Dr. Alvaro E.

Lopez Castro
Cirujano Dentista
Maestra de Odontologa Restauradora y Esttica

EL CLNICO QUE SLO EXAMINA LA OCLUSIN SE EST PERDIENDO TANTO COMO AQUEL QUE
NUNCA EXAMINA LA OCLUSIN. JPO
 Dr. James Costen en 1934.
Los tratamientos ms frecuentes que en esa poca se
aplicaban eran los dispositivos de elevacin de la
mordida, que el mismo Costen sugiri y desarroll.
1950.
A lo largo de la dcada de 1960 y a principios de la
siguiente se acept que la oclusin y posteriormente
el estrs emocional eran los principales factores
etiolgicos de los trastornos funcionales del sistema
masticatorio.
1970.
1980 cuando los odontlogos empezaron a identificar
plenamente y a apreciar la complejidad de los TTM.
 Durante las dcadas de 1990 y de 2000,
los profesionales odontolgicos
aceptaron el concepto de medicina
basada en la evidencia y, con ello, la
necesidad de programas de
preparacin para que los clnicos
trataran mejor a los pacientes con TTM.

Cuando se sobrecarga el sistema

masticatorio, pueden fallar varias
estructuras y dar lugar a sntomas.
Algunos de los sntomas ms frecuentes
son los siguientes:

a) desgaste dentario,
b) pulpitis,
c) movilidad dentaria,
d) dolor muscular,
e) dolor en la ATM,
f) dolor tico y
g) cefalea.
 No hay una etiologa nica que explique todos los signos y sntomas.
La etiologa de los TTM es compleja y multifactorial.

factores predisponentes
Los factores que aumentan el riesgo de TTM

Factores iniciadores
factores que producen la aparicin de un TTM

factores perpetuanes
factores que interfieren en la curacin o favorecen la
progresin del TTM
 Ac se describe la relacin
entre diferentes factores que
estn asociados con la
aparicin de TTM. El modelo
comienza con un sistema
masticatorio que funciona
normalmente.
Existen cinco factores
etiolgicos principales que
pueden estar asociados con
los TTM. Es la adaptabilidad
individual del paciente la que
determina si estos factores
influyen o no en la aparicin
del TTM.
Cuando la importancia de
estos factores es mnima y la
adaptabilidad es mayor, el
paciente no presenta ningn
En la mayora de los individuos, el sistema masticatorio funciona sntoma de TTM.
de una manera normal y eficaz sin consecuencias importantes. Sin
embargo, a lo largo de la vida algunos factores pueden interrumpir
la funcin normal, provocando una disfuncin de las estructuras
masticatorias. Estos factores reciben el nombre de factores etiolgicos.
 Condiciones oclusales como etiologa del trastorno temporomandibular
Traumatismo como factor etiolgico del trastorno temporomandibular.
Estrs emocional como factor etiolgico del trastorno temporomandibular.

Estmulo doloroso profundo como etiologa del trastorno

temporomandibular
Actividad parafuncional como etiologa del trastorno temporomandibular
Actividad diurna.
Actividad nocturna.
Sueo
Fases del sueo y episodios de bruxismo.
Duracin de los episodios de bruxismo.
Intensidad de los episodios de bruxismo.
Posicin al dormir y episodios de bruxismo.
Episodios de bruxismo y sntomas masticatorios.
 Actividades musculares y sntomas masticatorios.
Fuerzas de los contactos dentarios.
Direccin de las fuerzas aplicadas
Posicin mandibular
Tipo de contraccin muscular
Influencia de los reflejos de proteccin
Etiologa de los episodios de bruxismo
Bruxismo en nios.

