAMIENTOS
ACTOS QUE PODRAN DAR
PASO A LA
SUBESTANDARES OCURRENCIA DE UN
ACCIDENTE
CAUSAS
INMEDIATAS
CIRCUNSTANCIA QUE
CONDICIONES PODRAN DAR PASO A
SUBESTANDARES LA OCURRENCIA DE UN
ACCIDENTE
CAUSAS BSICAS
ElMtododeinvestigacinrboldeCausasayudar
al participante a mejorar la gestin y control de la
Prevencin de Accidentes e incidentes industriales, al
saber reconocer lascausasdelos accidenteshastasus
orgenes, con el propsito de tomar las medidas de
prevencinparaevitarsusocurrenciasoqueelmismo
sevuelvaarepetir.
UN HECHO
UNA INTERPRETACIN
UN JUICIO DE VALOR
HE IN JV
1. Omisin peligrosa
2. El operador deba estar del otro lado
3. No se aplic la consigna de trabajo
4. Actu con negligencia en la utilizacin de
los equipos de proteccin
5. Acto peligroso
6. Neutraliza un dispositivo de seguridad
7. No utilizacin de los equipos de proteccin
individual puesto a su disposicin.
8. Trabaja en una posicin poco segura
CUESTIONARIOPARALARECOGIDADEINFORMACIN
Cdigoaccidente: Fecha:
A.S.T,c.a.
Tcnicoqueinvestigaelaccidente:
Propio
1.Datosdelaempresa
Nombredelaempresa: Actividadeconmica.
Direccin Ciudad Estado
Telfono Fax
GUADEOBSERVACIN
2.Datosdeltrabajador(a)accidentado
Apellidos Nombre Fechade
nacimiento.
____/____/______
Lugarnacimiento Nacionalidad C.I.
Direccindehab.: Ciudad Municipio Estado
3.InformeAsistencial
Present Lesin: Si No
Tipo de asistencia: Primeros auxilios Hospital Otros
Grado de Lesin: Leve Grave Muy grave Muerte
Caus reposo: Si No Das de
reposo:
Parte(s)delCuerpo
Naturalezadelalesin: lesionada:
Abrasin Electrocucin
Amputacin Partculasexternaenlosojos
Quemaduraqumica Prdidadelaaudicin
Conmocincerebral Quemaduratrmica
Contusin Golpedecalor
Cortadura Hernia
Dermatitis Envenenamiento
Fractura Irritacin
Dislocacin Punzopenetrante
Torcedura Otros:
GUADEOBSERVACIN
4.TAREA.
Actividad que realizaba la 1.Era una tarea habitual en el trabajo (que se realiza varias veces
persona accidentada en el durante el desarrollo normal del trabajo)? S No
momento del accidente.
4.1.Se realizaba la tarea de la 4.2. Desarrollando la 4.3.Porqulapersonaaccidentada
forma habitual (de la misma tarea de la forma realizabalatareadeformanohabitual?
manera con la que se vena habitual era posible No era posible realizarla de la forma
realizando normalmente)? que ocurriera el habitual.
accidente? Desconoca la forma habitual de realizar la
S No tarea.
S No Haba recibido instrucciones de realizarla de
esta manera.
Otros.
4.5.La tarea que desarrollaba 4.6 Con qu frecuencia haba desarrollado durante su vida laboral esta
en el momento del accidente misma tarea?
era propia de su puesto de Era la primera vez
trabajo? De manera espordica
Frecuentemente
S No
4.7.Haba recibido en la empresa 4.8.Qu tipo de 4.9. Dequinrecibilas 4.10.Estaba
instrucciones sobre cmo realizar instrucciones? instrucciones? realizando la tarea de
la tarea? Escritas Del empresario acuerdo con esas
Si No Verbales Del encargado instrucciones?
Ambas Del compaeros S No
5.LUGAR
Espacio fsico en el que sucedi el accidente.
5.1. La tarea se realizaba en el lugar 5.2. Desarrollando la tarea 5.3. Por qu la persona
habitual?. S No en el lugar habitual era accidentada no realizaba la tarea
posible que ocurriera el en el lugar habitual?
accidente? No era posible realizarla en el
lugar habitual.
