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Anatoma Quirrgica del

Recto y ano

Jos Mara Gallardo Valverde


Patologa Quirrgica I. Crdoba
Anatoma Quirrgica del
Recto y ano

Aspect macroscopique de la
muqueuse anale.
1. Zone sus-pectinale avec
les colonnes de Morgagni.
2. Ligne pectine o
sigent les cryptes anales.
3. Marge anale.
4. Sphincter interne.
5. Sphincter externe.

Jos Mara Gallardo Valverde


Patologa Quirrgica I. Crdoba
Anatoma Quirrgica del
Recto y ano
Vascularisation artrielle de l'anus.
1. Artre rectale suprieure issue de l'artre
msentrique infrieure.
2. Artre rectale moyenne issue de l'artre
hypogastrique.
3. Artre rectale infrieure issue de l'artre honteuse
interne.

Jos Mara Gallardo Valverde


Patologa Quirrgica I. Crdoba
Anatoma Quirrgica del
Recto y ano

Les neurorcepteurs du canal anal.


A. Fibres nerveuses isoles intrapithliales
(douleur).
B. Corpuscules nerveux de Golgi (pression).
C. Corpuscules nerveux de Meissner (tact).
D. Corpuscules nerveux de Krause (froid).
E. Corpuscules nerveux de Paccini
intramuqueux et intramusculaires (sensibles
l'tirement).

Jos Mara Gallardo Valverde


Patologa Quirrgica I. Crdoba
Anatoma Quirrgica del
Recto y ano

Fibres nerveuses issues du plexus


sacro-coccygien.
1. Nerf du muscle releveur de
l'anus.
2. Nerf rectal infrieur (nerf anal).
3. Nerf recteur d'Eckard.
4. Nerf coccygien

Jos Mara Gallardo Valverde


Patologa Quirrgica I. Crdoba
Anatoma Quirrgica del
Recto y ano
Anatoma Quirrgica del
Recto y ano
Anatoma Quirrgica del
Recto y ano
Anatoma Quirrgica del
Recto y ano

Rapports extrinsques de l'anus chez la femme.


1. Raph anococcygien.
2. Bord infrieur du muscle grand fessier.
Rapports extrinsques de l'anus chez l'homme 3. Grand ligament sacrosciatique.
1. Bulbe urtral. 4. Muscle releveur de l'anus.
2. Muscle recto-urtral. 5. Raph anovulvaire (noyau central du prine).
3. Paquet vasculonerveux honteux interne. 6. Prolongement antrieur de la fosse ischiorectale.
4. Paquet vasculonerveux rectal infrieur. 7. Sphincter externe.
8. Faisceau puborectal du releveur de l'anus.
9. Faisceaux pubo- et iliococcygiens du releveur de
Anatoma Quirrgica del
Recto y ano

Le sphincter externe avec son faisceau Les deux facteurs mcaniques de la continence
sous-cutan et son faisceau moyen anale.
circulaire surplomb par la fronde du a. Rle de l'angulation anorectale ( flap valve ).
faisceau puborectal du releveur de b. Occlusion du canal ( flutter valve ).
l'anus.
Recursos de una consulta de
Coloproctologa

1.- Ecgrafo endorrectal (cirujano dependiente)

2.- Equipo de motilidad digestiva (manometra,


biofeedback, estudio de sensibilidad anorrectal)

3.- Equipo de electromiografa

4.- Material de video-defecografa

5.- Endoscopia rgida y flexible

6.- Accesibilidad a los equipos de radioterapia


Fisura anal
Concepto y prevalencia

Lesin en porcin epidrmica del canal anal que


causa dolor con la defecacin

- Diferenciar 2 tipos de fisura:


- Primaria o idioptica
- Secundaria (Crohn, TBC anal, ETS, SIDA)

- Lesin ulcerada en rafe anterior o posterior* de aspecto


benigno que no pasa la lnea pectnea y deja ver fibras de EAI
en los casos crnicos

- Muy frecuente a cualquier edad y sexo (20-50 aos)


Fisura anal
Fisiopatologa y Etiopatogenia
Hay un incremento de la actividad presiva en el
canal anal as como defectos de relajacin durante
las maniobras de defecacin

- Se asocia a estreimiento peor tambin ocurre en pacientes


con diarrea (se desconoce la dificultad de cicatrizacin)

- Mecanismo de cronificacin es por anomala funcional del


esfnter anal interno (EAI): Aumento PMB (presin mxima
basal) del canal anal con hipercontracin paradjica
(hipertona o espasmo del EAI)