Adaptabilidad del paciente

Podemos agrupar los signos y sntomas clnicos de los trastornos

temporomandibulares (TTM) en tres categoras en funcin de las estructuras que
resultan afectadas:
los msculos
las articulaciones temporomandibulares (ATM)
la dentadura.
Este modelo grfico representa un problema con un tratamiento mucho ms difcil. A medida
que se prolongan los sntomas, el dolor cambia de agudo a crnico y, al suceder esto, el sistema
nervioso central puede alterarse, lo que complica el tratamiento. Algunas de estas alteraciones
pueden afectar al eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal (HHS), a la sensibilizacin central y/o a
la reduccin en el control inhibitorio descendente. Cuando esto ocurre, pueden crearse
trastornos dolorosos crnicos que no pueden tratarse abordando los cinco factores etiolgicos.
Con los dientes separados, los msculos elevadores mantienen los cndilos en
sus posiciones musculoesquelticas estables (posiciones superoanteriores con
apoyo contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares). En esta
situacin existe estabilidad articular.
A medida que se va cerrando la boca, un nico contacto no permite que toda la arcada dental
alcance la intercuspidacin completa. En este punto existe inestabilidad oclusal aunque
persiste la estabilidad articular. Puesto que los cndilos y los dientes no se ajustan en una
relacin estable al mismo tiempo, esto es una inestabilidad ortopdica
Para obtener la estabilidad oclusal necesaria para las actividades funcionales, la mandbula se
desplaza hacia delante y se consigue la posicin intercuspdea. En este momento el paciente
consigue la estabilidad oclusal, aunque los cndilos ya no pueden ser ortopdicamente estables.
Esta inestabilidad ortopdica puede no suponer un problema a menos que se produzcan cargas
inusuales. Si comienza una carga, los cndilos intentarn encontrar la estabilidad oclusal y esos
movimientos inusuales pueden provocar tensiones en el complejo cndilo-disco, lo que produce un
trastorno intracapsular.
 Los problemas que llevan a los dientes a la posicin de intercuspidacin tienen su
respuesta en los msculos; una vez que los dientes estn en oclusin, los problemas
de la carga en las estructuras de masticacin tienen su respuesta en las
articulaciones.
Conviene recordar que: el clnico que nicamente valora la oclusin
probablemente se est perdiendo tanto como aquel que nunca la valora.
NO SE PUEDE DIAGNOSTICAR ALGO DE LO QUE NUNCA
SE HA ODO HABLAR. JPO
 Los trastornos de la articulacin tmporo-mandibular incluyen problemas relativos
a la articulacin y msculos que la circundan, y pueden ser de muy diversa
naturaleza: anatmica, inflamatoria, psicolgica, etc.
Un 50% de la poblacin sufre a este nivel alguna disfuncin. La forma de
presentacin clnica de estos trastornos mandibulares es por tanto muy variada, y
de ah la dificultad a la hora de establecer el diagnstico y posterior tratamiento
que incluir desde terapias alimenticias y conductuales al uso de medidas
farmacolgicas y quirrgicas.