S No Desconoca el lugar habitual.
Haba recibido instrucciones de
realizarla en un lugar no habitual.
Otros..
6. ExisteRelacinEntreElAccidenteOcurridoYAlgunaDeLasCircunstanciasSiguientes?
7.TIEMPO
Momento en el que sucede el accidente.
7.1. La tarea relacionada con el 7.2. Desarrollando la 7.3. Porqulapersona
accidente se estaba realizando tarea en el momento accidentadanorealizabala
en el momento habitual en que habitual era posible que tareaenelmomentohabitual?
sola realizarse? ocurriera el accidente? Haba surgido algn imprevisto.
S No S No Haba recibido instrucciones.
Otros
7.4. Existerelacinentreelaccidenteocurridoyalgunadelascircunstanciassiguientes?
Seestabautilizandoalgunamquina,herramienta,accesorio,vehculo,etc.enlarealizacindela
tarearelacionadaconelaccidente?SNo
9.Existerelacinentreelaccidenteocurridoyalgunodeloselementossiguientes?
10.SUSTANCIAS/PRODUCTOS
10.2 Existe relacin entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Sustancia/producto explosivo
Sustancia/producto inflamable
Sustancia/producto txico
Sustancia/producto corrosivo
Sustancia/producto irritante
Sustancia/producto sensibilizante por inhalacin o cutnea
Sustancia/producto que reacciona peligrosamente con el agua
Otros
11.AMBIENTEDETRABAJO
Culdelassiguientescondicionesdelambientefsicoestabapresente?
En el momento Habitualmente
del accidente S No
Agresin trmica por fro/calor
Nivel de ruido elevado
Iluminacin incorrecta (insuficiente,
deslumbramientos, efecto estroboscpico, etc.)
Nivel de vibracin que provoca prdida de tacto
o fatiga.
Exposicin a sustancias /productos txicos
Exposicin a contaminantes biolgicos.
Agresiones por seres vivos.
Otros..
Culdelassiguientescondicionesrelacionadasconfactoresergonmicosestabapresente?
En el momento del Habitualmente
accidente S No
Exceso de esfuerzo fsico
Manipulacin de cargas
Posturas forzadas
Movimientos repetitivos
Otros
Culdelassiguientescondicionesrelacionadasconlaorganizacindeltrabajoestaba
presente?
En el momento Habitualmente
del accidente S No
Puesto Antigedad
(aos en la empresa)
2.-Dndeocurrielaccidente?
3.DescripcindelAccidente
Labor que realizaba el trabajador
Agente que provoc el accidente
Parte del agente que gener la lesin
Forma en que la parte del agente entr en contacto con
el trabajador
Lesin o lesiones sufridas por el trabajador
Regin del cuerpo afectada
Cualquier otra circunstancia relacionada con las causas
que lo originaron y las consecuencias al trabajador.
4.Cundoocurrielaccidente?
5.Entrevistaalostestigosyallesionado
Los testigos son tambin la fuente de informacin del
accidente. Para contestar las preguntas planteadas, el
supervisor debe recurrir a todas las fuentes de
informacinqueestnasualcance.Dichasfuentesson:
6.Estudiodelsitiodondeocurriaccidente
EQUIPOSY/OMATERIALES
7. Anlisis de Datos
Ser reales, tener constancias que sucedieron y no
suponerlas
Haber ocurrido anterior al accidente y no como
consecuencia de este
Tener una relacin directa con el accidente
Ayudar al inicio de otras causas y/o al propio
accidente/incidente
Ser demostrable las anteriores caractersticas
Ser mltiples. Casi siempre un accidente ocurre
debido a la combinacin de varias causas y no a una
sola. Investigacin de accidentes laborales
REVISIN DE LOS DATOS OBTENIDOS EN LA GUA DE
REPORTE O DE INVESTIGACIN
La Investigacin
RECUERDA
Hechos Interpretaciones
?
Verificadas
Juicio de
valores
Sern
descartadas
Unavezseguidolospasosanterioresyconel
listado en mano se procede a ejecutar el
mtodo.