- Hay pacientes con fisura idioptica sin hipertona (la


hiperpresin no es el nico mecanismo)

- Teora isqumica: hiperpresin EAI, isquemia de anodermo


Fisura anal
Formas de presentacin clnica
Clnicamente intenso dolor
que despierta con la defecacin

- Atendiendo a su evolucin clnica y a su patologa se


distinguen la fisura anal aguda y crnica
- Fisura aguda: Poctalgia intensa con defecacin de
pocos das de evolucin con exploracin inespecfica y
difcil por el dolor (tacto imposible). Evolucin hacia
curacin o cronicidad

- Fisura crnica: proctalgia defecatoria crnica con


altibajos, a veces asociada a hemorragia, prurito y
escozor. Exploracin con fisura con induracin de
bordes, papila hipertrfica y hemorroide centinela,
denudacin tisular con fibras de EAI. A veces
sobreinfeccin con absceso y fstula sobre fisura
Fisura anal
Exploracin y valoracin clnica

La anamnesis es difcil en proctologa. La


exploracin fsica adecuada permite el diagnstico
de la lesin y su diagnstico diferencial

- Anamnesis: Recoger sntomas acompaantes del (DOLOR):


hemorragia, estreimiento, temor a defecar etc.

- E Fsica: En genupectoral o DLI, exploracin cuidadosa con


fuente de luz. Tacto: hipertona y descarta otras lesiones

-Diagnstico diferencial: (DOLOR) absceso y trombosis


hemorroidal. A veces se precisa EBA (exploracin bajo
anestesia). Si lesin atpica e indolora descarta fisura 2 o
cncer (cultivos y biopsias)
Fisura anal
Tratamiento mdico

Consejos Mdicos: Corregir el hbito defecatorio y la


hipertona
- Controlar el estreimiento: dieta rica en fibras (salvado de
trigo, plantago ovata) con abundante lquidos. En casos
graves laxantes lubricantes (parafina). Raro por diarrea
(loperamida)

- Baos de asiento tibio (reduce el dolor y la hipertona)

- En casos agudos pomada con lubricantes y corticoides


durante pocos das

- Analgesia adecuada por va sistmica y relajantes


musculares durante los primeros das
Fisura anal
Tratamiento mdico

Esfinterotoma qumica:
-Relajacin temporal del EAI para facilitar cicatrizacin y
curacin de herida. Dos posibilidades: liberadores de xido
ntrico y la inyeccin intraesfintrica de toxina botulnica

- xido ntrico (NT) que reduce el tono del EAI y aumenta el


flujo. Se han empleado concentraciones al 0,2 y al 0,5% de
nitroglicerina y diltiazem con resultados dispares y algunos
efectos 2 (cefaleas)

- Inyeccin de toxina botulnica: denervacin de la placa


motora mediante la inhibicin presinptica de acetilcolina.
Efecto ms duradero (2-3 meses), no totalmente reconocido y
puede ocasionar incontinencia y sensibilizacin
Fisura anal
Tratamiento quirrgico
Opciones son la esfinterotoma quirrgica, la
dilatacin anal y la fisurectoma con anoplastia

- Esfinterotoma lateral interna: Es el tratamiento ms


popularizado y eficaz. Bajo anestesia local, locorregional o
general. De modo abierto o cerrada
Fisura anal
Tratamiento quirrgico

Opciones son la esfinterotoma quirrgica, la


dilatacin anal y la fisurectoma con anoplastia

- Dilatacin forzada de ano: Muy utilizado hace unos aos por


la facilidad, pero la dislaceracin muscular es poco
controlable e imprevisible con alto riesgo de inconciencias o
de recidivas

- Fisurectoma con esfinterotoma posterior y anoplastia: En


casos de recurrencias tras esfinterotomas previas o en casos
de estenosis asociadas
Fisura anal
Complicaciones de la ciruga

Incontinencia anal:
-Complicacin mas temida de la ELI. Vara segn las series de
2-35%

- Ms frecuente en los casos de dilatacin forzada de ano que


en los casos de ELI.

Persistencia o recidiva de la fisura


- Curacin tras ELI es del 98% sin diferencias entre la forma
abierta y cerrada. Persistencia o recidiva entre el 1-3%
generalmente por esfinterotomas incompletas demostrada
por ECO-EA. En estos casos la esfinterotoma contralateral
resuelve el problema
Anatoma Quirrgica del
Recto y ano