2005 Sociedad Espaola del Dolor.

Publicado por Arn Ediciones, S. L.
 Existen dos sntomas importantes que pueden observarse:
el dolor
Aunque se discute el origen exacto del dolor muscular, algunos autores sugieren que lo provoca
la vasoconstriccin de las correspondientes arterias nutrientes y la acumulacin de productos de
degradacin metablica en los tejidos musculares.
la disfuncin.
Cuando los tejidos musculares se ven comprometidos a causa de un uso excesivo, cualquier
contraccin o distensin incrementa el dolor. En consecuencia, para no sufrir molestias, el
paciente limita los movimientos a una amplitud en la que no aumente el nivel de dolor.
 Cocontraccin protectora (es decir, fijacin muscular)
Dolor muscular local
Dolor miofascial (es decir, mialgia por punto gatillo)
El mioespasmo
La mialgia crnica de mediacin central
Tambin es preciso sealar un sexto trastorno denominado fibromialgia.
 Esta respuesta se ha denominado tambin fijacin muscular protectora.
En presencia de una lesin o amenaza de lesin, la secuencia normal de la
actividad muscular se altera para proteger a la parte amenazada de una mayor
lesin.
La cocontraccin protectora no es un trastorno patolgico, aunque cuando es
prolongada puede da lugar a sntomas milgicos.
 El dolor muscular local es un trastorno doloroso migeno no inflamatorio primario.
Es un trastorno caracterizado por alteraciones en el entorno local de los tejidos
musculares.
El dolor profundo causado por el dolor muscular local puede provocar, de hecho,
una cocontraccin protectora.
El dolor muscular local se manifiesta clnicamente por un dolor de los msculos a
la palpacin y un aumento del dolor con la funcin.
 La actividad del SNC puede modificar ese dolor o ser el verdadero origen del
dolor muscular.
Desde el punto de vista teraputico es importante saber que el dolor muscular
ahora tiene un origen central.
Desde el punto de vista del tratamiento, los trastornos dolorosos musculares
influidos por el sistema nervioso central se dividen en trastornos milgicos agudos,
como el mioespasmo, y trastornos milgicos crnicos, que a su vez se subdividen en
trastornos milgicos regionales y trastornos milgicos sistmicos.
 El dolor miofascial es un trastorno doloroso migeno regional caracterizado por
reas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible que reciben el
nombre de puntos gatillo.
El dolor miofascial tiene su origen en zonas hipersensibles de los msculos
denominadas puntos gatillo.
 Los puntos gatillo situados en el msculo trapecio
refieren el dolor a la zona de detrs de la oreja, la sien
y el ngulo de la mandbula.
Una caracterstica clnica interesante de un punto
gatillo es que puede manifestarse en un estado activo
o latente.
La cocontraccin es otro trastorno frecuente asociado
al dolor miofascial.
 Los trastornos funcionales suelen correspondera uno de estos tres grandes grupos:
alteraciones del complejo cndilodisco,
incompatibilidad estructural de las superficies articulares y
trastornosarticulares inflamatorios.

Los dos primeros grupos se han clasificado conjuntamente como trastornos de

interferencia discal.
Los trastornos inflamatorios son consecuencia de cualquier respuesta localizada
de los tejidos asociada con las estructuras de la ATM.
Los dos sntomas principales de los problemas funcionales de la ATM son el dolor
y la disfuncin.
 El dolor en cualquier estructura articular (incluyendo las ATM) se denomina
artralgia.
Las superficies articulares carecen de inervacin
Existen tres tejidos periarticulares que contienen nociceptores:
los ligamentos discales,
los ligamentos capsulares y
los tejidos retrodiscales.

Cocontraccin protectora.
 La disfuncin es frecuente en los trastornos funcionales de la ATM.
Generalmente se manifiesta por una alteracin del movimiento normal de cndilo-
disco, lo que produce ruidos articulares.
Ruidos articulares Clics, Pops y Crepitacion
 Alteraciones del complejo cndilo-disco
Producen debido a que se modifica la relacin
existente entre el disco articular y el cndilo.
El disco est unido lateral y medialmente al cndilo
por los ligamentos colaterales discales. As pues, el
movimiento de traslacin de la articulacin puede
producirse slo entre el complejo cndilo-disco y la
fosa articular
Desplazamiento funcional del disco
1. Articulacin sana normal.
2. Se observa una prdida de la funcin cndilo-disco
normal debido a:
a. Un macrotraumatismo que ha estirado los
ligamentos discales.
b. Un microtraumatismo que ha provocado
cambios en la superficie articular y reduccin
del movimiento sin friccin entre ambas
superficies articulares.
3. Comienza un movimiento de traslacin importante
entre el disco y el cndilo.
4. Se produce un adelgazamiento del borde posterior
del disco.
5. Se produce un ulterior alargamiento de los
ligamentos discales y retrodiscal inferior.
6. Se produce el desplazamiento funcional del disco:
a. Clic simple.
b. Clic recproco.
7. Se produce la luxacin funcional del disco:
a. Luxacin con reduccin (atrapamiento).
b. Luxacin sin reduccin (bloqueo cerrado).
8. Retrodiscitis.
9. Osteoartritis.
 Diversos estados de alteracin
interna de la articulacin
temporomandibular.
A, Articulacin normal.
B, Desplazamiento funcional
del disco.
C, Luxacin funcional del
disco.
D, Afectacin de los tejidos
retrodiscales.
E, Retrodiscitis y ruptura
tisular.
F, Osteoartritis.