2. Unsistemadecdigos
PREGUNTAS
SISTEMADECDIGOSGRFICO:
HECHO(Variable)
HECHOPERMANENTE
VINCULACIN
VINCULACINAPARENTE
EXPLICACIN TERICA
Primerasituacin:
En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos
encontrarnos con distintas situaciones:
El hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin es tal que el
hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera previamente
producido. (x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta
relacin se representa grficamente del siguiente modo:
Segundasituacin
El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola produccin del
hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que
adems del hecho (y) se produzca el hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
Entonces se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x), esta relacin se
representa grficamente del siguiente modo:
Conjuncin
(y)
(x)
(Z)
Ejemplo de conjuncin. Una tubera de la instalacin de aire comprimido golpea en la cabeza (x)
a un trabajador que pasaba por el lugar (y), al producirse la rotura de la tubera (z) por accin de la
presin.
La rotura de tubera (z) y la presencia del trabajador en el lugar (y) en el lugar de la instalacin que
se rompe son dos hechos independientes entre s, pero que se requiere que sucedan
simultneamente para que tenga lugar el accidente.
Tercerasituacin
Varios hechos (x1), (X2) tienen un nico hecho antecedente (Y) y su relacin que ni el hecho (X1), ni el hecho
(X2) se produciran si previamente no se produjera el hecho (y).
Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintas consecuencias (X1) y (X2) se dice que constituye
una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(x1)
Disyuncin (y)
(x2)
Ejemplodedisyuncin. Un corte imprevisto de corriente elctrica (y) origina una falla de una mquina (x1) y la
cada por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (x2).
En este caso el corte imprevisto de la corriente elctrica (y) da lugar a dos hechos consecuentes: la falla de la
mquina (x1) y la cada del trabajador por las escaleras (x2).
Por otra parte, la falla de la mquina (x1) y la cada de un trabajador por las escaleras (x2) son dos hechos
independientes que no estn relacionados entres si. En efecto, para que se caiga el trabajador por las escaleras
(x2), no es necesario que falle la mquina (x1).
Cuartasituacin
No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el
hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que
se produzca (y) y viceversa.
(y) (x)
ResumendelasPosiblesRelacinLgicaentrelos
HechosImplicadosenunAccidente
Encadenamiento Conjuncin Disyuncin Independencia
El hecho (X) El hecho (X) tiene Dos o varios Y y X son dos
tiene un nico como antecedentes Hechos (X1, X2) Hechos
Definicin antecedente (Y) varios orgenes tienen un nico independientes.
directos (Y, Z). origen directo (Y). No relacionados.
(Y) (X1)
Representacin (Y) (X) (X) (Y) (Y) (X)
(Z) (X2)
(Y) es suficiente y Cada uno de los (Y) era necesario (Y) puede
necesario para antecedentes (Y) y (Z) para que se producirse sin
eran necesarios para
que se produzca produjera (X1) y que se produzca
que se produjera (X),
Caractersticas (X). pero ninguno de los (X2). (X) y viceversa.
dos era necesario en
s mismo:
juntos constituyen una
causa suficiente.
Recuerda:
Qutuvoqueocurrirparaqueestehecho
seprodujera?
Fuenecesariootracosa
4 4
4
2 1
A B C
4 4 4
2
2
1 1 2 3
3 1
3
Investigacin de accidentes laborales
ElMtododelrboldeCausas
1. Pierde el tren
2. El auto deja de funcionar 4 2 3 1
3. Llega tarde a la estacin A
4. Olvida poner gasolina
Ejemplosprcticos
Ejemploprctico1
Enunaempresadedicadaalafabricacindepan, y situada en las afueras de una
poblacin, se efecta diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de
noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camin de reparto de la
empresa.
Alsalirdelafbrica,lacarreteraqueconducealaciudadestcolapsadadebido
a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen
pendientes pronunciadas. Al descender por una de dichas pendientes, no le
responden adecuadamente los frenos, y choca contra un rbol, resultando
gravemente herido. Lamencionadafurgonetanosesometealmantenimiento que
se efecta en el camin de reparto y una posterior revisin, demostr que los frenos
estaban en mal estado.
Investigacin de accidentes laborales
ElMtododelrboldeCausas
Ejemplo1 1)CULESELLTIMOHECHO?
2)QUFUENECESARIOPARA
QUESEPRODUZCAESELTIMO
HECHO?
3)FUENECESARIOALGN
OTROHECHOMS?
Ejemplo1
Lesindelconductor
Choqueconelrbol
Norespondenlos
frenos
Frenosenmal
Fuerte Sobrecarga
estado
pendiente
Ejemploprctico2
METALMEC,S.A.
Recordemoslaspreguntasesencialesdel
mtodoparaavanzarenlainvestigacin
Suelo
hmedo
Frena
Enrgi..
....
motose cadaal
hmedo?
Enrg
i
Resp.:
14
2 6
15
9
7 8 17
16
13
12 11 4
5
10 1
3
10. Curva cerrada 90
11. La carga estaba en el suelo
12. El cargamento cae al suelo
18 13. El cargamento no estaba asegurado
1. Son las dos de la tarde
14. Frenos del montacargas desgastados
2. Acaba de llover
15. Calle con pendiente
3. Entrada a la fabrica
16. Cargamento pesado
4. La entrada a la fabrica estaba obstruida
17. Herida en la mueca y lesin en la rodilla
5. Frena enrgicamente
18. Barrera de la entrada levantada.
6. El suelo estaba hmedo
7. La moto se desliza
8. El trabajador cae al suelo
9. Velocidad elevada del montacargas Investigacin de accidentes laborales
ElMtododelrboldeCausas Ejemplo2
ACCIDENTE
Medidas administrativas
Hechos Medidas Factores FPA Por puesto
correctoras Potenciales Puesto 1 FPA 1
de Puesto 2 FPA 2
Accidentes Puesto 3 FPA 3
(FPA)
14
2 6
15
9
16 7 8 17
13 12 11 4
5
10 1
18
Medidascorrectivas
Lasmedidascorrectoras sern propuesta inmediatamente despus del anlisis del accidente. Cada hecho que
contiene el rbol ser objeto de medida de prevencin. Ejemplo, si una persona trabajando en un local donde el
suelo est resbaladizo, se cae y se lesiona, independientemente de la existencia de otras causas hay una que es
obvia que es que el suelo resbaladizo con lo que se tendr que poner una medidacorrectorainmediata.
14
2 6
15
9
16 7 8 17
13
12 11 4
5
10 1
18
Puede darse la circunstancia de que ante un hecho determinado no se pueda aplicar una medida
correctora inmediata y se tenga que pensar en medidas a ms largo plazo pero en todo caso se
debentomarmedidaspreventivassobreelhechoensi.
14
2 6
15
9
7 8 17
16
13
12 11 4
5
10 1
18
MedidasPreventivasGeneralizadas
Elaboracindemedidaspreventivasgeneralizadasaotros
puestos.
La cuestin que ahora se plantea es saber que factores
presentes en otras situaciones diferentes al accidente que
estamos investigando nos revela el rbol, con el fin de que se
acte sobre stos con miras a evitar no slo que se produzca
el mismo accidente sino otros accidentes en otras
situaciones.
NOTA
FACTORESDEACCIDENTES
Accidente N.
Delainvestigacinrealizadasurgenlasiguiente
informacin:
Hugo, empleado administrativo que ingresa a trabajar a las 8
hrs. quiere poner en marcha su PC, al desconocer la razn del
corte de energa, reconect el interruptor.
La planta cuenta con un solo interruptor colocado en un pasillo
que separa a ambas reas de trabajo.
Por otra parte Susana, la encargada de limpieza no haba dado
aviso de la prdida de agua de la canilla (cercana al torno de
Jos) que ella utiliza. La noche anterior un trapo de piso estaba
tapando la rejilla, por eso la prdida de la canilla gener
acumulacin de agua y la formacin de un charco que se
extendi hasta la mquina de Jos.
Investigacin de accidentes laborales
MedidasAdministrativas